Contoh 1 Permohonan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan

FORMAT - FORMAT
PERMOHONAN IJIN
PELAKSANAAN
Catatan untuk Rekan-rekan Konsultan Supervisi

- Contoh Format Permohonan ijin pelaksanaan ini bisa dipakai sebagai acuan untuk
Kontraktor pelaksana.
- Jika Kontraktor telah mempunyai standar sendiri (ISO) tidak menjadi masalah, asalkan ada
Gambar/Logo MENPERA dan Konsultan Supervisi
- Kepada konsultan supervisi dapat memperbaiki contoh-contoh format ini dengan mengacu
pada standar operasional prosedur (yang dimiliki oleh konsultan supervisi).
KMI
KEMENTERIAN NEGARA PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA
PUSAT PENGEMBANGAN PERUMAHAN LAMBANG
KONTRAKTOR
SATUAN KERJA PENYEDIAAN PERUMAHAN
Jl. Raden Patah I No.1 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Tel/Fax. 021.7264010
PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LOKASI : KOTA PALEMBANG - SUMATRA SELATAN
PERMOHONAN NOMOR :
IJIN LEMBUR PELAKSANAAN PEKERJAAN TANGGAL :
LAMPIRAN :
DISETUJUI OLEH CATATAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
1 BAGIAN STRUKTUR ………. BAGIAN JARINGAN KERJA ……….

2 RINCIAN PEKERJAAN
TARGET ESTIMASI PENANGGUNG

NO RINCIAN PEKERJAAN PERALATAN
VOLUME WAKTU TENAGA JAWAB
CATATAN : PT. ……….
JAM : ………. S/D ……….
MANAGER PROYEK /
SITE MANAGER
SATUAN KERJA PENYEDIAAN PERUMAHAN KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
IJIN LEMBUR PELAKSANAAN TANGGAL :
PENGECORAN BETON LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR

2 RINCIAN PEKERJAAN
ESTIMASI
URAIAN TAHAPAN PEKERJAAN TARGET PERALATAN YANG PENANGGUNG
NO
YANG AKAN DILAKSANAKAN VOLUME WAKTU TENAGA DIGUNAKAN JAWAB
CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

KONTRAKTOR PT. ………. PARAF PELAKSANA :
JAM : ………. S/D ……….
1 STRUKTUR :
2 ARSITEKTUR :
3 MEKANIKAL :
MANAJER LAPANGAN 4 ELEKTRIKAL :
KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
PERSETUJUAN GAMBAR KERJA TANGGAL :
( SHOP DRAWING ) LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
1 LOKASI PEKERJAAN : BAGIAN JARINGAN KERJA :

2 PEKERJAAN :
NO NO. GAMBAR JUDUL GAMBAR PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

KONTRAKTOR PT. ………………..
MANAJER LAPANGAN
KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
TANGGAL :
HASIL PEMERIKSAAN MUTU AKHIR (CHECK LIST)
LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
Bagian yang diperiksa : Catatan : Nilai2 berikut mengacu pada chek list
No : ……………………………
a. Gedung : a. Kurang (K) : diperbaiki
b. Lantai : b. Cukup (C) : diterima dengan
c. Daerah : penyempurnaan
c. Baik (B) : diterima dengan
Hasil
Jenis Pekerjaan Keterangan
K C B
I. PEKERJAAN ARSITEKTUR
II. PEKERJAAN STRUKTUR
III. PEKERJAAN MEKANIKAL
IV. PEKERJAAN ELEKTRIKAL
V. PEKERJAAN INTERIOR
VI PEKERJAAN LANSEKAP
Rekomendasi :

JAM : ………. S/D ……….
1 STRUKTUR :
2 ARSITEKTUR :
3 MEKANIKAL :

PERMOHONAN NOMOR :
PEKERJAAN FISIK LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR

2 RINCIAN PEKERJAAN
ESTIMASI
NO

JAM : ………. S/D ……….
1 STRUKTUR :
2 ARSITEKTUR :
3 MEKANIKAL :
KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
TAHAPAN PEKERJAAN FISIK LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR

2 RINCIAN PEKERJAAN
URAIAN TAHAPAN ESTIMASI KEMAJUAN

TARGET % LAMBAT / LEBIH
NO PEKERJAAN YANG AKAN VOLUME
JADWAL CEPAT
DIPERIKSA SAAT INI KUMULATIF

KONTRAKTOR PT. ………………..
MANAJER LAPANGAN
KONTRAKTOR

SURAT IJIN NOMOR :

