Nomor Dok : FRM/TA/04/05

Formulir Permohonan Nomor Revisi : 01

Pengajuan Judul Tgl. Berlaku : 1 Oktober 2011
ISO 9001 : 2008 TA/Skripsi
Klausa ISO : 7.5

Palembang, …………………………
Perihal : Permohonan Judul & Pembimbing
TA/Skripsi
Kepada Yth.
Ketua Program Studi ……………………………
Fakultas ..............................
Universitas Bina Darma
Di –
Palembang
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Program Studi ………………………….. Universitas
Bina Darma Palembang :
Nama : ………………………………………………………
Nim : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Sehubungan dengan akan berakhirnya studi saya, maka dengan ini mengajukan permohonan judul dan
pembimbing TA/Skripsi, Adapun judul yang saya ajukan sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...........................................
2. …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...........................................
3. …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...........................................
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Ketua Program Studi

(……………….........…….)
(......................................................)

Pembimbing I : …………………………………………………………..

Pembimbing II : …………………………………………………………..

*) Catatan lampiran pengajuan :

 Formulir di isi lengkap
 Photocopy kwitansi pembayaran SPP semester berjalan
 Photocopy KRS yang tercantum Skripsi
 Photocopy KHS seluruh Semester
 Seluruh berkas dimasukan dalam map plastik transparan (warna sesuai dengan prodi)