PT.

MANDALA PUTERA PRIMA

Ruko Pejaten Town House No.4
Jl. Salihara 1 Pasar Minggu – Jakarta 12520
Telp. +62 21 7884 8389/ Fax. +62 21 7884 8397

Kepada Yth.
Kepala Proyek
Nomor : 01/MPP/TIM/IV/21 Revitalisasi Taman Ismail Marzuki
Lampiran : 1 (satu) berkas Tahap II
Perihal : Permohonan serta Izin Pemakaian Di Jakarta
Lokasi Proyek (Direksi Keet),
Penyimpanan Material, Workshop dan
Sejenisnya.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Pemohon : Yazid Halim Mawardi
Nama Perusahaan : PT. Mandala Putera Prima
Alamat : Jl. Salihara 1 Ruko Pejaten Town House No.4 Pasar
Minggu - Jakarta
No. Telp /HP : 0821 1112 8317

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Pemakaian Lokasi Proyek (Direksi
Keet), Penyimpanan Material dan Sejenisnya dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lokasi : Proyek Revitalisasi Taman Ismail Marzuki Tahap II
2. Alamat : Jl. Raya Cikini No. 73 Jakarta Pusat
5. Kota Administrasi : DKI Jakarta
6. Penggunaan Lokasi : Area Samping Universitas Kesenian Jakarta
7. Waktu Pemakaian Lokasi : Bulan Mei 2021 s/d Desember 2021

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Pemakaian Lokasi Proyek (Direksi Keet), Penyimpanan Material dan
Sejenisnya.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, Atas perkenan
Bapak/ Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Pemohon.

Yazid Halim Mawardi

( Site Manager)
 PT. MANDALA PUTERA PRIMA
Ruko Pejaten Town House No.4
Jl. Salihara 1 Pasar Minggu – Jakarta 12520
Telp. +62 21 7884 8389/ Fax. +62 21 7884 8397

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMELIHARA KETERTIBAN DAN MENGEMBALIKAN
LOKASI KE KONDISI SEMULA APABILA TERJADI KERUSAKAN

Yang bertandatangandibawahini,
Nama Pemohon : Yazid Halim Mawardi
Alamat : Kp. Anyar RT 02 RW 06 Kelurahan Semplak Barat
Kemang, Bogor
No. Telp /HP : 0821 1112 8317
Nama Perusahaan : PT. Mandala Putera Prima
Jabatan : Site Manager

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memelihara ketertiban dan mengembalikan

lokasi kekondisi semula apabila terjadi kerusakan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/ atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan perizinan dan
non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau
batal demi hukum.

Jakarta,30 April 2021

Yang Menyatakan

Yazid Halim Mawardi

( Site Manager)
 PT. MANDALA PUTERA PRIMA
Ruko Pejaten Town House No.4
Jl. Salihara 1 Pasar Minggu – Jakarta 12520
Telp. +62 21 7884 8389/ Fax. +62 21 7884 8397

Dokumentasi

500

1000

Rencana