SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Rijal Zaidan Hilmi

NISN : 0058519615
Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Maret 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : jl Safir no 3 Perumahan Permata Erfina Residence, Desa
Rejoagung, Kec. Kedungwaru, Kab. Tulungagung Jawa Timur
Nomor Ponsel : 081232088313
Email : rijalzaidan00@gmail.com

Menyatakan bahwa karya kami yang akan diikutsertakan dalam kegiatan Festifal dan Lomba
Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek, tidak sedang
dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan belum pernah menang di lomba atau mendapat
penghargaan di bidang atau kategori sejenis di tingkat daerah atau yang lebih tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebagaimana semestinya. Apabila terbukti
melanggar ketentuan tersebut, kami bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta Festival dan
LOmba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Jenjang SMA Tahun 2021

Madiun, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

RIJAL ZAIDAN HILMI