Beasiswa Kaltara Unggul

Tn
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA
KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN

UTARA NOMOR 188.44/K. /2021
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA KALTARA UNGGUL

BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA MAHASISWA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2021
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meringankan beban masyarakat
ditengah Pandemi Covid-19 sekaligus meningkatkan Sumber
Daya Manusia di wilayah Provinsi Kalimantan Utara di
bidang pendidikan salah satunya melalu Program Kaltara
Unggul sebagaimana telah diatur dalam Peraturan
Gubernur Kalimantan Utara Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Pemberian Beasiswa Kaltara Unggul, maka demi kelancaran
dipandang perlu adanya Petunjuk Teknis terkait
pelaksanaan program dimaksud;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Gubernur
Kalimantan Utara tentang Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa
Kaltara Unggul bagi Peserta Didik Jenjang Pendidikan Dasar
dan Menengah, Peserta Didik Keagamaan serta Mahasiswa
Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4967);
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5336);
Pembentukan Provinsi Kalimantan Utara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 229, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
5362);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indoenesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor
5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 41,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 13 Tahun 2015 tentan Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor
5670);
Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 91, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan
Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5500).
Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011

tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 32)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2021
tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 465);
2. Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 35 Tahun
2021 tentang Pemberian Beasiswa Kaltara Unggul (Berita
Daerah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021 Nomor 35);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Bagi peserta

didik, peserta didik keagamaan dan Mahasiswa Provinsi
Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021 yang selengkapnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II dan
Lampiran III Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tanjung Selor

pada tanggal
ZAINAL ARIFIN PALIWANG

LAMPIRAN I
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA KALTARA
UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK
KEAGAMAAN DAN MAHASISWA PROVINSI
KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA KALTARA UNGGUL

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2021
Dalam rangka meringankan beban masyarakat ditengah Pandemi Covid-19

sekaligus meningkatkan sumber daya manusia di Provinsi Kalimantan Utara,
untuk itu Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara pada tahun 2021 melalui Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah dan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara melaksanakan kegiatan pemberian
Beasiswa bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi
Kalimantan Utara dengan nama BEASISWA KALTARA UNGGUL, dengan
ketentuan sebagai berikut :
I. KETENTUAN UMUM
A. Jenis
a. Jenis Beasiswa Kaltara Unggul berbentuk sebagai Beasiswa Umum dan
Beasiswa Khusus.
b. Beasiswa Umum adalah bantuan pendidikan yang diberikan kepada
peserta didik/peserta didik keagamaan/mahasiswa Provinsi Kalimantan
Utara dengan maksud membantu sebagian kebutuhan pendidikan
selama satu tahun dan tidak wajib diperpanjang.
B. Sasaran
Sasaran dari Beasiwa Kaltara Unggul adalah peserta didik/peserta didik
keagamaan/mahasiswa yang menempuh pendidikan dasar dan pendidikan
menengah, Pendidikan Keagamaan serta pendidikan tinggi pada satuan
pendidikan di dalam dan/atau diluar Provinsi Kalimantan Utara.
C. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa
a. Beasiswa umum diberikan selama 1 (satu) tahun, dengan alokasi dana
bantuan bervariasi menurut jenjang pendidikan, jenis pendidikan,
satuan pendidikan dan lain sebagainya dan tidak wajib diperpanjang.
b Beasiwa khusus diberikan sebagai tindak lanjut kerjasama antara
pemerintah daerah dengan lembaga atau penyelenggara pendidikan
sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan.
D. Persyaratan Umum.
Persyaratan umum penerima beasiswa adalah :
1. Warga Negara Indonesia yang berdomisili di Provinsi Kalimantan Utara
yang ditandai dengan KTP dan/atau Kartu Keluarga.
2. Terdaftar dan aktif sebagai Peserta Didik Menengah/Peserta Didik
Keagamaan/mahasiswa yang ditandai dengan Kartu Pelajar/Kartu
Mahasiswa yang dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala
sekolah atau surat keterangan aktif kuliah dari perguruan tinggi.
3. Terdaftar selaku mahasiswa pada perguruan tinggi yang memperoleh
izin resmi penyelenggaraan program studi dari Kementrian Riset
Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia.
4. Menunjukkan Raport Prestasi untuk kategori beasiswa peserta
didik/peserta didik keagamaan dan transkrip akademik berupa Indeks
Prestasi Komulatif (IPK) dan/atau Indeks Prestasi (IPs) untuk kategori
beasiswa mahasiswa.
5. Melampirkan fotokopi Buku Rekening Aktif dengan Nama Pemilik
Rekening.
a. Untuk yang berada di wilayah Provinsi Kalimantan Utara dan
wilayah Provinsi Kalimantan Timur Wajib menyertakan Rekening
Bank Kaltimtara;
b. Untuk yang berada di Luar Provinsi Kalimantan Utara wajib
menggunakan rekening Bank Rakyat Indonesia (BRI) / Bank
Negara Indonesia (BNI) / Bank Mandiri dan Bank Danamon.
6. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI / BUMN / BUMD.
7. Pemohon bertanggung jawab secara mutlak atas keabsahan data yang
disampaikan dan penggunaan dana beasiswa tersebut dengan tanpa
melibatkan pihak Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
8. Penerima beasiswa diutamakan bagi peserta didik/peserta didik
keagamaan/mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu
secara ekonomi atau keluarga miskin yang dibuktikan dengan fotocopy
kepesertaan selaku warga masyarakat miskin atau surat keterangan
tidak mampu/miskin yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
9. Beasiswa Kaltara Unggul diperuntukan bagi peserta didik/peserta
didik keagamaan/mahasiswa dalam rangka mendukung proses
pembelajaran dan kegiatan-kegiatan lainnya yang mendukung
pembelajaran tersebut seperti pembelian buku pelajaran, fotocopy dan
biaya pendidikan lainnya.
10. Peserta didik jenjang pendidikan dasar dan menengah, pendidikan
keagamaan serta mahasiswa mengajukan permohonan kepada
Gubernur melalui OPD terkait yaitu :
a. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara bagi
peserta didik jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah;
b. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan
Utara bagi peserta didik keagamaan dan Mahasiswa.
11. Pengajuan permohonan beasiswa berkas fisiknya dapat dikirim secara
langsung sesuai dengan OPD yang menangani atau melalui laman
website : beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id dan berkas yang
masuk menjadi hak mutlak Pemprov Kaltara.
12. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik dari
Pemerintah (Pusat dan Daerah), Pemerintah Negara lain maupun
swasta dalam dan luar negeri yang dibuktikan dengan surat
pernyataan bermaterai cukup.
13. Setiap Peserta Didik Menengah, Peserta Didik Keagamaan dan
Mahasiswa hanya diperkenankan mengajukan permohonan sebanyak
1 (satu) buah jenis beasiswa.
II. KETENTUAN KHUSUS

A. JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH
1. Beasiswa Umum Peserta Didik
a. Persyaratan Penerima
- Diperuntukan bagi peserta didik jenjang Pendidikan dasar dan
menengah yang berprestasi akademik dan/atau non akademik.
- Diutamakan dari keluarga yang berlatar belakang dari keluarga
kurang mampu/miskin.
- Pengajuan penerima beasiswa ini, disampaikan oleh Kepala
Sekolah yang bersangkutan untuk kemudian disampaikan ke-
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten/Kota atau Cabang
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
untuk selanjutnya disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara.
- Pengusulan beasiswa ini diusulkan oleh Kepala Sekolah dengan
masing-masing sekolah sebanyak 5 (lima) orang anak peserta
didik.
b. Kuota Penerima
- Kuota penerima beasiswa pelajar prestasi dengan total sebanyak
768 orang penerima.
c. Jumlah Beasiswa Yang Diterima
- Jumlah penerima beaiswa ini masisng-masing sebesar
Rp. 1.000.000,-
B. JENJANG PENDIDIKAN KEAGAMAAN

1. Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam Provinsi Kalimantan
Utara
a. Persyaratan Penerima :
- Diperuntukan bagi peserta didik keagamaan yang melaksanakan
study pendidikan keagamaan di dalam Provinsi Kaltara yang
memiliki prestasi akademik / non akademik.
- Diutamakan bagi peserta didik keagamaan yang berlatar
belakang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin.
- Usulan penerima beasiswa ini diusulkan oleh lembaga
pendidikan/sekolah/yayasan/nama lainnya kepada Gubernur
Kalimantan Utara C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretarat
Daerah Provinsi Kalimantan Utara.
b. Kuota Penerima :
- Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam wilayah Provinsi
Kalimantan Utara masing-masing lembaga pendidikan/sekolah/
yayasan/nama lainnya sebanyak 5 Orang berdasarkan data yang
terdaftar di Kanwil Kemenag Prov. Kaltara.
- Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam wilayah Provinsi
Kalimantan Utara sebanyak 710 orang penerima;
c. Jumlah Beasiswa yang diterima
- Jenjang Pendidikan Keagamaan sebesar Rp. 1.000.000,-
2. Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan luar Provinsi Kalimantan Utara

- Diperuntukan bagi peserta didik keagamaan yang melaksanakan
study pendidikan keagamaan di luar provinsi Kaltara.
- Diutamakan bagi peserta didik keagamaan yang berlatar
belakang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin dan/atau
memiliki prestasi akademik/non akademik
- Peserta didik keagamaan mengajukan permohonan kepada
Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi
persyaratan sebagaimana format terlampir
b. Kuota Penerima :
- Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan luar wilayah Provinsi
Kalimantan Utara sebanyak 100 orang penerima;
- Jenjang Pendidikan Keagamaan sebesar Rp. 1.500.000,-
C. JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

1. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara
- Diperuntukan bagi Mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara
yang melaksanakan study pendidikan tinggi (Diploma,
Sarjana/D- IV, Magister, Doktoral) di luar wilayah Provinsi
Kalimantan Utara dalam Wilayah NKRI.
- Tidak Diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil
jurusan/program bidang kesehatan, seperti Dokter, Profesi
Dokter, Spesialis Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi,
Rekam Medik, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat
dan program studi kesehatan lainnya).
- Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang
mampu/miskin yang dibuktikan dengan Fotocopy Bukti,
penerima bantuan seperti Jamkesmas, KIS, PKH, PBID dan lain
sebagainya khusus SKTM melampirkan SKTM Asli Tahun 2021
yang dikeluarkan oleh Kades/Lurah/Camat setempat;
- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain :
1. Minimal 2,75 skala (4,00) yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang atau ;
yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga
- Menempuh pendidikan pada perguruan tinggi yang dibuktikan
dengan surat keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi yang
bersangkutan.
- Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra
dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir
b. Kuota Penerima :
- Jenjang Diploma, sebanyak 130 Orang penerima;
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 1.112 Orang penerima;
- Jenjang Magister, sebanyak 16 Orang penerima;
- Jenjang Doktoral, sebanyak 8 Orang penerima;
- Jenjang Diploma, sebesar Rp. 4.000.000,-
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 5.000.000,-
- Jenjang Magister, sebesar Rp. 7.500.000,-
- Jenjang Doktor, sebesar Rp. 10.000.000,-
2. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.

- Diperuntukan bagi mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara
yang mengenyam pendidikan dengan jurusan/program studi
Kesehatan (Dokter, Profesi Dokter, Dokter Spesialis, Bidan,
Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik, Kesehatan
Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program studi
kesehatan lainnya) pada perguruan tinggi didalam dan/atau
diluar wilayah Provinsi Kalimantan Utara.
- Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang
tidak mampu/miskin yang dibuktikan dengan Fotocopy Bukti,
yang dikeluarkan oleh Kades / Lurah / Camat setempat.
b. Kuota Penerima :
- Beasiswa Pendidikan Diploma Bidan/Perawat sebanyak 150
orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan S1 Dokter sebanyak 60 orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebanyak 25 Orang penerima
- Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebanyak 5 orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan S1/D-IV Apoteker/Farmasi, Bidan/Perawat
Rekam Medik/Kesehatan Masyarakat/ Kesehatan Lingkungan
dan program studi kesehatan lainnya sebanyak 75 orang
penerima.
- Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker dan Perawat Ners
sebanyak 30 orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan Diploma Kesehatan sebesar Rp. 5.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan S1 Dokter sebesar Rp. 7.500.000,-
- Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebesar Rp. 10.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebesar Rp.15.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan S1/D-IV Apoteker/Farmasi, Bidan/Perawat
Rekam Medik/Kesehatan Masyarakat/Kesehatan Lingkungan
dan program studi kesehatan lainnya sebesar Rp. 7.500.000,-
- Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker dan Perawat Ners Sebesar
Rp. 8.5000.000,-
3. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir diluar

wilayah Kalimantan Utara
- Diperuntukan bagi Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara yang
melaksanakan study di luar wilayah Provinsi Kalimantan Utara
yang sedang dalam proses penyelesaian laporan akhir, skripsi,
thesis, disertasi dengan ketentuan calon penerima sebagai
berikut :
 Telah melakukan seminar proposal penelitian;
 Mengajukan proposal penelitian yang telah disetujui oleh
dosen pembimbing
 Mengisi format yang telah disediakan.
- Topik Penelitian berupa penelitian yang menunjang program Visi
Misi Provinsi Kalimantan Utara.
yang berwenang atau;
b. Kuota Penerima :
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 36 Orang penerima;
- Jenjang Doktoral, sebanyak 5 Orang penerima;
- Jenjang Diploma sebesar Rp. 4.000.000,-
- Jenjang Doktoral, sebesar Rp. 10.000.000,-
4. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik

