DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nama : …………………………………… Tanggal :………………

Tgl.Lahir : ……………………… L/P…………………………. Diagnosa :...................
No. RM : …………………………………… Tindakan :....................

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

PENGKAJIAN MASALAH

A. Pre Operasi
Pernafasan ( ) Spontan ( ) dibantu
Keadaan Umum ( ) CM ( ) delirium ( ) Somnolen ( ) Cemas ( ) Tanyakan pada pasien ( ) menanyakan pada Subyektif :
( ) apatis ( ) soporo ( ) coma penyebab cemas/takut pasien penyebab cemas/ ( ) Pasien mengatakan rasa takut
( ) GCS : E….V……M… Reaksi pupil :………/…….. takut berkurang untuk dilakukan
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C ( ) Tanyakan pada pasien ( ) menanyakan pada pasien operasi
RR : ……. x/menit, TB/BB : ………………… mengenai hal apa saja mengenai apa saja yang Obyektif
Pernafasan ( ) spontan ( ) canula O2 = …….. 1 /menit yang diketahui tentang yang diketahui tentang TD:………… mml/hg
( ) tenang ( ) cemas ( ) tidak ada respon pembedahan. pembedahan N :……… x/menit
Penilaian nyeri ( ) lokasi ( ) Beri kesempatan pasien ( )memberi kesempatan RR :……….x/menit
( ) derajat untuk bertanya. pasien untuk bertanya Suhu :…… x/ 0C
( ) berikan posisi nyaman ( )memberikan posisi Ekspresi wajah :
( ) Anjurkan untuk teknik nyaman ( ) Tenang
relaksasi napas dalam ( ) Anjurkan untuk teknik ( ) Tidak tenang
relaksasi napas dalam
( ) Laksanakan orientasi pre op ( )melaksanakan orientasi
pre op Assesment
Integritas kulit ( ) utuh ( ) tidak ( ) Lakukan sign in ( ) melakukan sign in Cemas
( ) berkurang
( ) hilang

Planning
Cemas berkurang
( ) diskusikan
kekhawatiran yang
berkaitan dengan tipe
anestesi dan pembedahan
( ) pemberiaan premedikasi
UKURAN PUPIL
2 3 4 5 6 7 8 9

GCS : Nilai skala coma Gilascow

Respon membuka mata Respon Verbal Respon motorik : 6
Spontan : 4 Orientasi penuh : 5 Mampu mengikuti perintah sederhana : 5
Diajak bicara : 3 Bingung : 4 Berespon terhadap rangsangan nyeri : 4
Rangsang sakit : 2 Bicara kacau : 3 Flexi : 3
Tidak membuka : 1 Menggumam : 2 Flexi abnormal : 2
Tidak bicara : 1 Tidak berespon : 1

PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

( ) Nyeri ( ) Ukur Vital Sign ( ) mengukur vital sign Subyektif

( ) Kaji skala nyeri ( ) Kaji skala nyeri ( ) pasien mengatakan nyeri
( ) Atur posisi dengan berkurang
( ) Kolaborasi pemberian nyaman ( ) pasien mengatakan tidak ada
analgetik ( ) Memberikan analgetik nyeri
( ) Atur posisi dengan nyaman ( ) mengevaluasi setelah Obyektif
pemberian analgetik TD :……… mml/hg
( ) Evaluasi setelah N :………. x/menit
pemberian analgetik RR :…….. x/menit
Suhu:…… x/ 0C
Ekspresi wajah :
( ) Tenang
( ) Tidak tenang
( ) Pasien gelisah
Assesment
Nyeri
( ) Ringan ( ) Sedang
( ) berat
Planning
Nyeri berkurang
( ) Ukur Vital sign
( ) Edukasi tentang nyeri
( ) Kolaborasi pemberian analgetik
( ) Evaluasi setelah pemberian
Analgetik
( ) Berikan posisi yang nyaman
PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI
( ) Resiko Cidera ( ) Cek daerah kulit / persiapan
kulit dan persiapan perut
( ) Lepas tusuk konde dan wig
dan tutup kepala
( ) Lepas perhiasan
( ) Bersihkan cat kuku
( ) Lepas Kontak lensa
dan diamankan
( ) Lepas protesa ( gigi palsu,
mata palsu )
( ) Site marking area operasi
Perawat Kamar Bedah / Anestesi
( ) (
IMPLEMENTASI EVALUASI
( ) Mengevaluasi daerah Subyektif -
kulit dan persiapan Obyektif
( ) Melepas tusuk konde Site marking area operasi
wig dan tutup kepala ( ) Ada Sesuai
( ) Melepas perhiasan ( ) Tidak ada
( ) Membersihkan cat kuku Perhiasan,Kontak lensa
( ) Melepas kontak lensa cat kuku, wig, tutup kepala
dan diamankan Gigi palsu,mata palsu
( ) Melepas protesa ( gigi ( ) Ada ( ) Tidak
palsu, mata palsu )
( ) Mengevaluasi site Assesment
marking Cedera
( ) Terjadi ( ) Tidak Terjadi
PLANNING
Koordinasikan dengan
(Perawat ruangan ,UGD,Poliklinik)
Perawat Ruang rawat inap / Jalan
)
 INTERVENSI IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH EVALUASI

INTRA OPERASI ( ) Resiko tidak efektifnya ( ) ukur TTV ( ) mengukur TTV Subyejtif -
Anestesi mulai : ……..s/d…….. Pembedahan : …….. s/d ……. jalan nafas ( ) observasi ETT ( ) mengobservasi ETT
Jenis pembiusan ( ) spinal / regional ( ) GA/umum ( ) blok fleksus ( ) monitor kepatenan jalan nafas ( ) memonitor kepatenan jalan nafas Obyektif
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C TD : mml/hg
RR : ……. x/menit, saturasi O2........ N :… x/menit
Kesadaran ( ) CM ( ) delirium ( ) Somnolen RR :…x/menit
( ) apatis ( ) soporo ( ) coma Suhu x/ 0C
Pernafasan ( ) spontan ( ) canula O2 = …….. 1 /menit ( ) ETT terpasang
( ) ventilator Asessment
Aseptik kulit ( ) betadine ( ) alkohol ( ) Jalan napas patent
Insisi kulit ( ) mediana ( ) paramedial ( ) Tidak ada obstruksi
Catheter urin ( ) ya ( ) tidak jumlah urine:........ Planning
Cairan infus Jenis........... Jumlah............. ( ) Evaluasi ETT dan jalan napas
Diatermi ( ) ya ( ) tidak ( ) monopolar ( ) bipolar Tidak sesuai dengan resiko divisit
Kassa yang dipakai sebelum operasi ……………………………
Kassa yang dipakai sesudah operasi …………………………… ( )Resiko divisit volume ( ) pertahankan keseimbangan cairan ( ) mempertahankan keseimbangan cairan Subyektif -
Jumlah jarum sebelum operasi ………………………………….. cairan ( ) Kaji sejak awal tanda-tanda syok ( ) mengkaji awal tanda-tanda syok Obyektif
Bisturi sebelum operasi ………………. Ukuran ……………….. ( ) kolaborasi pemberian darah ( ) kolaborasi untuk pemberian darah ( ) Cairan…... Jumlah…...
Bisturi sesudah operasi ………………. Ukuran ……………….. golongan...…jenis...…jumlah ( ) mengobservasi selama pemberiaan darah ( ) Darah…... Jumlah…...
Instrumen lengkap ( ) ya ( ) tidak ( ) cairan…... Jumlah…... ( ) mencatat semua cairan yang masuk dan ( ) Tidak terjadi syok
Indikator alat yang disterilkan keluar Turgor kulit ( ) elastis
Internal ( ) Bagus ( ) lembab
( ) Tidak ( ) kering
Asessment
Cairan terpenuhi sesuai kebutuhan
pasien
( ) Ya ( ) Tidak
Planning
( ) Pertahankan pemberian cairan
( ) Kolaborasi ulang pemberian
cairan

Eksternal ( ) Bagus ( )Resiko perluasan infeksi ( ) tutup luka operasi dengan kassa steril ( ) menutup luka operasi dengan kasa steril Subyektif -
( ) Tidak ( ) bersihkan daerah yang akan ( ) membersihkan daerah yang akan dioperasi Obyektif
dioperasi dengan antiseptik dan pasang dengan antiseptik dan pasang draping ( ) Area operasi tertutup kassa
drapping steril atau verband
( ) cek kadaluarsa alat yang dipakai ( ) mengecek kadaluarsa alat yang dipakai Indikator Alat Steril
( ) pertahankan sterilitas selama ( ) mempertahankan sterelitas selama Internal ( ) Bagus
pembedahan pembedahan ( ) Tidak
( ) cuci tangan secara steril, jas dan ( ) melakukan cuci tangan secara steril Eksternal ( ) Bagus
sarung tangan jas dan sarung tangan ( ) Tidak
( ) tutup luka operasi dengan kassa steril ( ) menutup luka operasi dengan kasa steril
Asessment
( ) Tidak terjadi infeksi ( Rubor ,
kalor, tumor, dolor, fungsiolesa )
Planning
( ) Lakukan perawatan luka
operasi
( ) Kolaborasi pemberian antibiotik
 INTERVENSI IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH EVALUASI

( )Resiko cidera ( ) Pastikan posisi pasien yg sesuai ( ) Mempastikan posisi pasien yg sesuai Subyektif -
tindakan operasi Tindakan operasi Obyektif
( ) Cek integritas kulit ( ) Mengevaluasi keutuhan kulit Integritas kulit
( ) Cek daerah penekenan selama ( ) Mengecek daerah penekanan selama ( ) Utuh ( ) Tidak
operasi operasi Jumlah kassa
( ) Pasang penghantar elektroda ( ) Memasang sabuk atau tali pengaman ( ) Lengkap ( ) Tidak
( ) Hitung jumlah kassa, jarum, ( ) Memasang penghantar elektroda Jumlah Bisturi
bisturi, depper dan instrument baik ( ) Menghitung jumlah kassa,jarum,bisturi, ( ) Lengkap ( ) Tidak
( ) Lakukan Time out depper dan instrument baik sebelum dan Jumlah Jarum
( ) Melakukan Time out ( ) Lengkap ( ) tidak

ASSESMENT
Cedera
( ) Terjadi
( ) Tidak Terjadi
PLANNING
Observasi pasien
selama di ruang pulih sadar

Perawat Kamar Operasi Perawat Anestesi

( ) ( )
 INTERVENSI IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH EVALUASI
POST OPERASI ( ) Resiko tidak efektif jalan nafas ( ) observasi tanda-tanda vital tiap ( ) mengobservasi TTV Subyektif : -
Masuk RR jam …………… 15 menit Obyektif
Tanda-tanda vital ( ) Monitor kepatenan pernafasan klien ( ) memonitor kepatenan TD ........mmHg
TD = ….. mmHg. N = ….. X/mnt RR = ……….x/mnt s = …...……………..°C ( ) Berikan posisi nyaman bagi pasien jalan nafas N............x/menit
Penilaian nyeri ( ) lokasi ( ) Pasang guedel sesuai indikasi ( ) memberikan posisi R..........x/menit
( ) derajat ( ) Kolaborasi pemberian nyaman bagi pasien Suhu:……x/ 0C
O2 ………… 1/menit ( ) memasang guedel ( ) ETT terpasang
sesuai indikasi O2 :..........ltr/menit
( ) kolaborasi untuk Asessment
pemberian O2 ( ) Jalan napas patent
Kesadaran ( ) CM ( ) apatis ( ) somnolen Planning
( ) soporo ( ) coma Evaluas pasien selama
Pernafasan ( ) spontan ( ) ETT………….. ( ) nasal ( ) Oral di ruang pulih sadar
Sirkulasi ( ) merah muda ( ) cianosis ( ) Nyeri ( ) observasi tanda-tanda vital tiap ( ) mengobservasi TTV Subyektif -
Turgor kulit ( ) elastis ( ) tidak elastis 15 menit ( ) Kolaborasi untuk Obyektif
Mukosa mulut ( ) lembab ( ) kering ( ) Kolaborasi pemberian analgetik pemberian analgetik TD ........mmHg
Ekstremitas ( ) hangat ( ) dingin N............x/menit
Posisi ( ) terlentang ( ) fowler/semi fowler ( ) miring ka/ki R..........x/menit
Cairan Infus/Jenis................. Jumlah............. Suhu:……x/ 0C
Catheter Urine ( ) ya ( ) tidak warna ………… Jumlah:........ Ekspresi wajah
Keadaan emosi ( ) tenang ( ) gelisah ( ) tenang
( ) ya ( ) Tidak tenang
( ) Gelisah
Asessment
Nyeri ( ) Sedang
( ) Ringan
( ) Berat
Planning
Nyeri berkurang
( ) ukur vital - sign
( ) Edukasi tentang nyeri
( ) Kolaborasi pemberian
analgetik
( ) evaluasi setelah
( )Resiko gangguan keseimbangan ( ) Monitor TTV ( ) mengobservasi TTV Subyektif -
cairan dan elektrolit ( ) Monitor tanda dehidrasi ( ) memonitor tanda- Obyektif
( ) Ukur intake out put tanda dehidrasi TD ........mmHg
( ) Kaji tanda-tanda syok ( ) mengkaji tanda-tanda N............x/menit
( ) Kolaborasi pemberian cairan IV syok R..........x/menit
( ) kolaborasi untuk Suhu:……x/ 0C
pemberian cairan IV Evaluasi dalam cairan
Asessment
Cairan terpenuhi sesuai
kebutuhan pasien
( ) Ya ( ) Tidak
Planning
( ) Pertahankan pemberian cairan

( ) Kolaborasi ulang pemberian

cairan
PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
( ) Hipotermi ( ) Ukur suhu ( ) mengukur suhu Subyektif -
( ) Beri selimut tebal ( ) memasang selimut Obyektif
( ) Pasang pemanas TD ........mmHg
( ) memasang pemanas N............x/menit
R..........x/menit
Suhu:……x/ 0C
Asessment
Hipotermi
( )Terjadi ( ) Tidak terjadi
Planning
Evaluasi selama di ruang
puluh sadar

Perawat Kamar Operasi Perawat Anestesi

( ) ( )
 RSPAD GATOT SOEBROTO
INSTALASI KAMAR OPERASI

ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama : …………………………….. No. CM : ……………………………..

Umur : …………………………….. No. MR : ……………………………..
Dx Medis : …………………………….. dr. Operator : ……………………………..
Tindakan : …………………………….. dr. Anestesi : ……………………………..
Ruang : …………………………….. Tanggal : ……………………………..
OK : ……………………………..

INTERVENSI / IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN ( jam dilakukan )
A. Pre Operasi
Penyakit yang diderita : …………………………. Cemas / takut bd
Keadaan Umum ( ) CM ( ) Somnolen ( ) prosedur operasi ( ) Tanyakan pada pasien
( ) apatis ( ) sporo ( ) coma ( ) kurang informasi penyebab cemas/takut
Tanda - tanda vit TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C tentang prosedur operasi ( ) Tanyakan pada pasien
PT : ……. x/menit, /BB : ………………… mengenai hal apa saja
Pernafasan ( ) sponta ( ) canula O2 = …….. 1 /menit yang diketahui tentang
( ) tenang ( ) cemas ( ) tidak ada respon pembedahan.
( ) ya ( ) tidak, pukul ……………….. ( ) Beri kesempatan pasien
Surat ijin operasi / Informed Consent ( ) ya ( ) tidak untuk bertanya.
Protese ( gigi palsu, cat kuku, kontak ) ( ) ya ( ) tidak ( ) Kenalkan pasien terhadap
Perhiasan ( ) ya ( ) tidak lingkungan kamar bedah
Folly cateter ( ) ya ( ) tidak ( dr. Bedah, dr. Anestesi,
Persiapan kulit/cukur ( ) ya ( ) tidak perawat ).
Huknah, gliserin, yall ( ) ya ( ) tidak, pukul ……….. ( ) Anjurkan pasien untuk
Hasil laboratorium ( ) ya ( ) tidak berdoa
Persediaan darah ( ) ya ( ) tidak, jumlah = …... Jenis = …… ( ) Ajarkan pasien untuk
Contoh darah ( ) ya ( ) tidak menurunkan cemas.
Hasil rontgen, USG, CT - Scan MRI, lain ( ) ya ( ) tidak, Jumlah = ……. ( ) Diskusikan pasien tentang :
infus : ……………………………………………. - tujuan pembedahan
Obat yang telah diberikan = ………………….. - prosedur pembiusan
Alergi obat ( ) ya ( ) tidak, jenis ………………………. - prosedur pembedahan
Obat premedika ( ) ya ( ) tidak
Pernah dioperasi ( ) ya ( ) tidak, ( ) < 6 bln ( ) > 6 bln
Penkes yang telah diberikan
( ) nafas dalam ( ) batuk ( ) latihan miring ( ) lain
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..
……………..

EVALUASI
PARAF / TGL

( ) Ekspresi Wajah
tidak tenang
( ) Pasien tenang
( ) Nadi < 100
( ) Pasien mengatakan
tidak cemas
UKURAN PUPIL
2 3 4 5 6 7 8 9

GCS : Nilai skala coma Gilascow

Respon membuka mata Respon Verbal Respon motorik : 6 Perawat Kamar Bedah / Anestesi Perawat Ruang rawat inap / Jala
Spontan : 4 Orientasi penuh : 5 Mampu mengikuti perintah sederhana : 5
Diajak bicara : 3 Bingung : 4 Berespon terhadap rangsangan nyeri : 4
Rangsang sakit : 2 Bicara kacau : 3 Flexi : 3
Tidak membuka : 1 Menggumam : 2 Flexi abnormal : 2
Tidak bicara : 1 Tidak berespon : 1 ( ) ( )

INTENSIVE/IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN EVAL
( Jam dilakukan )
INTRA OPERASI 1. Resiko tidak efektifnya ( ) ukur TTV ( ) TTV da
Anestesi mulai : ……..d/d…….. Pembedahan : …….. s/d ……. jalan nafas bd ( ) cek data fisik termasuk ( ) intubato
Jenis pembius ( ) spinal ( ) GA ( ) lokal efek anestesi penyakit pernafasan secara
Posisi canul ( ) tangan/kaki ( ) arteri lin ( ) kaki ka/ki ( ) observasi pemakaian intubasi ( ) tidak ad
Posisi operasi ( ) terlentang ( ) monitor kepatenan jalan nafas
Jenis operasi ( ) bersih
Posisi tangan ( ) terlentang
Catheter urin ( ) ya ( ) tidak
Dipasang oleh : ………….. ( Nama jelas ) 2. Resiko divisit volume ( ) pertahankan keseibangan ( ) TTV da
Disinfeksi kulit ( ) betadine ( ) yodium ( ) alkohol ( ) microsil cairan bd cairan ( ) akral ha
Insisi kulit ( ) mediana ( ) pranmetial ( ) perdarahan ( ) Kaji sejak awal tanda-tanda syok ( ) balance
Diatermi ( ) ya ( ) tidak ( ) monopolar ( ) bipolar ( ) pembatasan ( ) kolaborasi pemberian cairan dapat d
Code diatermi ( ) Valley lap ( ) Aesculap ( ) martin ( ) Erbe intake cairan darah…jenis…jumlah
Dipasang oleh : ………….. ( Nama jelas ) ( ) cairan….jumlah
Lokasi ( ) bokong ( ) tungkai ka/ki ( ) bahu ( ) Paha ka/ki
Pemeriksaan sebelum ( ) utuh ( ) menggelembung 3. Resiko tinggi infesi bd ( ) bersihkan darah yang akan
Pemeriksaan sesudah ( ) utuh ( ) menggelembung ( ) proses penyakit bd dioperasi dengan alkohol, yodium,
Monitor anestesi ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby mikrosil
Mesin anestesi ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby ( ) cek kadaluarsa alat yang dipakai
Unit pemanas ( ) ya ( ) tidak ( ) termamed ( ) thermoquet mulai …..s/d…. ( ) pertahankan sterilitas selama
Thoniquet ( ) ya ( ) tidak, lokasi ( ) lengan ka/ki ( ) paha ka/ki pembedahan
Mulai …..s/d ….Tekanan diawasi oleh …………………….. ( ) cuci tangan secara steril
Pemakaian imp ( ) ya ( ) tidak lokasi …………., Jenis ………. ( ) tutup luka operasi dengan kassa steril
Irigasi luka ( ) ya ( ) tidak cairan ( ) NaCl ( ) H2O2
( ) antibiotik ( ) RL
Tampon
Kassa yang dipakai sebelum operasi …………………………… 4. Resiko cidera bd ( ) pastikan posisi pasien yg sesuai ( ) tidak ad
Kassa yang dipakai sesudah operasi …………………………… ( ) posisi yang tidak tepat ( ) tindakan operasi pada da
Jumlah jarum sebelum operasi ………………………………….. selama pembedahan ( ) jumlah
Bisturi sebelum operasi ………………. Ukuran ……………….. ( ) benda asing tertinggal ( ) cek daerah penekenan selama depper
Bisturi sesudah operasi ………………. Ukuran ……………….. operasi dan se
Roll kassa sebelum operasi ……………………………………… ( ) pasang sabuk atau tali pengaman
Roll kassa sesudah operasi ……………………………………… ( ) hitung jumlah kassa, jarum,
Jumlah depper sebelum operasi ………………………………… bisturi, dpper sebelum dan
Jumlah depper sesudah operasi ………………………………… setelah operasi.
Diperiksa oleh ……………………………………………………..
Instrumen lengkap ( ) ya ( ) tidak
wat inap / Jalan

EVALUASI PARAF / TGL

( ) TTV dalam batas normal

( ) intubator terpasang
secara benar
( ) tidak ada sianosis

( ) TTV dalam batas normal

( ) akral hangat
( ) balance cairan
dapat dipertahankan

( ) tidak ada kemerahan

pada daerah pendarahan
( ) jumlah kassa, jarum.
depper, bisturi sebelum
dan setelah operasi lengkap.
 INTERVENSI/IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
( Jam dilakukan )

Keseimbangan cairan
Cairan masuk Jumlah
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Jumlah total cairan keluar
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Jumlah total Perawat Kamar Bedah Perawat Anestesi
Balance : ………………………..
Jaringan PA / kultur / sitologi
Nama jaringan ….. : ………….
Jumlah ………………………….. ( ) ( )

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
( Jam dilakukan )

