RSUD SIJUNJUNG

DATA BAYI BARU LAHIR

No. RM :

Nama :

TglLahir : L / P *)
Jl. Lintas Sumatera, Km. 110
Tanah Badantung- Kab. Sijunjung

Diisi oleh Bidan)

Halaman 1 dari 4

Tanggal Dilahirkanan:……………………………………………….. Jam :

…………………………………………

Sumberdata :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………

Rujukan :  Tidak  Ya,  RS …......…………  Puskesmas  Dokter  Bidan

Diagnosa Rujukan……………………………………………………………………

ASESMEN KEPERAWATAN

1. IDENTITAS PASIEN SUAMI

Nama :.................................................. Nama : .................................................

Tgl.Lahir :.................................................. Tgl Lahir :..................................................
Pendidikan : ................................................. Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : ................................................. Pekerjaan : .................................................
Agama : ................................................. Agama : .................................................
Suku : ................................................. Suku : .................................................
Gol darah : ................................................. Gol darah : .................................................
Alamat :

2. KELUHAN UTAMA :

…………………………………………………………………………………………………......................................

..........................................................................................................................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI

 a. Riwayat Penyakit dahulu : □Tidak □Ya, Penyakit…………………………………………………………..

 Pernah dirawat : □Tidak □Ya, Diagnosa …………… Kapan : ……....…... Di : …...…..

 Pernah di operasi : □Tidak □Ya, Jenis Operasi : …………… Kapan : ……….....………….

 Masih dalam pengobatan : □Tidak □Ya, Obat …………………………………………….…………

b. Riwayat penyakit keluarga :

□ Tidak □ Ya, (□ Hipertensi □ Jantung □ Paru □ DM □ Ginjal □ Lainnya …………….…)

c. Ketergantungan terhadap :

□ Tidak □ Ya, (□ Obat-obatan □ Rokok □ Alkohol □ Lainnya ……………

d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat- zat berbahaya) :

□ Tidak □ Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………………………
e. Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya, □ Obat ……………. □ Makanan …………… □ Lainnya ..................…….

Reaksi : ……………………………………………………………………………………....…

f. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi :

□ Tidak □ Ya, Jenis: …………… Lama Pemakaian : ………….. Keluhan: …………………

g. Riwayat Pernikahan

 Status Pernikahan :  Single  Menikah, ……. Kali  Bercerai  Janda / Duda

 Umur waktu pertama kawin: ………. tahun, Kawin dengan suami 1: ……... tahun, ke 2: ……. tahun,

ke 3 : …. Tahun

 Volume ……………. cc/24 jam Keluhan saat haid :  Tidak  Ya

h. Riwayat Penyakit Ginekologi :

 Tidak  Ya, (  Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Endometriosis  Myoma  Polyp Cervix

 Kanker Lain-lain ………………………..………..............)

(Diisi oleh Bidan)

Halaman 2 dari 4

i. Riwayat Menstruasi

 Menarche, umur : ……. tahun, Siklus : ……. hari,  Teratur  Tidak teratur, lama: …...… hari

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI

 j. Riwayat Hamil ini :

 HPHT :......................................................... Taksiran Partus:

 Asuhan Antenatal :  Tidak Ya (  Dokter Kandungan  Dokter Umum  Bidan )

 Lainnya............

 Frekwensi :  1X  2X  3X  >3X Imunisasi TT : Tidak Ya ........kali

 Keluhan saat hami :  Mual  Muntah  Perdarahan  Pusing  Sakit Kepala

 Lainnya.................

4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Anak Keadaan
Tgl/th Tempat Umur Jenis
No Penolong Penyulit Nifas Anak
Partus partus Kehamilan Persalinan JK BB PB
Sekarang
                   
                   
                       
                       

5. KEBUTUHAN BIO-PSIKOLOGIS DAN SOSIAL

a. Status Psikologis:

 Masalah Perkawinan :  Tidak  Ya : cerai/ istri baru / lain-lain............................................

 Mengalami kekerasan fisik :  Tidak  Ya  Mencederai orang lain  Tidak  Ya

 Trauma dalam kehidupan :  Tidak  Ya, Jelaskan : .....................................................................

 Gangguan tidur :  Tidak  Ya, Jelaskan : ......................................................................

 Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  Tidak  Ya.

Jelaskan :........................................................................

 Penerimaan kondisi saat ini :  Menerima  Tidak Menerima, Jelaskan : ..................................................

 Dukungan sosial dari :  Suami  Orang Tua  Keluarga 

Lainnya.......................................

 Pendamping persalinan yang diinginkan ( bila hamil ) :...........................................................................................

b. Kebutuhan sosial :
 Status pernikahan :  Single  Menikah ......... kali  Bercerai  Janda
 Umur waktu pertama kawin : ............th. Kawin dengan suami 1:.........th, ke 2,3 :..............th
 Tinggal bersama :  Suami  Anak  Orang Tua  Sendiri 
lainnya ..........................
Nama : .................................................... No.
Telpon ;........................................................................
 Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya ................... Jenis & Jumlah
Perhari..............................

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI

 c.Kebutuhan biologis
 Pola makan : .........................x/hari
 Pola minum : .........................cc/hari
 Pola eliminasi : BAK ............x /hari
BAB ............x /hari
6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terakhir jam ...............................................................
Terakhir jam ...............................................................
Terakhir jam ............................. warna .......................
Terakhir jam ................................................................

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

 Tidak  Ya, JikaYa :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif Fisik  Budaya 
Emos
 Bahasa  Lainnya ……………………………..
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnos dan Manajemen Penyakit  Obat-obatan / Terapi  Diet dan Nutrisi
 Tindakan Keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen Nyeri

 Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………..

RSUD SIJUNJUNG
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
(Dilengkapi dalam 24 jam Pertama Pasien Masuk Ruang Rawat)
No. RM :

Nama :

TglLahir : L / P *)

Jl. Lintas Sumatera, Km. 110

Tanah Badantung - Kab. Sijunjung

iisi oleh Bidan)

Halaman 3 dari 4

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI

7. RISIKO CEDERA/JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, JikaYa, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang.
8. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ................................................................

Alat bantu, sebutkan ………………………..………….........................................................................................................

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di konsul ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

9. SKALA NYERI

Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Tidak Nyeri Nyeri Mengganggu Nyeri Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….
 Score Nyeri (0-10) : ……………..

Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
 Lain-Lain Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

10. NUTRISI

 Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :

No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya
2 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain- Tidak Ya

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI

 lain (sebutkan) ........................
Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia
3. Tidak Ya
kehamilan
4. Nilai Hb< 10b g/dl atau HCT < 30% Tidak Ya

(Diisi oleh Bidan)

Halaman 4 dari 4

Bila jawabanya ≥ 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl : ……………………… Jam : …………………

 Untuk pasien dengan masalah Ginekologi /Onkologi :

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya (  DM Ginjal  Hati  Jantung Paru
 Stroke Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain ………….)

Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim
Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, Tanggal & Jam ..................

DAFTAR MASALAH KEBIDANAN

MASALAH KEBIDANAN TUJUAN / TARGET TERUKUR

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI

  Disusun Rencana Kebidanan

Tanggal .............................. Jam .......... Tanggal .............................. Jam ..........

Bidan yang Melakukan Pengkajian Bidan yang Melengkapi Pengkajian

(.........................................................) (.........................................................)

KOMITE REKAM MEDIS No.Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.06.c2/RI