melaksanakan pendidikan tinggi didalam dan/atau diluar Provinsi
Kalimantan Utara termasuk diluar wilayah Negara kesatuan
Republik Indonesia.
- Mempunyai prestasi Non Akademik tahun 2020 atau tahun 2021
tingkat Provinsi, Nasional maupun Internasional yang dibuktikan
oleh sertifikat kejuaraan.
- Memiliki Indeks Prestasi sekurang-kurangnya 2,5 skala (4,00) dan
dengan melampirkan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) atau Indeks
Prestasi (IPs) untuk mahasiswa semester 2 (dua).
- Belum menerima Bonus dari Instansi terkait/Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utara yang dibuktikan Surat Keterangan bermaterai
cukup.
- Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak
mampu/miskin yang dibuktikan dengan Fotocopy Bukti, penerima
bantuan seperti Jamkesmas, KIS, PKH, PBID dan lain sebagainya
khusus SKTM melampirkan SKTM Asli Tahun 2021 yang
dikeluarkan oleh Kades / Lurah / Camat setempat.
- Pengajuan beasiswa ini diberikan kepada individu / perseorangan
dan apabila yang mengajukan beregu / kelompok, maka
pengajuan yang diberikan hanya untuk 1 (satu) beasiswa, yang
mana besarannya disesuaikan dengan kuota dan jumlah beasiswa
yang diberikan.
b. Kuota Penerima :
- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Provinsi sebanyak 7
orang penerima.
- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Nasional sebanyak 5
orang penerima.
- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Internasional
sebanyak 3 orang penerima.
- Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Provinsi sebanyak 5 Regu.
- Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Nasional sebanyak 5 Regu.
- Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Internasional sebanyak 3
Regu.

 Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Provinsi sebesar
Rp. 5.000.000,-
 Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Nasional sebesar
Rp. 10.000.000,-
 Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Internasional sebesar
Rp. 15.000.000,-
 Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Provinsi sebesar
Rp. 10.000.000,-
 Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Nasional sebesar
Rp. 20.000.000,-
 Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Internasional sebesar
Rp. 30.000.000,-
5. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi

yang melaksanakan study pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana,
Magister) di dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara.
- Tidak Diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil
jurusan/program bidang kesehatan, seperti Dokter, Profesi
Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik,
Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program
studi kesehatan lainnya).
yang berwenang yang diperuntukan bagi mahasiswa yang
berasal dari keluarga kurang mampu yang dibuktikan dengan
Fotocopy Bukti, penerima bantuan seperti Jamkesmas, KIS,
PKH, PBID dan lain sebagainya khusus SKTM melampirkan
SKTM Asli Tahun 2021 yang dikeluarkan oleh
Kades/Lurah/Camat setempat.
- Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis dan desertasi yang dibuktikan diatas kertas bermaterai
cukup.
b. Kuota Penerima :
6. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir

yang mengenyam pendidikan tinggi di dalam wilayah Provinsi
Kalimantan Utara yang sedang dalam proses penyelesaian
laporan akhir, skripsi dan thesis dengan ketentuan calon
penerima sebagai berikut :
 Telah melakukan seminar proposal penelitian;
 Mengajukan proposal penelitian yang telah disetujui oleh
dosen pembimbing
 Mengisi format yang telah disediakan.
- Topik Penelitian berupa penelitian yang menunjang program Visi
Misi Provinsi Kalimantan Utara.
- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK) untuk mahasiswa
Universitas Terbuka minimal 2,2 pada skala (4,00) dan bagi
mahasiswa diluar Universitas Terbuka sekurang-kurangntya
memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK minimal 2,5 pada skala
4,00)
b. Kuota Penerima :

7. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri

melaksanakan study pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana/D-IV,
Magister) di luar wilayah NKRI.
- Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik dari
Pemerintah (Pusat dan Daerah), Pemerintah Negara lain maupun
swasta dalam dan luar negeri yang dibuktikan dengan surat
pernyataan bermaterai cukup.
- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Minimal 2,75 skala
(4,00) yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau.
tidak mampu/miskin.
b. Kuota Penerima :
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp.10.000.000,-
III. MEKANISME SELEKSI
A. PERSIAPAN PENDAFTARAN
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara melalui Biro Kesejahteraan Rakyat
serta Dinas Pendidikan dan Kebudayaan melaksanakan kegiatan
sosialisasi dan Lauching program Beasiswa Kaltara Unggul Tahun 2021
untuk selanjutnya memberikan informasi kepada publik tentang adanya
program beasiswa ini.
B. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah (Peserta Didik)
- Kepala Sekolah yang bersangkutan menyeleksi peserta didik yang
memenuhi kriteria untuk diusulkan secara berjenjang melalui
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten/Kota atau Cabang
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
untuk kemudian disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara beserta data
pendukungnya.
- Pengajuan masing-masing sekolah sebanyak 5 (lima) orang.
- Lembaga Pendidikan yang mengajukan adalah Lembaga Pendidikan
yang terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik) yang
diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
teknologi.
- Beasiswa Pelajar Prestasi akademik Sekolah pengajuannya
disampaikan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan berdasarkan
kuota per sekolah untuk kemudian disampaikan kepada Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten/Kota atau Cabang Dinas
Pendidikan dan Kebudayan Provinsi Kalimantan Utara untuk
disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Kalimantan Utara.
2. Jenjang Pendidikan Keagamaan.