POST OPERASI 1. Resiko tiak efektif jalan nafas b. d ( ) observasi tanda-tanda vital tiap
Masuk RR jam …………… ( ) penumpukan secret 5 menit
Tanda-tanda vital ( ) Monitor kepatenan pernafasan klien
TD = ….. mmHg. P = ….. X/menit s = ………………………..°C ( ) Berikan posisi nyaman bagi pasien
Meninggal ( ) ya ( ) tidak ( ) Pasang guedel sesuai indikasi
Keadaan umum ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk ( ) Kolaborasi pemberian
Kesadaran ( ) CM ( ) apatis ( ) somnolen O2 ………… 1/menit
( ) spora ( ) coma
Pernafasan ( ) spontan ( ) tersumbat O2 ………….. ( ) nasal ( ) Oral 2. Resiko gangguan keseimbangan ( ) Monitor TTV
Sirkulasi ( ) merah muda ( ) cianosis cairan dan elektrolit b.d ( ) Monitor tanda dehidrasi
Turgor kulit ( ) elastis ( ) tidak elastis ( ) Output berlebihan ( ) Ukur intake out put
Mukosa mulut ( ) lembab ( ) kering ( ) Pembatasan intake cairan ( ) Kaji tanda-tanda syok
Ekstremitas ( ) hangat ( ) dingin ( ) Kolaborasi pemberian cairan IV
Posisi ( ) terlentang ( ) fowler/semi fowler ( ) miring ka/ki 3. Hipotensi b.d
Perdarahan …………..cc ( ) lingkungan OK
Cairan drain ( ) ya ( ) tidak warna ………… Jumlah cairan …….. ( ) efek anestesi ( ) Ukur suhu
Keadaan emosi ( ) tenang ( ) gelisah ( ) Beri selimut tebal
Jaringan PA dan formulir ( ) ya ( ) Pasang pemanas
( ) OK ( ) Kolaborasi dengan dokter
( ) jumlah
( ) ruangan
Yang menerima : …………………………………… Perawat Anestesi / RR Perawat Ruang Rawat Inap, Jalan
Resep ( ) ya ( ) tidak

( () )
 EVALUSI PARAF / TGL

EVALUASI PARAF / TGL

( ) TTV dalam batas normal

( ) Nafas spontan
( ) dahak ( - )
( ) sianosisi ( - )
( ) O2 ………..Lt/menit

( ) TTV dalam batas normal

( ) Pengisian darah kapiler
< 3 detik
( ) Balance cairan
( ) Mukosa bibir
( ) Turgor elastis

( ) Suhu : …………
( ) Pasien tiak mengeluh dingin
( ) Suhu : …………
( ) Pasien tidak menggigil
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nama : …………………………………… Tanggal :………………

Tgl.Lahir : ……………………… L/P…………………………. Diagnosa :...................
No. RM : …………………………………… Tindakan :....................

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

PENGKAJIAN MASALAH

A. PRE OPERASI
Pernafasan ( ) Spontan ( ) dibantu
Keadaan Umum ( ) CM ( ) delirium ( ) Somnolen ( ) Cemas ( ) Tanyakan pada pasien ( ) menanyakan pada Subyektif :
( ) Apatis ( ) soporo ( ) coma penyebab cemas/takut pasien penyebab cemas/ ( ) Pasien mengatakan rasa takut
( ) GCS : E….V……M… Reaksi pupil :………/…….. takut berkurang untuk dilakukan
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C ( ) Tanyakan pada pasien ( ) menanyakan pada pasien operasi
RR : ……. x/menit, TB/BB : ………………… mengenai hal apa saja mengenai apa saja yang Obyektif
Pernafasan ( ) spontan ( ) canula O2 = …….. 1 /menit yang diketahui tentang yang diketahui tentang TD:………… mml/hg
( ) tenang ( ) cemas ( ) tidak ada respon pembedahan. pembedahan N :……… x/menit
Penilaian nyeri ( ) lokasi ( ) Beri kesempatan pasien ( )memberi kesempatan RR :……….x/menit
( ) derajat untuk bertanya. pasien untuk bertanya Suhu :…… x/ 0C
( ) berikan posisi nyaman ( )memberikan posisi Ekspresi wajah :
( ) Anjurkan untuk teknik nyaman ( ) Tenang
relaksasi napas dalam ( ) Anjurkan untuk teknik ( ) Tidak tenang
relaksasi napas dalam
( ) Laksanakan orientasi pre op ( )melaksanakan orientasi
pre op Assesment
Integritas kulit ( ) utuh ( ) tidak ( ) Lakukan sign in ( ) melakukan sign in Cemas
( ) berkurang
Sign In ( ) ya ( ) tidak ( ) hilang

Marker Area Operasi ( ) ya ( ) tidak Planning

Cemas berkurang
( ) diskusikan
kekhawatiran yang
berkaitan dengan tipe
anestesi dan pembedahan
( ) pemberiaan premedikasi
 PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

PRE OPERASI ( ) Nyeri ( ) Ukur Vital Sign ( ) mengukur vital sign Subyektif
( ) Kaji skala nyeri ( ) Kaji skala nyeri ( ) pasien mengatakan nyeri
( ) Atur posisi dengan berkurang
( ) Kolaborasi pemberian nyaman ( ) pasien mengatakan tidak ada
analgetik ( ) Memberikan analgetik nyeri
( ) Atur posisi dengan nyaman ( ) mengevaluasi setelah Obyektif
pemberian analgetik TD :……… mml/hg
( ) Evaluasi setelah N :………. x/menit
pemberian analgetik RR :…….. x/menit
Suhu:…… x/ 0C
Ekspresi wajah :
( ) Tenang
( ) Tidak tenang
( ) Pasien gelisah
Assesment
Nyeri
( ) Ringan ( ) Sedang
( ) berat
Planning
Nyeri berkurang
( ) Ukur Vital sign
( ) Edukasi tentang nyeri
( ) Kolaborasi pemberian analgetik
( ) Evaluasi setelah pemberian
Analgetik
( ) Berikan posisi yang nyaman

( ) Resiko Cidera ( ) Cek daerah kulit / persiapan ( ) Mengevaluasi daerah Subyektif -

kulit dan persiapan perut
( ) Lepas tusuk konde dan wig
dan tutup kepala
( ) Lepas perhiasan
( ) Bersihkan cat kuku
( ) Lepas Kontak lensa
dan diamankan
( ) Lepas protesa ( gigi palsu,
mata palsu )
( ) Cek site marking area operasi
kulit dan persiapan Obyektif
( ) Melepas tusuk konde Site marking area operasi
wig dan tutup kepala ( ) Ada Sesuai
( ) Melepas perhiasan ( ) Tidak ada
( ) Membersihkan cat kuku Perhiasan,Kontak lensa
( ) Melepas kontak lensa cat kuku, wig, tutup kepala
dan diamankan Gigi palsu,mata palsu
( ) Melepas protesa ( gigi ( ) Ada ( ) Tidak
palsu, mata palsu )
( ) Mengevaluasi site Assesment
marking area operasi Cedera
( ) Terjadi ( ) Tidak Terjadi
 PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

PRE OPERASI PLANNING

Koordinasikan dengan
(Perawat ruangan ,UGD,Poliklinik)

Perawat Kamar Bedah / Anestesi Perawat Ruang rawat inap / Jalan

( ) ( )
Tampon
Kassa yang dipakai sebelum operasi ……………………………
Kassa yang dipakai sesudah operasi ……………………………
Jumlah jarum sebelum operasi …………………………………..
Bisturi sebelum operasi ………………. Ukuran ………………..
Bisturi sesudah operasi ………………. Ukuran ………………..
Roll kassa sebelum operasi ………………………………………
Roll kassa sesudah operasi ………………………………………
Jumlah depper sebelum operasi …………………………………
Jumlah depper sesudah operasi …………………………………
Diperiksa oleh ……………………………………………………..
Instrumen lengkap ( ) ya ( ) tidak
Indikator alat yang disterilkan
Internal ( ) Bagus
( ) Tidak
Eksternal ( ) Bagus
( ) Tidak
UKURAN PUPIL
2 3 4 5 6 7 8 9

GCS : Nilai skala coma Gilascow

Respon membuka mata Respon Verbal Respon motorik : 6
Spontan : 4 Orientasi penuh : 5 Mampu mengikuti perintah sederhana : 5
Diajak bicara : 3 Bingung : 4 Berespon terhadap rangsangan nyeri : 4
Rangsang sakit : 2 Bicara kacau : 3 Flexi : 3
Tidak membuka : 1 Menggumam : 2 Flexi abnormal : 2
Tidak bicara : 1 Tidak berespon : 1

PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

B. INTRA OPERASI
Anestesi mulai : ……..s/d…….. Pembedahan : …….. s/d ……. ( ) Nyeri ( ) Ukur Vital Sign ( ) mengukur vital sign Subyektif
Jenis pembiusan ( ) spinal / regional ( ) GA/umum ( ) lokal ( ) Kaji skala nyeri ( ) Kaji skala nyeri ( ) pasien mengatakan nyeri
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C | ( ) Atur posisi dengan berkurang
RR : ……. x/menit, /BB : ………………… ( ) Kolaborasi pemberian nyaman ( ) pasien mengatakan tidak ada
Kesadaran ( ) CM ( ) delirium ( ) Somnolen | analgetik ( ) Memberikan analgetik nyeri
( ) apatis ( ) soporo ( ) coma ( ) Atur posisi dengan nyaman ( ) mengevaluasi setelah Obyektif
Pernafasan ( ) spontan ( ) canula O2=.........1 /menit | pemberian analgetik TD :……… mml/hg
( ) ventilator ( ) Evaluasi setelah N :………. x/menit
Posisi canul ( ) tangan/kaki ( ) arteri line ( ) kaki ka/ki pemberian analgetik RR :…….. x/menit
Posisi operasi ( ) terlentang ( ) miring ( ) tengkurep/lithotomi Suhu:…… x/ 0C
Jenis operasi ( ) bersih ( ) Kotor Ekspresi wajah :
Posisi tangan ( ) terlentang/tengkurep ( ) Tenang
Catheter urine ( ) ya ( ) tidak Nomor : Ket : ( ) Tidak tenang
Dipasang oleh : ………….. ( Nama jelas )
Cairan infus Jenis........... Jumlah.......... CC ( ) Pasien gelisah
Transfusi Gol Darah............. Jumlah.......... CC ( ) Pasien gelisah
IWL ( Insensible water loos ) Jumlah.............
Assesment
Antiseptik kulit ( ) betadine 7,5% ( ) betadine 10% ( ) alkohol ( ) microsil Nyeri
Time Out ( ) ya ( ) tidak ( ) Ringan ( ) Sedang
Insisi kulit ( ) mediana ( ) pranmetial ( ) berat
Elektrosurgical ( ) ya ( ) tidak ( ) monopolar ( ) bipolar Volume : Planning
Code elektrosurgical ( ) Valley lap ( ) aspen ( ) martin ( ) Erbe/lain-2 Nyeri berkurang
Dipasang oleh : ………….. ( Nama jelas ) ( ) Ukur Vital sign
Lokasi ( ) bokong ( ) tungkai ka/ki ( ) bahu ( ) Paha ka/ki ( ) Edukasi tentang nyeri
Pemeriksaan kulit sebelum operasi ( ) utuh ( ) menggelembung ( ) Kolaborasi pemberian analgetik
Pemeriksaan kulit sesudah operasi ( ) utuh ( ) menggelembung ( ) Evaluasi setelah pemberian
Monitor anestesi ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby Analgetik
Mesin anestesi ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby ( ) Berikan posisi yang nyaman
Unit pemanas ( ) ya ( ) tidak ( ) termamed ( ) thermoquet mulai …..s/d….
Thoniquet ( ) ya ( ) tidak, lokasi ( ) lengan ka/ki ( ) paha ka/ki
Mulai …..s/d ….Tekanan diawasi oleh ……………………..
Pemakaian implant ( ) ya ( ) tidak lokasi …………., Jenis ……….
Irigasi luka ( ) ya ( ) tidak cairan ( ) NaCl ( ) H2O2
 PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
INTRA OPERASI
Tampon ( ) Resiko tidak efektifnya ( ) ukur TTV ( ) mengukur TTV Subyejtif - -
Jumlah kassa yang dipakai sebelum operasi …………………………… jalan nafas ( ) observasi ETT ( ) mengobservasi ETT
Jumlah kassa yang dipakai sesudah operasi …………………………… ( ) monitor kepatenan jalan nafas ( ) memonitor kepatenan jalan nafas Obyektif
Jumlah jarum sebelum operasi …………………………………..... TD :……… mml/hg
Jumlah jarum sesudah operasi …………………………………..... N :………. x/menit
Bisturi sebelum operasi ………………. Ukuran ………………..... RR :…….. x/menit
Bisturi sesudah operasi ………………. Ukuran ……………….. Suhu:…… x/ 0C
Roll kassa sebelum operasi ……………………………………… ( ) ETT terpasang
Roll kassa sesudah operasi ……………………………………… Asessment
Jumlah depper sebelum operasi ………………………………… ( ) Jalan napas patent
Jumlah depper sesudah operasi ………………………………… ( ) Tidak ada obstruksi
Diperiksa oleh …………………………………………………….. Planning
Instrumen lengkap ( ) ya ( ) tidak ( ) Evaluasi ETT dan jalan napas
Sign Out ( ) ya ( ) tidak Tidak sesuai dengan resiko divisit

Indikator alat yang disterilkan ( )Resiko divisit volume ( ) pertahankan keseimbangan cairan ( ) mempertahankan keseimbangan cairan Subyektif - -
Internal ( ) Bagus cairan ( ) Kaji sejak awal tanda-tanda syok ( ) mengkaji awal tanda-tanda syok Obyektif
( ) kolaborasi pemberian darah ( ) kolaborasi untuk pemberian darah ( ) Cairan…... Jumlah…...
golongan...…jenis...…jumlah ( ) mengobservasi selama pemberiaan darah ( ) Darah…... Jumlah…...
( ) cairan…... Jumlah…... ( ) mencatat semua cairan yang masuk dan ( ) Tidak terjadi syok
keluar Turgor kulit ( ) elastis
( ) lembab
( ) Tidak ( ) kering
Asessment
Cairan terpenuhi sesuai kebutuhan
pasien
( ) Ya ( ) Tidak
Planning
( ) Pertahankan pemberian cairan
Eksternal ( ) Bagus ( ) Kolaborasi ulang pemberian
cairan

( )Resiko perluasan infeksi ( ) tutup luka operasi dengan kassa steril ( ) menutup luka operasi dengan kasa steril Subyektif -
( ) bersihkan daerah yang akan ( ) membersihkan daerah yang akan dioperasi Obyektif
dioperasi dengan antiseptik dan pasa dengan antiseptik dan pasang draping ( ) Area operasi tertutup kassa
drapping steril atau verband
( ) Tidak ( ) cek kadaluarsa alat yang dipakai ( ) mengecek kadaluarsa alat yang dipakai Indikator Alat Steril
( ) pertahankan sterilitas selama ( ) mempertahankan sterelitas selama Internal ( ) Bagus
pembedahan pembedahan ( ) Tidak
( ) cuci tangan secara steril, jas dan ( ) melakukan cuci tangan secara steril Eksternal ( ) Bagus
sarung tangan jas dan sarung tangan ( ) Tidak
( ) tutup luka operasi dengan kassa steril ( ) menutup luka operasi dengan kasa steril
Asessment
( ) Tidak terjadi infeksi ( Rubor ,
kalor, tumor, dolor, fungsiolesa )
 PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
INTRA OPERASI
Planning
( ) Lakukan perawatan luka
operasi
( ) Kolaborasi pemberian antibiotik

( )Resiko cidera ( ) Pastikan posisi pasien yg sesuai ( ) Mempastikan posisi pasien yg sesuai Subyektif -
tindakan operasi Tindakan operasi Obyektif
( ) Cek integritas kulit ( ) Mengevaluasi keutuhan kulit Integritas kulit
( ) Cek daerah penekenan selama ( ) Mengecek daerah penekanan selama ( ) Utuh ( ) Tidak
operasi operasi Jumlah kassa sebelum operasi
( ) Pasang penghantar elektroda ( ) Memasang sabuk atau tali pengaman ( ) Lengkap ( ) Tidak
( ) Hitung jumlah kassa, jarum, ( ) Memasang penghantar elektroda Jumlah kassa sesudah operasi
bisturi, depper dan instrument baik ( ) Menghitung jumlah kassa,jarum,bisturi, ( ) Lengkap ( ) Tidak
( ) Lakukan Time out depper dan instrument baik sebelum dan Jumlah Bisturi sebelum operasi
( ) Lakukan sign out sesydah operasi ( ) Lengkap ( ) Tidak
( ) Melakukan Time out Jumlah Bisturi sesudah operasi
( ) Melakukan sign out ( ) Lengkap ( ) Tidak
Jumlah Jarum sebelum operasi
( ) Lengkap ( ) tidak
Jumlah Jarum ssesudah operasi
( ) Lengkap ( ) tidak

ASSESMENT
Cedera
( ) Terjadi
( ) Tidak Terjadi
PLANNING
Observasi pasien
selama di kamar operasi

Perawat Kamar Bedah Perawat Ruang Anesthesi

( ) ( )
 INTERVENSI IMPLEMENTASI
PENGKAJIAN MASALAH EVALUASI
C. POST OPERASI ( ) Resiko tidak efektif jalan nafas ( ) observasi tanda-tanda vital tiap ( ) mengobservasi TTV Subyektif : -
Masuk RR jam …………… 15 menit Obyektif
Tanda-tanda vital ( ) Monitor kepatenan pernafasan klien ( ) memonitor kepatenan TD ........mmHg
TD = ….. mmHg. N = ….. X/mnt RR = ……….x/mnt s = …...……………..°C ( ) Berikan posisi nyaman bagi pasien jalan nafas N............x/menit
Penilaian nyeri ( ) lokasi ( ) Pasang guedel sesuai indikasi ( ) memberikan posisi R..........x/menit
( ) derajat ( ) Kolaborasi pemberian nyaman bagi pasien Suhu:……x/ 0C
O2 ………… 1/menit ( ) memasang guedel ( ) ETT terpasang
sesuai indikasi O2 :..........ltr/menit
( ) kolaborasi untuk Asessment
pemberian O2 ( ) Jalan napas patent
Kesadaran ( ) CM ( ) apatis ( ) somnolen Planning
( ) soporo ( ) coma Evaluas pasien selama
Pernafasan ( ) spontan ( ) ETT………….. ( ) nasal ( ) Oral di ruang pulih sadar
Sirkulasi ( ) merah muda ( ) cianosis ( ) Nyeri ( ) observasi tanda-tanda vital tiap ( ) mengobservasi TTV Subyektif -
Turgor kulit ( ) elastis ( ) tidak elastis selama di ruang puluh sadrat ( ) Kolaborasi untuk Obyektif
Mukosa mulut ( ) lembab ( ) kering ( ) Kolaborasi pemberian analgetik pemberian analgetik TD ........mmHg
Ekstremitas ( ) hangat ( ) dingin N............x/menit
Posisi ( ) terlentang ( ) fowler/semi fowler ( ) miring ka/ki R..........x/menit
Cairan Infus/Jenis................. Jumlah............. Suhu:……x/ 0C
Catheter Urine ( ) ya ( ) tidak warna ………… Jumlah:........ Ekspresi wajah
Pendarahan : Jumlah.......................... cc ( ) tenang
Keadaan emosi ( ) tenang ( ) gelisah ( ) Tidak tenang
( ) ya ( ) Gelisah
Asessment
Nyeri ( ) Sedang
( ) Ringan
( ) Berat
Planning
Nyeri berkurang
( ) ukur vital - sign
( ) Edukasi tentang nyeri
( ) Kolaborasi pemberian
analgetik
( ) evaluasi setelah pemberian
antibiotik
( )Resiko gangguan keseimbangan ( ) Monitor TTV selama di ruang pulih sadar ( ) mengobservasi TTV Subyektif -
cairan dan elektrolit ( ) Monitor tanda - tanda dehidrasi ( ) memonitor tanda- Obyektif
( ) Ukur intake out put tanda dehidrasi TD ........mmHg
( ) Kaji tanda-tanda syok ( ) mengkaji tanda-tanda N............x/menit
( ) Kolaborasi pemberian cairan IV syok R..........x/menit
( ) kolaborasi untuk Suhu:……x/ 0C
pemberian cairan IV Evaluasi dalam cairan
Asessment
Cairan terpenuhi sesuai
kebutuhan pasien
( ) Ya ( ) Tidak
Planning
( ) Pertahankan pemberian cairan
( ) Kolaborasi ulang pemberian
cairan
 PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
POST OPERASI ( ) Hipotermi ( ) Ukur suhu ( ) mengukur suhu Subyektif -
( ) Beri selimut tebal ( ) memasang selimut Obyektif
( ) Pasang pemanas TD ........mmHg
( ) memasang pemanas N............x/menit
R..........x/menit
Suhu:……x/ 0C
Asessment
Hipotermi
( )Terjadi ( ) Tidak terjadi
Planning
Evaluasi selama di ruang
puluh sadar

( ) Resiko Cidera ( ) Pastikan posisi pasien yang nyaman ( ) Memastikan posisi pasien yang Subyektif -
( ) Pasang bed rail nyman Obyektif
( ) obseravsi tanda-tanda vital selama di rua ( ) Memasang bed rail ( ) Pasien tenang
pulih sadar ( ) Mengobservasi tanda-tanda ( ) Pasien gelisah
( ) Monitor kesadaran pasien vital selama di ruang puluh sadar Asessment
( ) memonitor kesadaran pasien Cidera
( ) Terjadi
( ) Tidak terjadi
Planning
( ) Observasi pasien selama
di ruang pulih sadar

Perawat Anesthesi Perawat rawat inap / jalan

( ) ( )
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIJUNJUNG Nama :
RSUD SIJUNJUNG ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI No. RM :
Jl. Lintas Sumatera Km. 110 Tanah Badantuang Tgl.Lahir : L/P*)

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 1 dari 2

PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. PRE OPERASI

Pernafasan ☐Spontan ☐ Dibantu

Keadaan Umum ☐ CM ☐ Delirium ☐ Somnolen ☐ Cemas ☐ Cemas berkurang :

☐ Apatis ☐ Soporo ☐ Coma - Pasien merasa lebih tenang ☐Ukur tanda-tanda vital ☐ Mengukur Tanda-tanda Vital :

☐ GCS : E….V……M…… Reaksi pupil :………/…….. - TTV dalam batas normal ☐ Berikan posisi nyaman TD :
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C - Expresi wajah tenang ☐ Jelaskan tindakan yang akan N :
RR : ……. x/menit, TB/BB : ………………… dilakukan,prosedur dan lama RR :

Pernafasan ☐ Spontan ☐ Canula O2 = …….. 1 /menit lama operasi Suhu :

☐ Tenang ☐ Cemas ☐ Tidak ada respon ☐ Beri kesempatan pasien

Penilaian nyeri ☐ Lokasi untuk bertanya. ☐ Memberikan posisi yang

☐ Derajat ☐ Anjurkan untuk teknik nyaman

relaksasi napas dalam dan ☐ Menganjurkan untuk teknik

relaksasi napas dalam

dan berdoa

☐ Memberi kesempatan pasien

untuk bertanya

☐ Melakukan Sign In

Integritas kulit ☐ Tidak ☐ Utuh

Sign In ☐ Tidak ☐ Ya

Marker Area Operasi ☐ Tidak ☐ Ya

KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g1/RI

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 2 dari 2
MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN IMPLEMENTASI
A. PRE OPERASI
☐ Nyeri ☐ Nyeri berkurang : ☐Ukur Vital Sign ☐Mengukur vital sign
- Expresi wajah rileks ☐Kaji skala nyeri Tensi ............... Mmhg Nadi...........x /Menit
- Sikap tubuh rileks ☐Kolaborasi pemberian analgetik Suhu ................oC RR ............x/Menit
- Skala nyeri < 3 ☐Atur posisi dengan nyaman ☐Skala nyeri .............
☐Evaluasi setelah pemberian analgetik ☐Mengatur posisi ...................
☐Memberikan analgetik.................
☐ Mengevaluasi setelah pemberian analgetik
☐Kolaborasi dengan tim nyeri apabila skala nyeri > 6

☐Resiko Cidera ☐Cidera tidak terjadi : ☐Cek daerah kulit /persiapan kulit dan persiapan perut ☐Mengevaluasi daerah kulit dan persiapan
- Ada site marking area operasi ( Pencukuran ) ☐Melepas tusuk konde ,wig dan tutup kepala
- Tidak ada perhiasan, kontak lens, cat kuku, ☐Pasang bed rel ☐Memasang bed rel
wig, gigi palsu, mata palsu, ☐Lepas tusuk konde dan wig dan tutup kepala ☐Melepas perhiasan
jika ada ☐Membersihkan cat kuku
☐Lepas perhiasan ☐Melepas kontak lensa dan diamankan
☐Bersihkan cat kuku ☐Melepas protesa ( gigi palsu, mata palsu )
☐Lepas Kontak lensa dan diamankan ☐Mengevaluasi site marking area operasi
☐Lepas protesa ( gigi palsu, mata palsu )
☐Cek site marking area operasi

Perawat Ruang Rawat Inap / IGD Perawat Kamar Bedah Perawat Kamar Bedah

( ) ( ) ( )

CATATAN :
1. Beri tanda ( √ ) sesuai masalah dan rencana tindakan keperawatan sesuai kondisi pasien
2. Beri tanda ( √) pada tindakan keperawatan jika sudah dilakukan
3. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas perawat yang melaksanakan pada kolom yang telah disediakan

KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g1/RI

 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIJUNJUNG Nama :
RSUD SIJUNJUNG ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI No. RM :
Jl. Lintas Sumatera Km. 110 Tanah Badantuang Tgl.Lahir : L/P*)

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 1 dari 3

PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

B. INTRA OPERASI
Anestesi mulai : ……..s/d…….. Pembedahan : …….. s/d ……. ☐Nyeri ☐Nyeri berkurang : ☐Ukur Vital Sign ☐Mengukur vital sign
Jenis pembiusan ☐ Spinal / regional ☐GA/umum ☐Lokal - Expresi wajah rileks ☐Kaji skala nyeri Tensi ...... Mmhg, Nadi..........x /Menit
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N ……..x/menit S : ………...°C - Sikap tubuh rileks ☐Kolaborasi pemberian analgetik Suhu ........oC, RR ............x/Menit
RR : ……. x/menit, /BB : ………………… - Skala nyeri < 3 ☐Atur posisi sesuai kebutuhan ☐Skala nyeri...................
Kesadaran ☐CM ☐Delirium ☐Somnolen - Tekanan darah dan nadi normal operasi ☐Mengatur posisi ..............
☐Apatis ☐Soporo ☐Coma sesuai usia ☐Evaluasi setelah pemberian ☐Memberikan analgetik
Pernafasan ☐Spontan ☐Canula O2 = ......... 1 /menit analgetik ☐Mengevaluasi setelah
☐ Ventilator pemberian analgetik
Posisi canul ☐Tangan/kaki ☐Arteri line ☐Kaki kanan / kiri ☐Kolaborasidengan tim nyeri jika
Posisi operasi ☐Terlentang ☐Miring ☐Tengkurep / Lithotomi skala nyeri > 6
Jenis operasi ☐Bersih ☐Kotor
Posisi tangan ☐Terlentang/tengkurep ☐Resiko tidak efektifnya ☐Jalan napas efektif : ☐Ukur Vital sign ☐Mengukur vital sign -
Catheter urine ☐Tidak ☐Ya Nomor : Ket : jalan nafas - ETT terpasang ☐Oservasi ETT setiap ................................... Tensi ...... Mmhg, Nadi..........x /Menit
Dipasang oleh : …………..………………………………………………………….. ( Nama jelas ) - Suara napas vesikuler ☐Monitor keefektifan jalan nafas Suhu ........oC, RR ............x/Menit
Cairan infus Jenis........... Jumlah.......CC - RR 16 - 4 x/ menit setiap ......................................... ☐ETT terpasang
Transfusi Gol Darah............. Jumlah.......CC - Saturasi oksigen 95 - 100 % ☐Auskultasi suara napas ☐Jalan napas :
IWL ( Insensible water loos ) Jumlah............. ☐Pantau saturasi oksigen ☐Saturasi oksigen :

Antiseptik kulit ☐Betadine 7,5% ☐Betadine 10% ☐Alkohol ☐Microsil

Time Out ☐Tidak ☐Ya ☐Resiko divisit volume ☐Cairan terpenuhi sesuai kebutuhan : ☐Pertahankan keseimbangan cairan ☐Memantau kepatenan infus :
Insisi kulit ☐Mediana ☐Pranmetial cairan - Cairan masuk dan keluar sesuai ☐Pantau tanda-tanda awal dehidrasi Canul............... Tetesan ...............
Elektrosurgical ☐Tidak ☐Ya ☐Monopolar ☐Bipolar Volume : - Turgo kulit elastis Tensi, nadi, suhu, RR ☐Mengukur vital sign
Code elektrosurgical ☐Valley lap ☐Aspen ☐Martin ☐Erbe/lain-2 - Mukosa mulut lembab ☐Pantau urine output setiap jam Tensi ...... Mmhg, Nadi..........x /Menit
Dipasang oleh : …………..………………………………………………………….. ( Nama jelas ) - Balance cairan normal sesuai usia ☐Kolaborasi pemberian darah Suhu ........oC, RR ............x/Menit
Lokasi ☐Bokong kiri/ kanan ☐Tungkai kiri/kanan ☐Bahu kiri/ kanan ☐Paha kiri/ kanan - Urine out 0,5 - 2 cc/jam/ kg badan Golongan..............Jenis...........Jumlah........ ☐Kolaborasi untuk pemberian darah
Pemeriksaan kulit sebelum opera ☐Utuh ☐Menggelembung atau sesuai usia ☐Observasi selama pemberiaan darah ☐Mengobservasi selama pemberiaan darah
Pemeriksaan kulit sesudah opera ☐Utuh ☐Menggelembung ☐Catat semua cairan yang masuk dan ☐Mencatat semua cairan yang masuk dan
Monitor anestesi ☐Tidak ☐Ya ☐Stanby keluar keluar
Mesin anestesi ☐Tidak ☐Ya ☐Stanby Cairan Masuk................... cc
Unit pemanas ☐Tidak ☐Ya ☐Termamed ☐Thermoquet mulai ………… s/d ………. Cairan Keluar ................... cc
Thoniquet ☐Tidak, Lokasi ☐Lengan ka/ki ☐Paha ka/ki ☐ Ya
Mulai …………………..s/d …………………….Tekanan diawasi oleh ……………………..
Pemakaian implant ☐Tidak, Lokasi …………………….. Jenis ☐ Ya
Irigasi luka ☐Tidak ☐ Ya cairan ☐NaCl ☐H2O2

KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g2/RI

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 2 dari 3

PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

B. INTRA OPERASI

Tampon ☐Resiko pernyebaran infek☐Tidak terjadi penyebaran infeksi : ☐Lakukan kewaspadaan standar infeksi ☐Memakai topi masker , baju khusus kamar

Jumlah kassa yang dipakai sebelum operasi ………………………. - Vital sign : ☐Cek kadaluarsa alat yang dipakai, operasi

Jumlah kassa yang dipakai sesudah operasi ……………………… ( suhu, tensi, nadi, RR normal ) indikator internal dan indikator external ☐Indikator alat steril

Jumlah jarum sebelum operasi …………………………………........ - Luka operasi bersih alat yang di sterilkan Internal : Bagus / Tidak