MEMBAWA BARANG TANGGAL :
KELUAR LOKASI PROYEK LAMPIRAN :
JAKARTA, ………. 200 …..
Kepada YTH,
Satuan Pengamanan Proyek

Kontraktor PT. ………………..
Di ………………..
Dengan Hormat,
Agar diperiksa dan diijinkan kepada petugas berikut untuk membawa barang keluar proyek.
1 Nama Petugas :
2 Kendaraan :
3 Nomor STNK :
4 Rincian Jenis Barang sebagai berikut :
NO JENIS BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN
PEMERIKSAAN DIBUAT OLEH : DIKETAHUI / DISETUJUI OLEH :

KONTRAKTOR PT. ……………….. KONSULTAN SUPERVISI
SATPAM PROYEK MANAJER LAPANGAN BAGIAN LOGISTIK INSPECTOR

KONTRAKTOR

LAPORAN NOMOR :
PELAKSANAAN PEKERJAAN TANGGAL :
HARIAN LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
CUACA : HUJAN : JAM : ….. S/D …..
BAGIAN
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME TENAGA JUMLAH
PEKERJAAN
MANDOR
TUKANG GALI
TUKANG BATU
TUKANG KAYU
TUKANG BESI
TUKANG LISTRIK
TUKANG PLUMBING
TUKANG LAS
OPERATOR ALAT
MEKANIK
PEKERJA
SATPAM KERJA
PERSEDIAAN MATERIAL DAN PERALATAN PERSONIL KONTRAKTOR
NO MATERIAL VOLUME PERALATAN JUMLAH PERSONIL JUMLAH
MANAJER LAPANGAN
KEUANGAN
LOGISTIK
PELAKSANA
CATATAN : DIBUAT OLEH : DIKETAHUI / DISETUJUI OLEH :

KONTRAKTOR PT. ………. KONTRAKTOR PT. ……….
………………………… …………………………
SUPERVISOR / PELAKSANA MANAJER LAPANGAN
KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
PERSETUJUAN TANGGAL :
MATERIAL LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
1 PEKERJAAN : BAGIAN JARINGAN KERJA :

2 RINCIAN JENIS MATERIAL SEBAGAI BERIKUT :
NO JENIS MATERIAL VOLUME SPESIFIKASI SUPPLIER ALAMAT / TLP

KONTRAKTOR PT. ………. PELAKSANA :
1 STRUKTUR :
2 ARSITEKTUR :
3 MEKANIKAL :
KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
PERSETUJUAN HASIL TES TANGGAL :
MATERIAL LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
1 PEKERJAAN : BAGIAN JARINGAN KERJA :

2 RINCIAN JENIS MATERIAL SEBAGAI BERIKUT :
NO JENIS MATERIAL VOLUME SPESIFIKASI HASIL TES KETERANGAN
CATATAN : DIAJUKAN OLEH : PELAKSANA TES

KONTRAKTOR PT. ………. (LABORATORIUM)
MANAJER LAPANGAN
KONTRAKTOR

PERMOHONAN NOMOR :
IJIN PELAKSANAAN TAHAPAN TANGGAL :
PEKERJAAN FISIK LAMPIRAN :

KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR

2 RINCIAN PEKERJAAN
ESTIMASI
NO

1 STRUKTUR :
2 ARSITEKTUR :
3 MEKANIKAL :
PUSAT PENGEMBANGAN PERUMAHAN
LAMBANG
TABEL TENAGA KERJA

PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA KOTA PALEMBANG - SUMATRA SELATAN
PERIODE
MINGGU KE - ( DARI ….. S/D ….. ) TANGGAL
TENAGA KERJA
JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
KETERANGAN :
TENAGA AHLI TUKANG AHLI PEMBANTU TUKANG
DIBUAT OLEH, DISETUJUI OLEH

PT. ……………….. KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
………………………... KONSULTAN
INSPECTOR
KONTRAKTOR
TABEL CUACA
PERIODE
MINGGU KE - ….. TANGGAL KET :
CUACA
JAM SEN SEL RAB KAM JUM SAB MING HUJAN
08.00 - 09.00
09.00 - 10.00
11.00 - 12.00 BANJIR
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00 CERAH
15.00 - 16.00
17.00 - 18.00
PERIODE
CUACA
08.00 - 09.00
09.00 - 10.00
11.00 - 12.00 BANJIR
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00 CERAH
15.00 - 16.00
17.00 - 18.00
PERIODE
CUACA
08.00 - 09.00
09.00 - 10.00
11.00 - 12.00 BANJIR
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00 CERAH
15.00 - 16.00
17.00 - 18.00
PERIODE
CUACA
08.00 - 09.00
09.00 - 10.00
11.00 - 12.00 BANJIR
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00 CERAH
15.00 - 16.00
17.00 - 18.00
DIBUAT OLEH, DISETUJUI OLEH

PT. ……………….. KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
INSPECTOR
………………..
KONTRAKTOR
LAPORAN HARIAN
HARI
TANGGAL
JAM KERJA
TENAGA KERJA CUACA
POSSISI JUMLAH LEMBUR JAM KETERANGAN
PM 08.00 - 09.00
SM 09.00 - 10.00
SUPERVISOR 11.00 - 12.00
SURVEYOR 12.00 - 13.00
TUKANG AHLI 13.00 - 14.00
Pb. TUKANG 14.00 - 15.00
15.00 - 16.00
17.00 - 18.00
MATERIAL PERALATAN
JENIS SATUAN IN OUT JENIS SATUAN IN OUT
URAIAN PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN CATATAN PENGAWAS

JENIS SATUAN VOLUME CATATAN U/ PERHATIAN
DIBUAT OLEH,
PT. ……………….. DISETUJUI OLEH
KONSULTAN SUPERVISI
PT NAMA SUPERVISI
CONTOH LABEL
KONSULTAN
………………..
INSPECTOR

Contoh 1 Permohonan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh 1 Permohonan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT - FORMAT

Catatan untuk Rekan-rekan Konsultan Supervisi

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 BAGIAN STRUKTUR ………. BAGIAN JARINGAN KERJA ……….

TARGET ESTIMASI PENANGGUNG

CATATAN : PT. ……….

JAM : ………. S/D ……….

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 BAGIAN STRUKTUR ………. BAGIAN JARINGAN KERJA ……….

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 LOKASI PEKERJAAN : BAGIAN JARINGAN KERJA :

NO NO. GAMBAR JUDUL GAMBAR PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

II. PEKERJAAN STRUKTUR

III. PEKERJAAN MEKANIKAL

IV. PEKERJAAN ELEKTRIKAL

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 BAGIAN STRUKTUR ………. BAGIAN JARINGAN KERJA ……….

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 BAGIAN STRUKTUR ………. BAGIAN JARINGAN KERJA ……….

URAIAN TAHAPAN ESTIMASI KEMAJUAN

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

SURAT IJIN NOMOR :

JAKARTA, ………. 200 …..

Satuan Pengamanan Proyek

NO JENIS BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

PEMERIKSAAN DIBUAT OLEH : DIKETAHUI / DISETUJUI OLEH :

SATPAM PROYEK MANAJER LAPANGAN BAGIAN LOGISTIK INSPECTOR

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

CUACA : HUJAN : JAM : ….. S/D …..

PERSEDIAAN MATERIAL DAN PERALATAN PERSONIL KONTRAKTOR

NO MATERIAL VOLUME PERALATAN JUMLAH PERSONIL JUMLAH

CATATAN : DIBUAT OLEH : DIKETAHUI / DISETUJUI OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 PEKERJAAN : BAGIAN JARINGAN KERJA :

NO JENIS MATERIAL VOLUME SPESIFIKASI SUPPLIER ALAMAT / TLP

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 PEKERJAAN : BAGIAN JARINGAN KERJA :

NO JENIS MATERIAL VOLUME SPESIFIKASI HASIL TES KETERANGAN

CATATAN : DIAJUKAN OLEH : PELAKSANA TES

PROYEK : PEMBANGUNAN RUSUN 09-55 UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DISETUJUI OLEH CATATAN :

1 BAGIAN STRUKTUR ………. BAGIAN JARINGAN KERJA ……….

CATATAN : DIAJUKAN OLEH :

TABEL TENAGA KERJA

TENAGA AHLI TUKANG AHLI PEMBANTU TUKANG

DIBUAT OLEH, DISETUJUI OLEH

DIBUAT OLEH, DISETUJUI OLEH