- Beasiswa Umum Peserta Didik Kegamaan di dalam wilayah Provinsi
Kalimantan Utara di ajukan oleh sekolah/yayasan/lembaga di
tujukan kepada Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Provinsi Kalimantan Utara Utara beserta data pendukungnya.
- Sekolah/Yayasan/Lembaga harus terdaftar di Kementrian Agama
Provinsi Kalimantan Utara.
- Beasiswa Umum Peserta Didik Kegamaan di luar wilayah
Kalimantan Utara di ajukan oleh peserta didik keagamaan yang
bersangkutan dengan melengkapi berkas persyaratan sebagaimana
format terlampir.
3. Jenjang Pendidikan Tinggi.

- Pemohon memilih jenis program beasiswa yang tersedia dan
mengajukan permohonan / proposal dengan mengisi data yang
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya tanpa rekayasa dan
berkas tersebut diajukan kepada Kepala Biro Kesra Setda Provinsi
Kalimantan Utara, sebagaimana format terlampir.
- Dalam rangka memudahkan pemohon beasiswa dan sekaligus
mencegah penyebaran virus covid-19, pengajuan permohonan
beasiswa jenjang Pendidikan tinggi dilaksanakan secara online ke
laman website beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id dengan cara
mengupload seluruh kelengkapan berkas yang dibutuhkan, sebagai
bahan persyaratan pengajuan beasiswa.
C. PROSES SELEKSI
1. Seluruh Proses Seleksi dilakukan oleh
a. Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
untuk Peserta Didik jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah.
b. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan
Utara untuk Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa.
2. Seleksi Pertama dilaksanakan melalui SKPD Terkait meliputi
kelengkapan administrasi calon penerima beasiswa.
3. Seleksi Kedua meliputi penilaian (scoring) yang disesuaikan antara
proposal yang memenuhi kelengkapan administrasi yang diajukan
oleh calon pemilih yang disesuaikan dengan kuota yang tersedia.
4. Seleksi Ketiga meliputi penetapan calon penerima melalui rapat Tim
Managemen Beasiswa.
5. Penentuan akhir seleksi ditetapkan oleh Gubernur melalui Keputusan
Gubernur Kalimantan Utara.
D. JADWAL
Jadwal rangkaian pelaksanaan pemberian beasiswa Kaltara UNGGUL
Tahun 2021, direncanakan sebagai berikut :
1. Persiapan, penyusunan juknis : Maret – Agustus 2021.
2. Launching Beasiswa Kaltara Unggul : September 2021
3. Pendaftaran Beasiswa Kaltara Unggul : September s/d 20 Oktober
2021.
4. Verifikasi dan seleksi : 20 Oktober s/d November 2021.
5. Pengumuman Beasiswa : November 2021.
6. Penyaluran Beasiswa : November s/d Desember 2021.
E. PENYALURAN DANA
1. Penyaluran beasiswa dilaksanakan melalui mekanisme transfer ke
rekening penerima beasiswa tersebut.
2. Dalam rangka transparansi dan akuntabilitas penerima bantuan,
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara mengumumkan daftar
sementara nama-nama penerima beasiswa dengan memperhatikan
hasil verifikasi melalui website Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara
untuk mendapatkan tanggapan, saran dan masukan dari masyarakat.
F. PEMBATALAN, PENGHENTIAN DAN PENGEMBALIAN BEASISWA
a. Pemberian beasiswa dibatalkan atau dihentikan apabila penerima
beasiswa :
1. Melakukan pelanggaran pidana;
2. Mengundurkan diri;
3. Meninggal dunia;
4. Pindah satuan pendidikan dikarenakan alasan yang bersangkutan;
5. Dikeluarkan (drop out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
6. Diberhentikan dari sekolah / perguruan tinggi yang disebabkan
oleh kesalahan pribadi yang bersangkutan;.
b. Dana beasiswa yang diberikan kepada penerima harus dikembalikan
kepada kas daerah, apabila penerima beasiswa :
1. Terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau
melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang
disampaikan;
2. Melanggar perjanjian/surat pernyataan yang telah ditandatangani;
3. Berdasarkan hasil laporan oleh pihak bank dimana rekening yang
bersangkutan sudah tidak aktif lagi.
G. PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)
a. Kewajiban Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara berakhir terhadap
pelaksanaan beasiswa berakhir pada transfer dari rekening
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
b. Penerima beasiswa bertanggungjawab secara mutlak atas
keseluruhan pengajuan proposal dan penggunaan dana beasiswa
yang diterima dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
H. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Apabila terdapat kuota tidak terpenuhi akibat kurangnya pendaftar
atau persyaratan yang tidak terpenuhi, maka kuota tersebut dapat
dialihkan kepada jenis program beasiswa lainnya yang jumlah
peminatnya melebihi kuota yang ditentukan.
2. Penetapan pengalihan kuota yang kurang pendaftar atau persyaratan
yang tidak dipenuhi tersebut ditetapkan melalui Rapat Tim Manajemen
Beasiswa Provinsi Kalimantan Utara dengan mendapat persetujuan
Gubernur Kalimantan Utara.
3. Pemberian beasiswa berdasarkan kemampuan keuangan daerah.
4. Hal-Hal kurang jelas, dapat ditanyakan pada Sekretariat Tim Beasiswa
Kaltara Unggul dengan alamat Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kalimantan Utara bagi peserta didik dan Biro Kesra Setda Provinsi
Kalimantan Utara bagi peserta didik keagamaan mahasiswa pada jam
kerja.
5. Demikian petunjuk pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Tahun
Anggaran 2021 ini disampaikan agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya

LAMPIRAN II
TENTANG
KEAGAMAAN DAN MAHASISWA PROVINSI KALIMANTAN
UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
CONTOH FORMAT
PENERIMA BEASISWA UMUM PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN
JENJANG PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
TAHUN 2021
A. Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi
…………….., ……….....…. 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara

Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Dinas Pendidikan Dan
(Beasiswa Umum Peserta Kebudayaan Prov. Kaltara
Didik) Di –
Tanjung Selor.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Sekolah : .....................................................
Kelas / Jurusan : .....................................................
Rangking / Juara : .....................................................
No.Kartu Pelajar : .....................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : .....................................................
No. Telp / HP Orang Tua : .....................................................
Alamat Lengkap : .....................................................
.....................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021 dan sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi;
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
3. Surat Keputusan dari Kepala Sekolah yang menerangkan
yang bersangkutan adalah Peserta Didik Prestasi akademik / non
akademik.
4. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
5. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.
………………………………………… 2021
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK
Nama : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Sekolah : .....................................................
Kelas / Jurusan : .....................................................
Rangking / Juara : .....................................................
No.Kartu Pelajar : .....................................................
Alamat Lengkap : .....................................................
.....................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat
keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
……………………………………… 2021
Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000,
………………………………………… …………………………………………
Turut Mengetahui :
Kepala Sekolah ………………………..
NIP.
KOP INSTANSI
LEMBAGA
PENDIDIKAN/SEKOLAH
Nomor : ……….., ………………. 2021

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada
Perihal : Daftar Usulan Penerima Yth. Gubernur Kalimantan Utara
(Beasiswa Umum Peserta C.q. Dinas Pendidikan dan
Didik) Kebudayaan Prov.
Kaltara
Di –
Tanjung Selor.
Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor :
188.44/K……./2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Beasiswa Kaltara
Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi
Kalimantan Utara Tahun 2021, berikut ini disampaikan data penerima
Beasiswa Umum Peserta Didik Provinsi Kalimantan Utara dengan rincian
sebagai berikut.
1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut :
Data Rekening Keterangan

(Prestasi
No Nama Lengkap Nama Orang Tua Nomor
Nama Bank Akademik/Non
Rekening
Akademik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bank
1.
Kaltimtara
Bank
2.
Kaltimtara
Bank
3.
Kaltimtara
Bank
4.
Kaltimtara
Bank
5.
Kaltimtara
2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :
a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

b. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi;
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang
bersangkutan adalah Peserta Didik yang memiliki Prestasi Akademik /
Non Akademik.
d. Fotocopy rekening bank pelajar yang bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima

kasih.
Kepala Sekolah …………………………………………..
NIP.
B. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Dalam Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara.
…………….., ……….....…. 2021
Kepada

Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum Peserta Prov. Kaltara
Didik Keagamaan Dalam Wilayah
Prov. Kaltara) Di –
Tanjung Selor.

Nama : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Sekolah : .....................................................
Kelas / Jurusan : .....................................................
Rangking / Juara : .....................................................
No.Kartu Pelajar : .....................................................
Alamat Lengkap : .....................................................
.....................................................
Keagamaan Di Dalam Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara
Tahun Anggaran 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
a. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagaaan Di Dalam
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara;
b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya
yang menerangkan memiliki prestasi akademik/non akademik.
d. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.

………………………………………… 2021
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK
KEAGAMAAN DALAM WILAYAH PROVINSI
KALIMANTAN UTARA
Nama : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Sekolah : .....................................................
Kelas / Jurusan : .....................................................
Rangking / Juara : .....................................................
No.Kartu Pelajar/ : .....................................................
Alamat Lengkap : .....................................................
.....................................................

pendidikan saya.
tersebut.
……………………………………… 2021

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000,
………………………………………… …………………………………………
Turut Mengetahui :
Kepala Sekolah/Sebutan lainnya ………………………..
Nama, Tanda Tangan & Stempel

KOP INSTANSI
LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH KEAGAMAAN
……….., ………………. 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada
Perihal : Daftar Usulan Penerima Yth. Gubernur Kalimantan Utara
(Beasiswa Umum Peserta C.q. Biro Kesra Setda
Didik Keagamaan) Prov. Kaltara
Di –
Tanjung Selor.
Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor :

188.44/K……./2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Beasiswa Kaltara
Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi
Kalimantan Utara Tahun 2021, berikut ini disampaikan data usulan penerima
Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan
Utara dengan rincian sebagai berikut.
1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut :
Data Rekening Keterangan

