Journal Reading

Periodonsia

Acute Necrotising Ulcerative Gingivitis in an immunocompromised young

adult: Case Report

Oleh:
SHERYNA SALSABILLA
1112017052

Dosen Pembimbing:
Drg. Nita Nurniza, Sp. Perio

PROGRAM PROFESI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS YARSI
2021
Latar Belakang
Gingivitis ulseratif nekrosis akut (ANUG) adalah jenis penyakit periodontal, ditandai dengan
ulserasi yang menyakitkan pada permukaan gingiva, yang mungkin mengakibatkan
kerusakan progresif pada gingiva dan, jika tidak diobati, pada akhirnya dapat menyebabkan
cancrum oris, bentuk parah dengan lesi orofasial gangren. Juga dikenal sebagai 'trench
mouth', ANUG terlihat dalam proporsi epidemi di populasi militer selama Perang Dunia I,
mungkin karena beberapa faktor risiko termasuk malnutrisi, kebersihan mulut yang buruk dan
psikologis yang stress. Ini telah muncul pada tingkat yang jauh lebih rendah di masyarakat
umum.
Sejak saat itu, sebagian besar literatur tentang populasi sipil berfokus pada pasien
dengan HIV dan anak-anak dengan gizi buruk di negara berkembang. Beberapa kasus ANUG
pada pasien onkologi telah dilaporkan, dan tidak ada kasus telah dilaporkan pada pasien
dengan tumor tulang atau sarkoma. Kami menyajikan apa yang kami yakini sebagai yang
pertama laporan ANUG pada orang dewasa muda dengan derajat tinggi sarkoma osteogenik
yang menjalani kemoterapi.

Laporan Kasus
Seorang pria 24 tahun, 5 bulan menjalani terapi kemo intensif untuk sarkoma osteogenik
tingkat tinggi local tibia, dengan 2 hari demam dan nyeri mulut, disajikan ke rumah sakit
kami. Kemoterapi awalnya rejimen terdiri dari 12 minggu standar cis platin, doxorubicin dan
methotrexate dosis tinggi, diikuti dengan operasi reseksi tumor. Berdasarkan pada respons
histologis yang buruk terhadap terapi, pasien menerima terapi eksperimental dengan
penambahan ifosfamid dan etoposida saat Protokol Grup Onkologi Anak-anak.
Kemoterapi terakhirnya dimulai 14 hari sebelum masuk, dengan ifosfamid dosis
standar dan eto poside (minggu 16 dari protokol). Dia menerima profilaksis faktor
perangsang koloni granulosit mengikuti ini dan semua myelosupresif sebelumnya siklus
kemoterapi.
Dua hari sebelum masuk, pasien mengalami nyeri gingiva dengan cepat disertai
perubahan warna hitam progresif pada anterior dan gingiva bawah posterior dengan
penyebaran berikutnya ke gingiva bagian atas. Lesi rapuh ini berdarah dengan menyikat gigi.
Pasien juga melaporkan demam subyektif, malaise, menggigil dan nyeri saat pengunyahan.
Dia tidak memiliki riwayat medis lain yang signifikan atau—alergi yang diketahui. Dia
menyangkal merokok, obat-obatan terlarang, praktik seks yang tidak aman atau penggunaan
narkotika. Dia melaporkan sesekali, penggunaan alkohol non-pesta dia frekuensi kurang dari
sekali seminggu. Dia tidak menerima perawatan gigi dalam 4 tahun; pasien juga melaporkan
bahwa dia belum menyikat giginya selama beberapa hari sebelum timbulnya infeksi
Pemeriksaan fisik mengungkapkan seorang pria kurus, waspada, demam, tidak beracun. Dia
menderita tachy cardia ringan; jika tidak, tanda-tanda vitalnya ada di dalam batas normal.
Pemeriksaan mulut didapatkan halitosis dan nekrotik, pengelupasan, jaringan gingiva dengan
pembentukan pseudomembran, eritema sedang dan ulserasi multipel yang menonjol pada
papila interdental kaninus bawah, tengah dan gigi seri lateral, serta gigi seri tengah
atas(Gambar 1). Ada nyeri tekan sedang untuk palpasi di atas gingiva. Tidak ada kelembutan
rahang atau di dasar mulut. Limfadenopati submandibular dicatat. NS port-a-cath pasien
tanpa bukti infeksi

Pemeriksaan
Tes laboratorium menunjukkan hemoglobin 8,6 × 1012sel/L, jumlah sel darah putih (WCC)
sebesar 7,3 × 109 sel/L, dengan 83% neutrofil, 8% limfosit dan 9%monosit, jumlah neutrofil
absolut (ANC) dari6,1 × 109 sel / L dan jumlah trombosit 26 × 109/L.
Kultur gingiva sebelum antibiotik tumbuh streptokokus hemolitik, spesies Micrococcus,
Spesies Neisseria, Prevotella dan Porphyromonas spesies, konsisten dengan flora mulut
normal. Virus herpes simpleks (HSV) tipe 1 dan 2 PCR lesi negatif. Antibodi HIV negatif,
reagin plasma cepat tidak reaktif, dan Kultur darah dan urin yang diperoleh sebelum
antibiotik
Steril

Diagnosis Banding
Diagnosis banding primer awal untuk pasien kami termasuk: mucositis yang diinduksi
kemoterapi, mukositis neutropenia, HSV, gingivostomatitis, periodontitis terkait HIV dan
penyakit jamur invasif. Karena tidak ada vesikel yang khas (seperti yang diharapkan pada
HSV) dan tidak ada keterlibatan struktur mulut lainnya seperti amandel dan lidah. (seperti
yang biasanya kita lihat pada infeksi jamur invasif) dan tidak diketahui Faktor risiko HIV, ini
membuat HSV, HIV dan penyakit jamur berkurang mungkin. Demikian pula, WCC dan ANC
telah pulih pada hari ke 14 pasca kemoterapi ketika lesi berkembang, yang membuat
kemoterapi atau mucositis terkait neutropenia tidak mungkin, sejak hitungan pemulihan dan
penyembuhan spontan diharapkan dalam kasus-kasus ini. Dengan demikian ANUG dirasakan
sebagai yang paling cocok secara klinis untuk kondisi pasien.
Diagnosis banding yang lebih luas, tetapi bukan kecocokan klinis yang baik
mengingat temuan fisik, studi laboratorium dan sejarah termasuk: malnutrisi berat atau
penyakit hati, penyakit menular lainnya, penyebab (rubeola, virus varicella-zoster primer atau
berulang, cyto megalovirus (CMV), coxsackie A, candida, difteri, sifilis,grup A strep), angina
Vincent, defisiensi vitamin C 'scurvy', penyakit sistemik seperti diabetes, hipofosfatasia,
Behçet Penyakit, leukemia, anemia aplastik atau lupus sistemik, kekebalan tubuh keadaan
defisiensi seperti histiositosis, defisiensi imun gabungan yang parah atau agranulositosis, dan
gingiva terkait obat terlarang penyakit, yang disebut 'mulut sabu'.

Perawatan
Antibiotik empiris saat masuk adalah metronidazol, gentamisin, klindamisin dan
piperasilin/tazobaktam, yang diganti dengan ampisilin/sulbaktam, metronidazol dan klorheksi
dine oral bilas pada hari pertama rawat inap. Pasien yang menjalani debridement gingiva
mendesak dengan oromaxillofacial tim bedah, di mana jaringan nekrotik dieksisi secara luas.
Pada hari ke 4 rumah sakit, pasien menyangkal nyeri gingiva dan dipulangkan dengan
amoksisilin/klavulanat oral, metronidazol, obat kumur flukonazol dan klorheksidin.
Kemoterapi intensif ditunda hanya 1 minggu dan dilanjutkan sesuai resep intensitas dosis
untuk 21 minggu tersisa tanpa penundaan lebih lanjut atau komplikasi. Lesi mulut dan gusi
telah sepenuhnya sembuh 6 minggu setelah intervensi bedah (gambar 2 dan 3)

Hasil Perawatan
Pada tindak lanjut setahun kemudian, pasien terus mengalami masalah dengan perdarahan
gingiva ringan, yang diobati dengan multivita menit, dan dia tidak mengalami kekambuhan
gejala oral atau infeksi. Sampai saat ini, ia tetap dalam remisi klinis selama 5 tahun dari
diagnosis dan kemungkinan sembuh dari kankernya

Diskusi
Pasien kami didiagnosis dengan ANUG, dari yang kurang parah bagian dari spektrum NUG:
istilah 'necrotising ulcerative' periodontitis' digunakan ketika perlekatan gigi (ligamen
periodontal dan alveolar) terganggu; 'necrotising stomatitis' adalah istilah ketika nekrosis
telah berkembang lebih jauh persimpangan mukogingiva; dan istilah 'cancrum oris', atau
'noma', digunakan ketika ada gangren mulut dan face.
ANUG disebabkan oleh infeksi gingiva, secara klasik terlihat pada personel militer,
tetapi saat ini paling sering terjadi pada keadaan penyakit sistemik atau malnutrisi parah.
ANUG paling sering terjadi pada anak kecil di negara berkembang negara, dan pada remaja
dan dewasa muda di negara industry bangsa. Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan
prevalensi dalam dua populasi: anak-anak dari latar belakang sosial ekonomi rendah di
negara berkembang, seperti di sub-Sahara Afrika, dan di India; dan pada pasien yang
terinfeksi HIV, di antaranya prevalensi ANUG bervariasi 16%.5 Anak-anak dari negara
berkembang diperkirakan mengembangkan ANUG terutama karena malnutrisi, yang merusak
kekebalan bawaan dan adaptif mereka sistem, terkait dengan perubahan flora dan kerusakan
rongga mulut integritas jaringan.5 pasien terinfeksi HIV dalam keadaan
immunocompromised dianggap lebih rentan untuk ANUG; itu adalah 20,8 kali lebih mungkin
pada pasien dengan CD4 menghitung kurang dari 0,2 × 109 sel/L.
Banyak agen etiologi telah terlibat dalam ANUG. Di sebuah Studi 2012 tentang
bakteri penyebab ANUG pada anak malnutrisi, spesies Prevotella intermedia dan
Peptostreptococcus organisme yang paling sering diisolasi dari flora mulut, diikuti oleh
spesies Spirochetes, Fusobacteria dan Porphyromonas. Dalam ulasan infeksi periodontal pada
pasien dengan kanker yang diobati dengan kemoterapi dosis tinggi, bakteri ini juga sering
dilaporkan, selain streptokokus dan Pseudomonas.spesies.
Penyebab jamur yang terlibat dalam ANUG termasuk Candida albicans dan spesies
Aspergillus. Etiologi virus juga telah dikaitkan dengan ANUG dan termasuk CMV, virus
herpes manusia tipe 6 dan virus Epstein-Barr.5 Pasien kami menumbuhkan streptokokus,
Porphyromonas, Prevotella dan C. albicans, yang semuanya telah terlibat dalam ANUG.6
Pasien dengan hematologis dan/atau kondisi onkologis jauh lebih jarang dilaporkan memiliki
ANUG.
Kami meninjau literatur untuk semua kasus ANUG terjadi pada pasien hematologi
dan/atau onkologi, dan menemukan bahwa sebagian besar kasus terjadi pada pasien dengan
diagnosa leukemia dan limfoma (tabel 1). Dalam laporan ini, kami menyajikan kasus ANUG
dalam pengaturan kemoterapi intensif untuk sarkoma osteogenik tingkat tinggi, yang, sejauh
pengetahuan kami, belum pernah terjadi sebelumnya dilaporkan. Selain itu, onset ANUG
pasien kami (hari ke-14) pascakemoterapi) terjadi selama periode pemulihan WCC dan ANC.
Sebagian besar laporan ANUG terjadi pada pasien dengan neutropenia atau depresi signifikan
pada fungsi WCC. Masuk akal bahwa pasien kami memiliki disfungsi sel darah putih dari
kemoterapi meskipun jumlah yang tepat.
Ada sedikit literatur tentang kemoterapi spesifik yang terkait dengan ANUG; Namun,
metotreksat, antrasiklin, sitarabin dan vincristine telah dilaporkan.8-10 Pasien kami terakhir
memiliki doksorubisin dan metotreksat pada minggu 12 dan 15, tetapi mengembangkan
ANUG 14 hari setelah minggu 16 dosis ifosfamide dan etoposida, obat-obatan yang
sebelumnya tidak terkait dengan ANUG. Beberapa faktor risiko lain dianggap berkontribusi
terhadap pengembangan ANUG. Merokok sering disebut sebagai faktor predisposisi ANUG,
kemungkinan karena katekolamin dilepaskan sebagai respons terhadap nikotin, yang dapat
menyebabkan pengurangan dalam aliran papiler gingiva dan dengan demikian menyebabkan
nekrosis papiler.
Kebersihan mulut yang buruk juga telah terlibat sebagai predisposisi faktor, meskipun
literatur baru-baru ini telah mempertanyakan relatifnya kontribusi.5 Pada populasi remaja,
diabetes juga telah berkorelasi dengan perkembangan ANUG, mungkin karena beberapa
aspek dari keadaan diabetes termasuk mikroangiopati, penyembuhan luka yang tertunda,
gangguan fungsi neutrofil dan gangguan dalam pembentukan kolagen karena glikasi Stres
psikologis juga diyakini berkontribusi pada ANUG dengan menyebabkan peningkatan sekresi
adrenokortikal.5 Pasien kami menunjukkan beberapa faktor risiko ini dalam kombinasi
dengan keadaan immunocompromised; dia berusia awal 20-an, tidak melihat dokter gigi
dalam 4 tahun, dan dia menderita psikologis stres dari diagnosis kanker baru-baru ini.

Kesimpulan
- Gingivitis ulseratif nekrosis akut (ANUG), biasanya terlihat pada anak-anak yang
kekurangan gizi dan pada infeksi HIV lanjut, dapat terlihat pada pasien sehat yang
menjalani perawatan intensif kemoterapi.
- Kebersihan mulut penting untuk membantu mencegah ANUG pada pasien dengan
kemoterapi terkait mukositis.
- Pengenalan dan debridement bedah mendesak dari ANUG adalah diperlukan untuk
mencegah komplikasi serius dan mengancam jiwa