Indeks KKP.

PEMERIKSAAN PENDAHULUAN KINERJA ATAS Dibuat |

PENANGANAN PANDEMI COVID-19 DI Direviu |
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA TA 2020 Disetujui |
BPK RI

Data Pelaksanaan Kegiatan Penanganan COVID pada Rumah Sakit

Provinsi/Kabupaten/ Kota ……………………
(Pengisian Kuesioner Ini Dapat Dilakukan Secara Daring)

A. Identitas Puskesmas
Nama Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit : A / B / C / D (Coret Yang Tidak Perlu)
Status Rumah Sakit : Pemerintah/ Swasta

B. Petunjuk Pengisian
a. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020
b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung
pada informasi/ data yang disampaikan
c. Bila memang tidak terdapat informasi/ data yang disampaikan, maka kolom dapat
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “
d. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan
e. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah

C. Isian Data
1. Upaya Penemuan Kasus Wilayah
a. Jumlah Surveilans SARI yang telah dilakukan oleh RS pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Kali
2) April : _______________Kali
3) Mei : _______________Kali
4) Juni : _______________Kali
5) Juli : _______________Kali
6) Agustus : _______________Kali
b. Pertanyaan lain terkait upaya penemuan kasus wilayah (Dijawab dengan
melingkari Jawaban Ya atau Tidak)
1) Apakah terdapat mekanisme pendataan kasus positif kasus COVID-19?
(Ya / Tidak)
2) Apakah terdapat mekanisme penyusunan laporan RS terkait perkembangan
penemuan kasus secara berjenjang kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
3) Apakah RS mempunyai mekanisme analisa data untuk penemuan kasus
COVID-19? (Ya / Tidak)
2. Pencegahan dan Komunikasi Risiko
a. Anggaran yang dimiliki RS untuk penyuluhan komunikasi risiko
Anggaran Komunikasi Risiko
APBD Murni Rp....
Operasional RS Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...

b. Apakah anggaran tersebut cukup/kurang?

Penjelasan : ……………………………………………………………………
c. Jumlah Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko secara kumulatif
Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko
APBD Murni Rp....
Operasional RS Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...

d. Apakah terdapat Anggaran untuk APD penanganan kasus COVID-19? (Ya / Tidak)
e. Apakah anggaran untuk APD tersebut cukup/kurang?
Penjelasan : ……………………………………………………………………
f. Jumlah Realisasi Anggaran APD secara kumulatif
Realisasi Anggaran APD
APBD Murni Rp....
Operasional RS Rp....
Lainnya Rp....
Jumlah Rp...
g. Apakah pengadaan APD tersebut cukup/kurang?
Penjelasan : …………………………………………………………………
h. Jumlah dokter atau tenaga kesehatan yang terkena COVID-19 pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : 0 Orang
2) April : 0 Orang
3) Mei : 0 Orang
4) Juni : 0 Orang
5) Juli : 5 Orang
6) Agustus : 0 Orang
i. Apakah terdapat mekanisme Isolasi bagi suspect yang ditemukan RS?
(Ya )
j. Kasus positif COVID yang ditemukan namun dilaporkan Lebih Dari 24 Jam pada
bulan-bulan berikut :
1) Maret : 0 Kasus
 2) April : 0 Kasus
3) Mei : 0 Kasus
4) Juni : 0 Kasus
5) Juli : 0 Kasus
6) Agustus : 0 Kasus
k. Kasus suspect yang berhasil diidentifikasi RS pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Kasus
2) April : _______________Kasus
3) Mei : _______________Kasus
4) Juni : _______________Kasus
5) Juli : _______________Kasus
6) Agustus : _______________Kasus
l. Kasus suspect yang telah diidentifikasi RS dan dilakukan isolasi pada bulan-bulan
berikut :
1) Maret : _______________Kasus
2) April : _______________Kasus
3) Mei : _______________Kasus
4) Juni : _______________Kasus
5) Juli : _______________Kasus
6) Agustus : _______________Kasus
m. Penelusuran kontak erat yang dilakukan RS pada bulan-bulan berikut :
1) Maret : _______________Kasus
2) April : _______________Kasus
3) Mei : _______________Kasus
4) Juni : _______________Kasus
5) Juli : _______________Kasus
6) Agustus : _______________Kasus

3. Layanan Kesehatan Esensial di Masa COVID-19

a. Jumlah anggaran semula untuk UKP-SPM selain COVID sebesar Rp....................
(Jumlah Total Seluruh Anggaran)
b. Jumlah anggaran yang berkurang untuk UKP-SPM selain COVID sebesar
Rp.................... (Jumlah Pengurangan Anggaran)
c. Anggaraan UKP-SPM selain COVID setelah Refokusing sebesar Rp....................
(Jumlah Realisasi Anggaran)
d. Realisasi Anggaran UKP-SPM selain COVID sebesar .............

................, ......................2020
Direktur Rumah Sakit

NIP.