(Prestasi
No Nama Lengkap Nama Orang Tua Nomor
Nama Bank Akademik/Non
Rekening
Akademik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bank
1.
Kaltimtara
Bank
2.
Kaltimtara
Bank
3.
Kaltimtara
Bank
4.
Kaltimtara
Bank
5.
Kaltimtara
2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :
a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

b. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi;
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya yang
menerangkan yang bersangkutan adalah Peserta Didik Keagamaan
memiliki Prestasi Akademik / Non Akademik.
d. Fotocopy rekening bank pelajar yang bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima

kasih.
Kepala Sekolah/ Sebutan lainnya

…………………………………………..
(Nama, Tanda tangan & Stempel)

C. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar Wilayah
Provinsi Kalimantan Utara.
…………….., ……….....…. 2021
Kepada
Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum Peserta Prov. Kaltara
Didik Keagamaan DI Luar Wilayah
Prov. Kaltara) Di –
Tanjung Selor.

Nama : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Sekolah : .....................................................
Kelas / Jurusan : .....................................................
Rangking / Juara : .....................................................
No.Kartu Pelajar : .....................................................
Alamat Lengkap : .....................................................
.....................................................
Keagamaan Di Luar Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun
Anggaran 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
a. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagaaan Di Luar
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara;
b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
c. Fotocopy Buku Rekening Aktif atas nama pemohon yang telah dilegalisir
oleh Pihak Bank tersebut.
d. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.

………………………………………… 2021
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN
DI LUAR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
Nama : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Sekolah : .....................................................
Kelas / Jurusan : .....................................................
Rangking / Juara : .....................................................
No.Kartu Pelajar/ : .....................................................
Alamat Lengkap : .....................................................
.....................................................

pendidikan saya.
tersebut.
……………………………………… 2021

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000,
………………………………………… …………………………………………

LAMPIRAN III
TENTANG
KEAGAMAAN DAN MAHASISWA PROVINSI
CONTOH FORMAT PENERIMA BEASISWA UMUM TAHUN 2021

JENJANG PENDIDIKAN TINGGI
A. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara.
….……….………, ……… 2021

Kepada
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Luar Prov. Kaltara) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ...............................................
Jurusan/Program Study : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3
(*) Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ...............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ...............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Prov.

Kaltara Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dan Upload ke website : beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Prov. Kaltara;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin
9. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2021.
………………………………………… 2021
Pemohon,
(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2021

Nama Lengkap : ....................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................
Alamat Kost : ....................................................
Nomor Telp/HP : ....................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ....................................................
Jurusan/Program Study : ....................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / D-IV / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ....................................................
NIM / NIRM : ....................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ....................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ....................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ....................................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab
/ Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun
2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis, desertasi dan
laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi penyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti / mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………
dengan Nomor Rekening...........................................yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,
Nama lengkap dan Tandatangan

B. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.
….……….………, ……… 2021

Kepada
Pendidikan Kesehatan) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/ S-1 / S-2 / S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan

Kesehatan Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dan di upload ke laman........... :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan Tahun
2021;
Tahun 2021;
berwenang;
rekening tersebut;
8. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2021;
9. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
10. Surat Pernjanjian/Pernyataan Bersedia Mengabdi di Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara;
………………………………………… 2021
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN
TAHUN 2021

Nama Lengkap : ...............................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1 / S-2 / S-3 (*)
NIM / NIRM : ...............................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
6. Saya tidak akan menuntut Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa
tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank
dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

SURAT PERJANJIAN / PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG
KESANGGUPAN / KESEDIAAN MENGABDI
DI WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
SETELAH PENDIDIKAN SELESAI
Nama Lengkap : ............................................

Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Kost : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ............................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hari......................tanggal

………….. Bulan..................Tahun 2021 bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak dalam keadaan tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun berjanji bahwa :
“ SAYA AKAN MENGABDI DIWILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

BILA SAYA TELAH MENYELESAIKAN STUDI
ATAU PENDIDIKAN SAYA PADA PERGURUAN TINGGI INI ”
Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku apabila ternyata dikemudian
hari perjanjian ini tidak saya taati serta agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

C. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah.
….……….………, ……… 2021

Kepada
Penyelesaian Tugas Akhir
Luar Daerah) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/ S-1 / S-2 / S-3 (*)
NIM / NIRM : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian

Tugas Akhir Luar Daerah Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini saya lampirkan dan di upload ke laman............. :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir
Luar Daerah Tahun 2021;
Tahun 2021;
5. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sedang dalam proses
penyelesaian laporan akhir;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
rekening tersebut;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021;
10. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis, Desertasi;
11. Lembar asli persetujuan penyusunan laporan,skripsi,thesis yang
telah ditandatangani oleh Dosen Pembimbing.

