REGISTER KOHORT BAYI

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
REGISTER KOHORT BAYI
REGISTER
DUSUN / RW : DESA / KELURAHAN : KECAMATAN :

Masa Neonatal
Punya Berat Kunjungan Neonatal
No. No.
Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ortu Alamat RT/RW Buku Lahir Saat lahir (Pertama) (Kedua) (Ktiga)
Urut Indek
KIA (Gram) s/d 5 jam 6 s/d 48 Hari ke3 Hari ke8 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
jam s/d 7 s/d 28
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
21 Jan 2021 15 junit 15
15mei 15Ags 15Sepi
Tidak 12 Jan 2021 Sehat 2021 juli202
Perum villa mas 15 Jan 2021 2021 2021 2021
1 233 By.Ny.intan 12 Januari 2021 P intan YA 2950 mengalami Sehat Menyusui 3300 1
no3 Sehat 3000gr 4100gr 5400gr
komplikasi Vit K1,HB0 dengan gr 3600gr
E1 E3 E4
lancar E2 E2
Tidak 27
27 mei 27juni 27 juli 27 sep
mengalami 28 april aggstu
1mei 2021 7juli 2021 2021 2021 2021 2021
2 100 By.Ny.fitri 27 april 2021 p fitri Benkong kolam YA 2750 komplikasi 2021 2021
sehat sehat 3,5 kg 3,9 gr 4,8 gr 5,4gr
Asuhan bbl VIT K1,HB0 4,9kg
E1 E2 E2 E4
lengkap E3
Tidak 17
17 Mar 17 Apr 17 Mei 17 Jun 17 Jul
mengalami 25 juli 2021 Ags20
17 juli 2021 20 juli 2021 2021 2021 2021 2021 2021
3 347 By.Ny.tinka 17 juli 2021 L tinka Sengkuang YA 3100 komplikasi Sehat 21
Vit K1,HB0 sehat 3200gr 3300gr 3350gr 3400gr 3450gr
Bayi lahir 3500gr
E1 E2 E2 E3 E4
normal E5
 REGISTER KOHORT BAYI
KOHORT BAYI

Kematian
KUNJUNGAN BAYI ImunIsasi Post Ket
Neonatal
Vit. A HB BCG DPT/HB
6 Bulan DPT/HB DPT/HB
0-
Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des (1)
(2) POLIO (3) POLIO
Campak
POLIO
3 4
7 Hari POLIO 1 2
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
23/04/
23/03/20
15Okt 2021 23/05/2021 23/06/2021
21
2021 12/01/20 Lanjut imunisasi
17/052021 Bayi Hidup
6300gr 21 campak
23/03/20
E6 23/04/ 23/05/2021 23/06/2021
21
2021
27-05-
03 27-07-
2021
Okt202 2021 27-072021 27-08-2021
1-09- Lanjut imunisasi
1 27/08/21 Bayi hidup
2021 campak
6500gr 27-0- 27-07-2021 27-08-2021
17-05-
E6 72021
2021
16-04-
2021 16-05-2021 16-06-2021
17-07- 16-03- Lanjut imunisasi
13Nov21 Bayi hidup
2021 2021 campak
16-04- 16-05-2021 16-06-2021
2021
Keterangan Definisi Operasional

10 : Diisi Klasifikasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Congenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksi Vit, K1, salep mata)
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, Diisi klasifikasi / diagnosis penyakit jika sakit
Diisi  jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,, dll)
46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili