RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK STADIUM 4

DIRUANG HEMODIALISA RS.PERMATA MEDIKA SEMARANG

A.Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 November 2021 jam 14.30

1. Identitas pasien

Nama : Tn.S

Alamat : Dk duwet bringin,ngalian, semarang barat rt 02/rw 004

Tanggal lahir/umur :25-02-1959

Jenis kelamin :laki-laki

Agama : Islam

No RM : 09. 57. 65

Diagnosa medis : CKD end stoge

Hari, tanggal/jam : Selasa 30 –november 2021 / 14.30

Hemodialisa ke : 600

Tipe dialiser : reuse

2. Keluhan utama : sesak napas dan ,gatal-gatal

3. .keluhan nyeri (tidak ada)

4.Riwayat elergi obat (tidak ada)

5.pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Composmentis

 TD : 165/82 mmhg
 HR :frekuensi, :100/menit,regular
 Resfirasi frekuensi : 20 x/menit
  Suhu tubuh : 36,4 C
 Kunjungtiva anemis : anemis
 Ekstremitas : edema kedua ekstremitas bawah
 Berat badan
 Pre HD : 61 KG
 BB HD yg lalu : 57 KG
 Post HD :58 kg
 Akses vvuskular : FEMORAL (PAHA)

6. Penilaian risiko jatuh pasien dewasa Skala Morse

NO KRITERIA SKOR SKOR PASIEN

1 Riwayat jatuh yang Tidak 0 0
baru atau dalam Ya 25

2 Diagnosis medis Tidak 0

Ya 15 15
sekunder > 1
3 Alat bantu jalan Bed rest 0
Penopang, tongkat 15
Benda sekitar, kursi, dinding dll 30 30
4 Memakai terapi Tidak 0
Ya 20 20
heparin/ IV
5 Cara berjalan/ Normal 0
Lemah 10 10
Berpindah Terganggu/bedrest/kursi roda 30
6 Status mental Orientasi sesuai kemampuan/ 0 0

Lupa keterbatasan/dimensia 15
TOTAL 75
SKOR

Imterpretasi

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tidak Ada Risiko 0-24 Tidak ada

 Risiko Rendah 25-50 Lakukan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko-
tinggi

7. Riwayat psikososial

tidak ada keyakinan/tradisi budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan

TIDAK ADA kendala komunikasi Karena saat komunikasi pasien merespon dengan normal,
tidak ada hambatan

D rumah ada,pihak kluarga pasien yg merawat

Kondisi pasien sangat tenang saat dilakukan perawatan.

8. Pemeriksaan penunjang: laboratorium, radiologi, lain-lain ....

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGA

N

MATOLOGI

DARAH LENGKAP

HEMOGLOBIN 8.0 L 13.5-17.7 G/dl

ERITROSIT 2770000 4500000-5800000 10^6/L

LUKOSIT 5100 4000-10000 10^3/L

TROMBOSIT 212000 150000-400000 10^3/L

HEMATOKRIT 24 L 40-52 %
NEOTROFIL 66 H 17-60 %
SEGMEN

B. ANALISA DATA

N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

O DS: sesak napas, dan Pola napas -Depresi pusat pernapasan
gatal-gatal tidak efektif
-hambatan upaya napas

-Deformitas dinding dada

-deformitas tulang dada

Do :  Tampak edema
-gangguan neuromuscular
dibagian ekstremitas bawah
Tekanan darah 156/82 -gangguan
mmHg  Perubahan turgor -neorologis(mis,elektroensef
alogram(EEG)positif,cedera
kulit
kepala,gangguan kejang)
DO: tekanan darah 156/ 82 -Imaturitas neurologis

BB 57,5 -Penurunan energy

-obesitas

-posisi tubuh yang

menghambat ekspansi paru

-sindom hipoventilasi

Kerusakan inervasi
diafragma(kerusakan saraf
c5 ke atas)

--Cedera pada medulla

spinalis

-Efek agen farmakologis

Hipervolemi -kecemasan
gangguan mekanisme regulasi
 a -kelebihan asupan cairan

-kelebihan asupan natrium

-Gangguan aliran balik vena

-efek agen
farmakologis(mis.kortikosteroid
,chlorpropamide,tolbutamide,

vincristine,trytilinescarbamazep
ine)

Gangguan rasa Gejala penyakit

nyaman -kurang pengendalian
situasional/lingkungan

-ketidak adekuatan sumber

dayamis, dukungan
finansial,social dan
pengetahuan)

-kurangnya privasi

-kurangnya stimulus
lingkungan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL DX KEP TTD

 Selasa 30-11-2021 -Pola napas tidak efektif -

SDKI KODE D.OOO5 HAL 26

- Selasa 30-11-2021
Hipervolemia

SDKI KODE D.0022 HAL 62

- Selasa 30-11-2021

-gangguan rasa nyaman

SDKI KODE D.0074 HAL 166

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO D TUJUAN & INTERVENSI RASIONALISASI TTD

P KRITERIA

1 DX,1 Setelah MANAJEMEN JALAN

dilakukan NAPAS
tindakan selama
4 diharap kan SIKI KODE I.01011 HAL
gangguan pola 186
napas tidak -untuk mengetauhi
efektif dengan -monitor pola
kriteria hasi napas(frekuensi,kedalaman,us perkembangan pasien
aha napas) -untuk mengetahui keadaan
-Dispnea pasien,
membaik -posisikan semi-fowler atau
fowler -agar dapat melancarkan
Frekuensi napas
-observasi ttv pernapasan dalam pasien
membaik
-kedalaman
napas membaik
SLKI kode
l.01004 hal 95
2 Setelah dilakukan MANAJEMEN
tindakan selama HIVERVOLEMIA
4 diharap kan
gangguan SIKI KODE I.03114
Hipervolemia
HAL 181
Dengan kriteria
hasil -Priksa tanda dan

-keseimbangan gejala Mengelola peningkatan

elektrolit hypervolemia(mis.ort suhu tubuh
SLKI kode opnea,dyspnea,edema,
-mengetahui kadar cairan
l.01004 hal 468 JVP/CVP meningkat,)
dalam tubuh pasien
-monitor kadar
elektrolit

-monitor komplikasi
akibat hipertermia

-kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

3 Setelah dilakukan MANAJEMEN

tindakan selama NYERI
4 diharap kan
SIKI KODE I.08238 HAL
-gangguan rasa 201
nyaman dapat
-Identifikasi skala nyeri -
teratasi.
-monitor keberhasilan terapi
-mengukur skala nyeri
-menghilangkan komplementer yg sdah
diberikan pasien
rasa gatal-gatal
pasien -untuk mengetahui
perkembangan keadaan
-keluhan nyeri
pasien
menurun

-melaporkan
nyeri terkontrol
E. IMPLEMENTASI

TGL DP IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

-memonitoring pola 1 pasien bersedia pengecekan

napas(frekuensi,kedalam
frekuensi napas
an,usaha napas)

-memberikan posisikan 2;pasien merasa nyaman

semi-fowler atau fowler setelah dilakukan d posisi
-melakukan observasi ttv fowler

3ttv

Tekanan darah ; 156/82 mmHg

HR
frekuensi:100/menit,regular
Resfirasi frekuensi : 20
x/menit

-monitor kadar 1 Pasien bersedia dilakukan

elektrolit pengecekan cairan
elektrolit
-melakukan
kolaborasi 2 pasien merasa membaik
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena
 Identifikasi skala nyeri

-monitor keberhasilan
terapi komplementer yg
sdah diberikan

F. EVALUASI

TGL DP IMPLEMENTASI SOAP TTD

Mengecek keadaan pasien S: Pasien mengatakan telah
melakukan pembatasan
cairan

 Tampak edema membaik

dibagian ekstremitas
bawah Tekanan darah
156/82 mmHg  BB 57,5

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi dilanjutkan: 1.
Mengkaji edema 2.
Menimbang berat badan 3.
Mempertahankan catatan
asupan dan haluaran yang
akurat. 4. Memberikan
obat yang telah dianjurkan
dokter. 5.
Mempertahankan dan
Mengetahui, Semarang,

Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( )