………………………………………… 2021
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM
MAHASISWA
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH TAHUN 2021

Nama Lengkap : ...............................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV / S-1 / S-2 / S-3 (*)
NIM / NIRM : ...............................................

2021;
tindak pidana.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

D. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik.
….……….………, ……… 2021

Kepada
Prestasi Non Akademik) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3
(*) Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non

Akademik Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik Tahun

2021;
2. Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang ;
Tahun 2021;
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki prestasi non
akademik;
7. Fotocopy Kartu Tanda Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku;
berwenang;
rekening tersebut;
10. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2021.

………………………………………… 2021
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PRESTASI NON AKADEMIK
TAHUN 2021

Nama Lengkap : ...............................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
NIM / NIRM : ...............................................

2021;
tindak pidana.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

E. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi
….……….………, ……… 2021
Kepada
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Prov. Kalimantan
Utara Lokal Provinsi) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi

dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Lokal Provinsi Tahun
2021;
Tahun 2021;
berwenang;
rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti Kepesertaan selaku
Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll)
yang diperuntukan bagi keluarga miskin;

………………………………………… 2021
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI
TAHUN 2021

Nama Lengkap : ...............................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2021;
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
tindak pidana.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

F. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir.
….……….………, ……… 2021

Kepada
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Prov. Kalimantan
Utara Lokal Provinsi Penyelesaian
Tugas Akhir) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal

Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian
Tugas Akhir Tahun 2021;
Tahun 2021;
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sedang dalam proses
penyelesaian laporan akhir;
berwenang;
rekening tersebut;
10. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis;
11. Lembar asli persetujuan penyusunan laporan, skripsi, thesis yang telah
ditandatangani oleh Dosen Pembimbing.

………………………………………… 2021
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI PENYELESAIAN
TUGAS AKHIR TAHUN 2021

Nama Lengkap : Ricky
Tempat Tgl Lahir : Tanjung Selor, 30 Desember 1998
Alamat Kost : Jl.Sabanar Lama
Nomor Telp/HP : 082251517880
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : Universitas Kaltara
Jurusan/Program Study : Teknik Arsitektur
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : 11 (ganjil) 2.86
NIM / NIRM : 201611036
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Ismail
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 082251517880
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.Sabanar Lama RT/RW 061/022

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis
dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta /
Lembaga manapun Tahun 2021;
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif
pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia
serta melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening................................................yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif
/ tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika
penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif
/ diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan
tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut
disebabkan oleh saya sendiri.
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
…………………………………………….. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

G. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri
….……….………, ……… 2021
Kepada
(Beasiswa Umum Mahasiswa Prov. Kalimantan
Utara Luar Negeri) Di –
Tanjung Selor.
Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri

Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri 2021;
Tahun 2021;
berwenang;
rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti Kepesertaan selaku
Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll)
yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
10. Surat Keterangan dari Konsul/Kedutaan Republik Indonesia di Luar Negeri

………………………………………… 2021
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR NEGERI
TAHUN 2021

Nama Lengkap : ...............................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................
Alamat Kost : ...............................................
Nomor Telp/HP : ...............................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/Ips) : ...............................................
NIM / NIRM : ...............................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan 38etika38tra lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun
Tahun 2021;
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan
tinggi tersebut.
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran 38etika38trative pada
tindak pidana.
dengan Nomor Rekening...........................................Yang diperuntukan guna menampung
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara 38etika penyaluran
…………………………………………….. 2021
Mengetahui :
KONSUL/KEDUTAAN RI DI LUAR NEGERI/ Yang Menyatakan.
SEBUTAN LAINNYA
Materai
Rp.10.000,
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

Beasiswa Kaltara Unggul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Beasiswa Kaltara Unggul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tn

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN

PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA KALTARA UNGGUL

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011

KESATU : Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Bagi peserta

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tanjung Selor

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

ZAINAL ARIFIN PALIWANG

PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA KALTARA UNGGUL

Dalam rangka meringankan beban masyarakat ditengah Pandemi Covid-19

II. KETENTUAN KHUSUS

B. JENJANG PENDIDIKAN KEAGAMAAN

2. Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan luar Provinsi Kalimantan Utara

C. JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

2. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.

3. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir diluar

4. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

5. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi

6. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

7. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri

B. TATA CARA PENDAFTARAN

2. Jenjang Pendidikan Keagamaan.

3. Jenjang Pendidikan Tinggi.

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

ZAINAL ARIFIN PALIWANG

A. Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi

…………….., ……….....…. 2021

Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,

Nomor : ……….., ………………. 2021

1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut :

Data Rekening Keterangan

2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima

Kepala Sekolah …………………………………………..

Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,

Nama, Tanda Tangan & Stempel

……….., ………………. 2021

Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor :

1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut :

Data Rekening Keterangan

2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima

Kepala Sekolah/ Sebutan lainnya

(Nama, Tanda tangan & Stempel)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :