BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny.A

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

MRS : Sabtu, 12 Februari 2011

ANAMNESIS

Autoanamnesis

Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 15 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 15 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak timbul saat melakukan

aktivitas sehari-hari yang ringan seperti berjalan, setiap hendak berubah posisi, dan pasien tidak

bisa tidur dengan posisi berbaring rata, merasa lebih baik tidur pada posisi duduk dan pasien

sering terbangun di malam hari >5 kali karena sesak. Sesak napas pasien tidak dipengaruhi oleh

perubahan cuaca.

Pada saat sesak napas, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada dada kiri, seperti

ditekan beban berat, tidak menjalar, terjadi selama beberapa detik. Pasien cepat merasa lelah
jika melakukan aktivitas sehari-hari. Terkadang pasien mengeluhkan adanya batuk kering pada

malam hari, nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+), demam (-), sakit kepala (+).

BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien pernah menderita keluhan yang sama sekitar 6 bulan SMRS. Pasien

pernah berobat ke dokter, namun pasien tidak ingat obat apa yang diberikan, dan tidak diketahui

apakah pasien patuh atau tidak minum obat.

Riwayat hipertensi (+), asma (-), DM (-), gastritis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Psikososial dan Kebiasaan:

Pasien merokok sejak berusia ±30 tahun. Riwayat pemakaian obat-obatan (+), alergi (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Komposmentis

 Vital sign :

Nadi : 90x/menit, isian cukup, irama reguler

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Suhu : 36,2oC

Frek. Napas : 26 x/menit

Pemeriksaan kepala dan leher :

 Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Tidak cekung

 Bibir dan mukosa tidak kering

 JVP: 5+2

 Pembesaran KGB Leher (-)

Pemeriksaan toraks :

PARU

 Inspeksi : dada tampak simetris, retraksi iga (-), gerakan napas kanan = kiri

 Palpasi : fremitus suara kanan = kiri

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : suara napas vesikuler

Wheezing -/-

Rhonki basah +/+

JANTUNG

 Inspeksi : IC terlihat

 Palpasi : IC teraba di RIC V – Linea axillaris Posterior

  Perkusi : pekak.

Batas jantung kiri :

Batas jantung kanan :

 Auskultasi : Bising jantung (-), Gallop (-), Reguler ( ), Heart Rate :

Pemeriksaan abdomen :

 Inspeksi : distensi (-), scar (-), venektasi (-)

 Auskultasi : bising usus (+), metalic sound (-)

 Palpasi : muscle rigidity (-), nyeri tekan (+) di daerah epigastrium.

 Perkusi : timpani, pekak hepar (+), pekak alih ( ), pekak sisi ( ).

Pemeriksaan ekstremitas : edema pretibial (+) di kedua tungkai bawah.

DIAGNOSIS KERJA

Congestive Heart Failure ec. Hipertension Heart Disease

DIAGNOSIS BANDING

- Pneumonia

- Chronic Kidney Disease

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

- Laboratorium : cek darah rutin, elektrolit, murin rutin

- EKG

- Rontgen thoraks

Darah rutin (12 Februari 2011):

 Hb : 12,7 gr/dl

Ht : 36,9 vol %

Leukosit : 7.200/mm3

Trombosit : 219.000/mm3

Penatalaksanaan

 Pemberian O2 (kanul nasal) : 3 L/ menit

 IVFD: Dextrose 5% asnet

Ganti NaCl 3% 12 tts makro, kemudian diganti NaCl 0,9% 1 kolof/ 12 jam

 Injeksi ranitidine 1 ampul IV/12 jam

 Lasix 1 ampul IV/24 jam

 ISDN 2 x 5mg p.o

 Spironolakton 1x25 mg po

 Captopril 2x 6,25 mg po
 BAB IV

PEMBAHASAN

Kriteria CHF menurut Framingham:

Kriteria Mayor : Kriteria Minor :

1. Dispnea Nocturnal 1. edema ekstremitas
Paroksismal (DNP) 2. Batuk malam hari
2. peningkatan tekanan 3. dispneu d’effort
vena jugularis 4. hepatomegali
3. ronkhi basah 5. efusi pleura
4. kardiomegali 6. takikardi (120x/menit)
5. edema paru akut 7. penurunan kapasitas
6. Gallop vital 1/3 dari normal
7. distensi vena leher
8. Refluks hepatojugular

Pada pasien ini ditemukan > 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor

CONGESTIVE
HEART
FAILURE
 Congestive Faktor resiko :
Merokok
Heart Failure
Hipertensi
Umur

Low Cardiac Output

Mekanisme
kompensasi

Preload ventrikel kiri meningkat Aktivasi sistem Renin- Angiotensin- aldosteron

Perlu peregangan yang Hipertrofi miokard Volume darah Retensi Na+

lebih kuat, lama bertambah
kelamaan gagal

kardiomegali Peningkatan Air tertahan dalam

Curah jantung vena sistemik ruang ekstraseluler
menurun, Tekanan sentral dan interstitial
Darah turun

Peningkatan Edema Edema pada

Cepat lelah saat vena jugularis pulmonar kedua tungkai
beraktivitas

JVP = 5+2 Dispnea Nocturnal

Paroksismal (DNP)
(sesak napas saat
malam hari)
Batuk kering pada
malam hari
dispneu d’effort
(sesak saat
beraktivitas)
orthopneu (sesak
saat berubah
posisi)
ronkhi basah basal
paru