Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)

Kepada Yth.
Kepala KCD Wil. 1 Provinsi Jawa Barat
Di
Tempat.

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Salam Hormat, kami sampaikan semoga Bapak beserta seluruh jajaran pejabat dan staf di
KCD Wil. 1 Propinsi Jawa Barat senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amiin
Selanjutnya, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Visca Aswarnis, S.K.M

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Farmasi Galenium
Alamat : Jl. Raya Cibanteng Nomor 9, Kec. Ciampea. Bogor

Bermaksud mengajukan permohonan izin pelaksanaan pembelajaran tatap muka (PTM)

dimasa New Normal ini. Hal ini sebagaimana tercantum dalam surat edaran Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat nomor: 1448/Pk.03.01.01 pada tanggal 18 Januari 2021 perihal pemantauan
kelayakan, kesiapan sekolah dan proses pembelajaran pada semester genap tahun ajaran 2020-
2021.

Sebagai bahan pertimbangan untuk penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)

kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Orang Tua Siswa
2. Gambar Protokoler Kesehatan dilingkungan Sekolah
3. SK Satgas Covid Tingkat Sekolah

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak KCD Wil. 1 kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Bogor, … Januari 2021

Kepala SMK Farmasi Galenium

Visca Aswarnis, S.K.M

NIP/NUPTK