FORMAT PENGKAJIAAN KEPERAWATAN ANAK

Hari Tanggal Jam

Waktu pengkajian
11.30

Rumah sakit/ klinik/ puskesmas :

Ruangan :
Tanggal masuk RS :
No. Rekam Medik :
Sumber informasi :
I. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. IDENTITAS ANAK
Nama/ panggilan
Tanggal lahir/ umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Anak ke/ jumlah saudara
Diagnose Medis

2. IDENTITAS ORANGTUA IBU AYAH

Nama
Umur
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

3. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL

SERUMAH
No Nama Usia Jenis Hub. pendidika Status ket
(inisial) (bl/th) kelamin Dg n kesehatan
KK

II. RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA
1. Riawayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat kesehatan dahulu

a. Prenatal
Riwayat gestasi
HPHT
Pemeriksaan kehamilan
Frekuensi
Imunisasi HB 0
Masalah waktu hamil
Sikap ibu sewaktu kehamilan
Emosi ibu sewaktu hamil
Obat- obat yang digunakan
Perokok
Alkohol
b. Intranatal
Tanggal persalinan
BBL/PBL
Usia gestasi saat lahir
Tempat pesalinan
Penolong persalinan
Jenis persalinan
penyulit persalinan
c. Post natal (24 jam)
APGAR skor
Inisiasi menyusui dini (IMD
Kelainan kongenital
d. Penyakit yang pernah diderita anak
3. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga pernah sakit

Riwayat penyakit keturunan

Genogram
Ket:

III. RIWAYAT IMUNISASI

BCG Simpulan:
DPT ……
Polio
Hepatitis B
Campak
IV. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Usia anak saat:
1. Berguling : ….
2. Duduk :…
3. Merangkak :…
4. Berdiri : ….
5. Berjalan : ….
6. Tersenyum pertama kali kepada orang tua :…..
7. Bicara pertama kali (satu kosa kata) : ….
8. Berpakaian tanpa bantuan : …
Hasil penilaian perkembangan anak dengan Denver II
Kesimpulan:
………….
 V. LINGKUNGAN
Rumah:
Halaman pekarangan:
Jamban/ WC:
Sumber air minum:
Sampah:
VI. PENGKAJIAN KHUSUS
A. ANAK
1. Pemeriksaan fisik
a. kesadaran GCS

b. tanda vital
c. posture BB: PB/TB:
d. kepala Bentuk :
Kebersihan :
Lingkar kepala: cm
Benjolan: Tidak ada
Data lain: -

e. mata

f. hidung

g. mulut

h. telinga

i. leher
j. dada
- thoraks Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

- jantung Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

k. abdomen Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Lingkar perut:

l. kulit
 m. ekstremitas atas

n. ekstremitas bawah

o. genitalia dan anus

p. pemeriksaan tanda
rangsangan
meningeal
2. tempramen dan
daya adaptasi

3. kebiasaan sehari- hari

a. nutrisi dan cairan

b. istrahat dan tidur Siang: Malam:

Sehat Sehat
.. ..

Sakit Sakit
.. …

c. eliminasi BAK: BAB:

Sehat Sehat
.. ..
 Sakit Sakit
.. …

d. personal hygiene

e. aktifitas bermain

f. rekreasi

VII. DATA PENUNJANG

Laboratorium

Terapi medis

Perawat Yang Melakukan

Pengkajian

………..
(NIM:………………………..)

2. Analisa Data
DATA PENYEBEB MASALAH
Data subjektif :
Data objektif :

Data subjektif :

Data objektif :

Data subjektif :

Data objektif :

3. Diagnosa Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1
 2

4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Diagnosa Paraf
Tanggal Keperawatan Implementasi Evaluasi
S:
…………

O:
……..

A:
…………..

P:
……

S:
…………

O:
……..

A:
…………..
P:
……

S:
…………

O:
……..

A:
…………..

P:
……