Jumlah jarum sesudah operasi …………………………………....... - Leukosit 5000-10000 U/L ☐Cuci tangan bedah memakai jas dan External : Bagus / Tidak

Bisturi sebelum operasi ………………. Ukuran ………………........ sarung tangan steril ☐Mengecek kadaluarsa alat steril yang

Bisturi sesudah operasi ………………. Ukuran …………………… ☐Pertahankan sterilitas selama dipakai

Roll kassa sebelum operasi ………………………………………….. pembedahan ☐Mengukur vital sign

Roll kassa sesudah operasi …………………………………………. ☐Bersihkan daerah yang akan dioperasi Tensi ...... Mmhg, Nadi..........x /Menit

Jumlah depper sebelum operasi …………………………………….. dengan antiseptik dan pasang drapping Suhu ........oC, RR ............x/Menit

Jumlah depper sesudah operasi ……………………………………. ☐Cek kadaluarsa alat yang dipakai ☐Mempertahankan sterilitas selama

Diperiksa oleh …………………………………………………………. ☐Lakukan pencucian luka operasi sampai pembedahan

Instrumen lengkap ☐Tidak ☐Ya bersih ☐Melakukan cuci tangan bedah memakai

Sign Out ☐Tidak ☐Ya ☐Tutup luka operasi dengan kassa steril jas dan sarung tangan steril

☐Kolaborasi pemberian antibiotik ☐Daerah operasi dibersihkan dengan

Indikator alat yang disterilkan antiseptik dan memasang drapping

Internal ☐Bagus ☐Mencuci luka operasi sampai bersih

( dengan NaCL hangat, NaCL biasa )

☐Menutup luka operasi dengan kasa steril

☐Memberikan antibiotik....................................

☐Tidak

Eksternal ☐Bagus

☐Tidak

KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g2/RI

 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIJUNJUNG Nama :
RSUD SIJUNJUNG ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI No. RM :
Jl. Lintas Sumatera Km. 110 Tanah Badantuang Tgl.Lahir : L/P*)

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 3 dari 3

PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

B. INTRA OPERASI

Penilaian nyeri ☐Lokasi ☐Resiko cidera ☐Cidera tidak terjadi : ☐Pastikan posisi pasien yg sesuai ☐Posisi pasien ....................

☐Derajat - Integritas kulit utuh tindakan operasi ☐Mengevaluasi keutuhan kulit

- Pemakaian instrument , jarum. Pisau, ☐Cek integritas kulit ☐Mengecek daerah penekanan selama

kassa sebelum dan sesudah operasi ☐Cek daerah penekenan selama operasi setiap 50 menit

lengkap operasi ☐Memasang sabuk atau ta-

☐Pasang penghantar elektroda ☐Memasang penghantar elektroda

☐Hitung jumlah kassa, jarum, pada daerah ...................

bisturi, depper dan instrument baik ☐Menghitung jumlah kassa,jarum,bisturi,

☐Lakukan Time out depper dan instrument baik sebelum dan

☐Lakukan sign out sesudah operasi

☐Melakukan Sign out

Perawat Kamar Bedah Perawat Ruang Anestesi

( ) ( )

KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g2/RI

 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIJUNJUNG Nama :
RSUD SIJUNJUNG ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI No. RM :
Jl. Lintas Sumatera Km. 110 Tanah Badantuang Tgl.Lahir : L/P*)

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 1 dari 2

PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

C. POST OPERASI

Jenis Pembiusan : ☐ Umum ☐ Spinal/ Regional ☐ Blok Perifer

Lama pembiusan : ……………………………. Lama Pembedahan : ……………………..☐Nyeri ☐Nyeri hilang : ☐Ukur Vital Sign ☐Mengukur Tanda-tanda vital
Posisi selama pembedahan : - Tanda-tanda vital dalam ☐Berikan posisi nyaman TD …………….. Mmhg
Pernafasan ☐ Spontan ☐ Dibantu batas normal ☐Anjurkan untuk teknik N…………….. x/Menit
Kesadaran ☐ CM ☐ Delirium ☐ Apatis - Skala nyeri < 3 relaksasi napas dalam dada RR …………….. x/menit
☐ Somnolen ☐ Soporo coma ☐ Coma - Ekspresi wajah rileks ☐Kolaborasi pemberian analgetik Suhu……………..
☐ GCS : E….V……M…… Reaksi pupil :………/…….. - Pasien mengatakan tidak ☐Evaluasi setelah pemberian ☐Skala nyeri
Tanda - tanda vital TD : …….. mmHg, N : ..……..x/menit S : ………...°C ada nyeri analgetik ☐Memberikan posisi yang
RR : ……. x/menit, TB/BB : ………………… SpO2……… nyaman
Pernafasan ☐ Spontan ☐ Canula O2 = …….. 1 /menit ☐Menganjurkan untuk teknik
☐ Tenang ☐ Cemas ☐ Tidak ada respon relaksasi napas dalam
Penilaian nyeri ☐ Lokasi ☐Mengevaluasi setelah
☐ Derajat pemberian analgetik

☐Ketidak efektifan ☐Jalan napas efektif ☐Observasi tanda-tanda vital ☐Mengukur Tanda-tanda vital
bersihan jalan - Tanda-tanda vital dalam setiap 15 menit TD …………….. Mmhg
nafas batas normal ☐Monitor kefektifan jalan nafas N…………….. x/Menit
- Tidak ada sianosis ☐Berikan posisi nyaman RR …………….. x/menit
- Saturasi oksigen dalam ☐Pasang guedel sesuai indikasi Suhu……………..
batas normal ☐Kolaborasi pemberian oksigen ☐Memberikan posisi yang
- Tidak ada penumpukan nyaman
lendir pada jalan nafas ☐Memberikan oksigen…….l/menit
sesuai program

KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g3/RI

( Diisi Oleh Petugas) Halaman 2 dari 2
TUJUAN TARGET
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TERUKUR
C. POST OPERASI

Sirkulasi ☐ Merah muda ☐ Sianosis ☐Risiko ☐ Cairan terpenuhi sesuai ☐Pantau tanda-tanda vital ☐Memantau kepatenan infus
Turgor kulit ☐ Elastis ☐ Tidak elastis kekurangan sesuai kebutuhan ☐Ukur urine output setiap jam tetesan………
Mukosa mulut ☐ Lembab ☐ Kering volume cairan - Urine 0,5 - 1 cc/jam ☐Kolaborasi pemberian cairan ☐Mengukur Tanda-tanda vital
Ekstremitas ☐ Hangat ☐ Dingin - Balance cairan normal ☐Observasi selama pemberian TD …………….. Mmhg
Cairan infus Jenis........... Jumlah............. - Turgor kulit elastis cairan N…………….. x/Menit
Transfusi Gol Darah............. Jumlah............. - Mukosa mulut lembab ☐Catat semua cairan yang masuk RR …………….. x/menit
Perdarahan Jumlah………………. dan keluar Suhu……………..
Urine Jumlah……………….
Catheter urine ☐Tidak ☐Ya ☐Memberikan cairan…………..
☐Mengobservasi selama
Obat-obat yang diberikan : pemberian cairan
☐Mencatat semua cairan yang
masuk dan keluar
cairan masuk……….. cc
cairan keluar………….. cc

☐Risiko cidera ☐Cidera tidak terjadi : ☐Cek daerah penekenan selama
- Integritas kulit utuh operasi
- Pasien tidak gelisah ☐Cek integritas kulit
☐Pasang sabuk atau tali
pengaman
☐Posisi pasien ....................
☐Mengevaluasi keutuhan kulit
☐Mengecek daerah penekanan
selama operasi
☐Memasang sabuk atau tali
pengaman

Perawat Ruang Anestesi

( )
KOMITE REKAM MEDIS No. Dokumen : Rev.I.I/2018/RM.07.g3/RI