DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER 1 TAHUN 2021-2022

Nama Satuan Pendidikan : UPT SMA NEGERI 13 PANGKEP

NPSN : 69760713

Alamat Satuan Pendidikan : Borong-Borong Desa Kassiloe Kec. Labakkang Kab. Pangkep

Tidak Keterangan
No Unit Periksa Ada
Ada Penanggung Jawab
1 Satuan Tugas Penanganan Covid-19 di Lampirkan
Satuan Pendidikan Irwan Abdullah
2 SOP Penanganan Covid-19 di Satuan Lampirkan
Pendidikan
3 Update data Dapodik sarana prasarana Lampirkan printscreen
pencegahan Covid-19 Amir & Supardi
4 Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air Jumlah
mengalir tersedia minimal 1 unit setiap kelas Bakhtiar & Amir
5 Thermogun minimal 2 (dua) unit untuk 200 Jumlah
siswa atau minimal 2 (dua) unit setiap Hendra & Sapriadi
sekolah
6 Penyedian masker standar kesehatan Jumlah
minimal 1/3 dari jumlah siswa (sebagai Hendra & Sapriadi
cadangan)
7 Tersedia handsanitizer di setiap kelas Jumlah
Hendra & Sapriadi
8 Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi Jumlah
dengan sabun Amir
9 Penyemprotan disinfektan secara berkala Lampirkan Jadwal
Musliadi
10 Tanda informasi dan himbauan yang cukup Jumlah
di lingkungan Satuan Pendidikan untuk
menerapkan protokol kesehatan Hendra & Herawati
pencegahan Covid-19, antara lain jaga jarak
fisik (physical distancing), dilarang
berkerumun, memakai masker, dan mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir
11 Tersedia ruang isolasi beserta tanda Nur Aslamia
informasi
12 Penutupan kantin sekolah Sumarni, S.Pd. &
Hendra
13 Larangan pedagang di sekitar sekolah Security
beserta tanda informasi
14 Akses keluar masuk terpisah beserta tanda Hendra & Herawati
informasi
15 Daftar informasi akses ke pelayanan Lampirkan
kesehatan terdekat Citra Syandiami
16 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta Form 2
siswa Bakhtiar
17 Daftar riwayat penyakit /penyakit penyerta Form 3
pendidik dan tenaga kependidikan Ismayanti
18 Daftar pendidik dan tenaga kependidikan Form 4a
dengan riwayat perjalanan jauh atau daerah Ismayanti
zona merah Covid-19
19 Daftar siswa dan orang tua/wali siswa Form 4b
dengan riwayat perjalanan jauh atau daerah Bakhtiar
zona merah Covid-19.
20 Rekap Surat persetujuan orang tua/wali Form 5
siswa Wali Kelas
21 Surat Persetujuan Komite Sekolah Form 6
Kepala Sekolah
22 Pakta Integritas Pelaksanaan Pembelajaran Form 7
tatap muka Semester 2 tahun pelajaran Kepala Sekolah
2020/2021
23 Naskah kesepakatan bersama antara Kepala Form 8
Satuan Pendidikan dan Komite Sekolah Kepala Sekolah
24 Surat Rekomendasi dari Desa/Kelurahan Kepala Sekolah
Setempat
25 Hasil test pemeriksaan kesehatan Covid-19 Nurul April Yani
(Vaksinasi, Rapid Tes, Swab PCR)

Rekomendasi Pengawas terhadap sarpras sekolah *):

1. (.....) Memenuhi Syarat

2. (.....) Belum memenuhi syarat, dengan catatan ....................................................................
3. (.....) Tidak memenuhi syarat.

Mengetahui, Maros, .................................

Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

................................... ................................................

 Rekomendasi kondisi diisi dengan membubuhkan tanda 9v) setelah dilakukan pengecekan
kondisi oleh Pengawas/Penilik. PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD,
SMP oleh Pengawas.