No.

Nama Tanggal Nama

Urut NIK Anak Lahir L/P Ibu

1 2 3 4 5 6
1 112345678 An.widya 10 okt 2020 p Ny. santi

2 12345678 An.delima 10 okt 2020 L Ny. baini

3 132345678 An.tio 11 okt 2020 L Ny. Fajira

 IMUNISASI

September

November

Desember
LANJUTAN

Februari

Februari
Oktober
Agustus
Januari

Januari
Maret

April

Mei

Juni

Juli
Punya
Alamat RT/RW, Buku
No. Telp./HP. KIA DPT-HB-Hib Campak

Tahun: 2021...........................
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Sei panas    B N N N N



Tj riau    B N N T N



Bengkong indah 2    B N T N N

N N N Maret

25
N N N April

26
Tahun: ...........................
N N N Mei

27 28 29 30 31
N N N Juni

N N N Juli

N N N Agustus

N N N September

Oktober

32
November

33
Desember

34
Januari

35
Februari

36
Maret

37
April

38
Tahun: ...........................
Mei

39 40 41 42 43
PE
Juni LA
YA
N
Juli
A
N
Agustus
A
N
September
AK
B
Oktober

44
November

45
Desember

46
Januari

47
 Februari

48
Maret

49
April

50
Tahun: ...........................
Mei

51 52 53 54 55
Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

56
November

57
Desember

58
Januari

59
Februari

60
Maret

61
April

62
Tahun: ...........................
Mei

63 64 65 66 67
Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

68
November

69
Desember

70
Pelayanan Anak Meninggal
Prasekolah

Tanggal Keterangan
66 72 Dan
Bulan Bulan Penyebab
Kematian

71 72 73 74
N N TB= 71 CM

N N TB= 72 CM

N N TB = 75 CM