019
FORMULIR REQUEST CUSTOMER Tgl terbit 30 Juli 2021
No Dok: 0005/FO/KALOG/GOK/07/2021 Revisi 00
Hal 1 dari 1
I DATA
a. Nama badan Usaha/Badan Hukum PT SAMUDRA BINTANG LOGISTIK
b. Alamat Tetap/Domisili Hukum Jl Gardena Utama, Ruko Puri Gardena Blok A2
No.6 RT.3/RW.14, Pegadungan, Kec. Kalideres,
Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 11840
c. Brand/Merek Dagang SAMUDRA EXPRESS
d. Nomor Telepon 021-54317622
e. Nama PIC dan Jabatan KHAIRUL ANWAR / DIREKTUR OPERASIONAL
f. Nomor Telepon (Selular) 081375793702
g. Email khairul@samudraexpress.co.id
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a. 79.355.138.3-125.000
II KEBUTUHAN PELANGGAN
IV PEMBAYARAN
TUNAI YA
INVOICE 0 HARI
*Jika berbadan hukum mohon dapat melampirkan copy data legalitas perusahaan dan perijinannya.
15 Oktober 2021
Khairul Anwar
Direktur Operasional