SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : …………………………………………………….………………………

Kelas : ………………………………………………..…..………………………

No WA : ……………………………………………………….……………………

Bermaksud memberikan pernyataan bahwa saya telah mendapat izin dari orang tua

saya untuk membawa kendaraan berupa motor roda dua dengan data sebagai berikut :

a. Jenis sepeda motor : …………………………………

b. Nomor polisi : …………………………………

guna menunjang transportasi saya selama bersekolah di SMKN 5 Batam. Sesuai

pernyataan ini segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab saya

sepenuhnya dan tidak akan menyalahkan juga tidak menuntut kepada pihak sekolah

atau dinas pendidikan. Saya menyadari bahwa :

1. Sekolah hanya memfasilitasi tempat parkir.

2. Tidak ada pungutan uang parkir di sekolah.

3. Sekolah bukan tempat penitipan sepeda motor dan helm.

4. Sekolah tidak bertanggung jawab jika ada kerusakan/kehilangan sepeda

motor/helm.

5. Memakai knalpot racing dilarang di SMKN 5 Batam.

6. Menjaga dan mengamankan kendaraan pribadi adalah kewajiban saya.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari

siapapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, …………………. 2021

Mengetahui,
Orang Tua Siswa yang membuat penyataan

Materai
Rp 10.000

____________________ ___________________