FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL

(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

I. Penyakit Neurovaskuler
 Stroke

II. Penyakit Neuro-infeksi

 Infeksi susunan saraf pusat (SSP)
 Rabies
 HIV / Neuro AIDS
 Malaria serebral
 Serebritis & Abses Otak
 Meningitis Tuberkulosa
 Ensefalitis viral
 Meningitis bakterial
 Tetanus
 Sinus Tromboflebitis
 Meningitis Kriptokokkus / Jamur

III. Neurotraumatologi
 Trauma kranioserebral
 Trauma medula spinalis

IV. Epilepsi dan Kejang

 Epilepsi
 Kejang

V. Neuro – onkologi
 Tumor intrakranial

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

VI. Gangguan gerak

 Gangguan gerak (secara umum)
 Penyakit Parkinson
 Ataksia dan gangguan gait

VII. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot

 Gangguan saraf tepi
 Syndrom Guillain Barre
 Gangguan saraf otonom
 Distrofi muscular progresif

VIII. Penyakit motor – neuron

IX. Neuro – imunologi

 Miastenia Gravis
 Multiple sclerosis
 Amyotropic lateral sclerosis

X. Neuro – otologi
 Vertigo
 Manuver nylen barany

XI. Gangguan tidur (Sleep Disorder)

 Hipersomnia
 Sedating medication
 Narkolepsi
 Snoring (ngorok)

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

 Insomnia
 Gangguan Depresi
 Chronic fatigue syndrome
 Parasomnia

XII. Neuropediatri
 Retardasi mental
 Attention Deficit Hyperactivity Disorder
 Cerebral palsy
 Duchene muscular dystrophy
 Meningitis
 Ensefalitis Herpes Simpleks
 Tics
 Chorea pada anak
 Distonia
 Tumor otak

XIII. Neuro – oftalmologi

 Diplopia
 Penurunan visus (mendadak & bertahap)

XIV. Neurotoksikologi

XV. Neuroretorasi dan rehabilitasi

XVI. Neuro – intensif / emergency

 Kesadaran menurun dan coma

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

XVII. Penyakit dekompresi / caisson disease

XVIII. Sefalgia
 Migrain
 Tension – type headache
 Nyeri kepala cluster

XIX. Movement Disorder

 Penyakit Parkinson
 Distonia
 Penyakit Huntington
 Syndenham’s chorea
 Tremor esensial
 Progressive supranuclear palsy
 Mioklonus
 Sindroma tourette

Kompetensi Berdasarkan Tanda dan Gejala Klinik

 Penurunan kesadaran
 Nyeri
 Nyeri nosiceptif dan nyeri neuropatik
 Nyeri leher
 Nyeri punggung atas
 Nyeri punggung bawah
 Neuralgia trigeminal
 Neuralgia paca herpes

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

 Sindroma tolosa – hunt

 Sindroma terowongan karpal
 Nyeri sentral
 Nyeri kepala
 Hemiparesis
 Tetraparesis / paraparesis / monoparesis
 Parestesi
 Mulut mencong
 Disartri
 Afasia dan Disfasia
 Kematian Batang Otak

Tindakan / pemeriksaan dengan menggunakan alat medik dan intepretasinya

 Elektro – ensefalografi (EEG)
 Brain mapping
 Elektroneuromiografi (ENMG)
 Pungsi lumbal
 Mielografi
 Carotid dopler / TCD
 Carotid dopler
 Tes perspirasi
 Evoked potential
 Trombolisis
 Injeksi intra – artikular
 Neuro – intervensional

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

 Injeksi “botox”
 Tes Tensilon
 Biopsi otot dan saraf
 Phlebotomy

Pemeriksaan penunjang / perasat khusus

 Elektro – ensefalografi (EEG)
 BERA
 KHS
 EMG jarum
 Ro. Photo kepala
 Ro. Photo tulang
 CT Kepala
 CT Tulang Belakang
 MRI Kepala
 MRI Tulang Belakang
 Pungsi Lumbal
 Transiluminasi Kepala
 USG kepala
 Angiografi / DSA

CHILD DEVELOPMENT
 Cerebral palsy
 Down syndrome
 Mental Retardation

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

 Attention Deficit Hiperactiviy Disorder, ADD

 Autism
 Asperger
 Floppy infant
 Kejang pada bayi dan anak
 Epilepsi
 Gangguan bicara & berbahasa
 Skrining perkembangan DTK (Deteksi Dini Tumbuh
Kembang)
 Skrining perkembangan Bayley, Denver
 Stereotipik movement disorders
 Gangguan makan (feeding disorder, feeding
disturbance)
 Stereotipic movement disorders
 Hipotoni, hipertoni, spastisitas, gangguan berjalan
 Khorea
 Ataksia
 Gangguan bicara receptif
 Gangguan bicara ekspresif
 Strabismus
 Nyeri kepala
 Gangguan belajar : membaca, menulis, berhitung
(learning problems)
 Slow development
 Sleep disorders
 Macrocephal

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

 Microcephal
 Problem kontak & perilaku
 Problem pemusatan perhatian
 Regresi perkembangan

LAIN-LAIN



















M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
(DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA BESTARI) Prosedur/ Tindakan

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN

M DS TA TK

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi