REFLEKSI KASUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
2021
 Pembimbing &
Mahasiswa

Dr. dr. Nur Anna Chalimah Sa’dyah, Sp. PD K-EMD, FINASIM

Internist (Endocrinologist)

Binti Maratus S
Mahasiswa
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 47 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Guntur, Demak
 Nomer RM : 01323xxx
 Ruang : Poli Endokrin
 Tanggal masuk : 07 April 2021
 Status Care : Non PBI
ANAMNESIS
 “
Nyeri ulu hati

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Seorang wanita berusia 47 tahun dating ke Poli Endokrin RS
Sultan Agung dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS.
Nyeri dirasakan terutama pagi hari. Pasien mengaku perut terasa
sebah, dan terdapat rasa ingin mual,serta lemas. Selain itu, pasien
juga mengaku akhir-akhir ini semakin mudah haus, sering BAK,
nafsu makan meningkat dan badan terasa sakit.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
 Riwayat DM : (+)
RIWAYAT PENYAKIT
 Riwayat Hipertensi : KELUARGA
disangkal  Riwayat stroke :
 Riwayat Sakit Jantung
Disangkal
: (+) 
Riwayat Hipertensi : disangkal RIWAYAT SOSIAL
 Riwayat Alergi obat :  Riwayat DM : (+)  ibu EKONOMI
disangkal pasien Pasien merupakan
 Riwayat Keganasan: disangkal anggota asuransi non
 Riwayat Keganasan : PBI
disangkal
 Riwayat varises : (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Compos mentis

Vital sign
 Tekanan darah : 150/93 mmHg
 Heart rate : 83 x/mnt
 Respiratory rate : 20 x/mnt
Interpretasi:
 Suhu tubuh : 36,5OC • Hipertensi stage 2
Status Gizi • Obesitas
• GDS meningkat
 BB = 75 kg
 TB = 150 cm
 BMI = 33.3 kg/m  Obesitas
 GDS = 264
 PEMERIKSAAN FISIK
■ Kulit : Sianosis (-), luka (-), ikterus (-), petechie (-),
■ Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (-)
■ Mata : Mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), mata cekung (-)
■ Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), nyeri (-/-)
■ Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), epitaksis (-), secret (-/-)
■ Mulut : Simetris, sianosis (-), bibir kering(-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-),
lidah tremor (-) lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
■ Tenggorokan : Tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis, Nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-)
■ Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar.

Kesan : normal
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
RR : 20x/menit,
Inspeksi Bentuk dada : normochest
Pengembangan dada simetris (+/+)

Palpasi Sterm fremitus simestris kanan=kiri

Perkusi Sonor di semua lapang paru

Suara dasar vesikuler

Auskultasi Wheezing (-/-) Kesan : Normal
Rhonki (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung
Kiri jantung
: ICS V linea parasternalis dextra Kesan : Normal
: ICS VI linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
bising : SD I-II murni, reguler M1>M2
:-
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), caput
medusa (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)
AUSKULTASI
Peristaltic (+) Kesan : Normal
PERKUSI
Timpani seluruh lapang abdomen Hepar : pekak (+), dextra 10 cm,
Undulasi (-) sinistra 6 cm, massa (-)
shifting dulness (-) Lien : troube space (+),
splenomegali (-)
hepatomegali (-)
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
PALPASI
Superfisial : Dalam :
Supel, massa (-), nyeri tekan Nyeri tekan epigastrium (-), tidak
abdomen (-) di bagian epigastric, teraba pembesaran hepar,
defence muscular (-) permukaan rata, tepi rata, lien tidak
teraba.

Kesan : Normal
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Tampak bekas laser pada

ekstremitas inferior
Kesan : Normal
(pasien riwayat varises )
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kimia klinik
  Hasil Nilai Normal
HbA1C 14,6 (H) >6.5
HDL 73 37-92
LDL 181 (H) 60-130
Glukosa darah  264
Kesan :
• Peningkatan HbA1C  DM tipe II
• Peningkatan LDL
• Hiperglikemi
 ANAMNESIS ABNORMALITAS
• nyeri ulu hati
DATA
• perut terasa sebah
• rasa ingin mual dan PEMERIKSAAN
muntah PENUNJANG
• semakin mudah haus, • GDS meningkat
sering BAK, dan nafsu • HbA1C meningkat
makan meningkat
• Riwayat DM (+)
• Riwayat varises (+)
 PROBLEM LIST
• Anamnesis : Nyeri ulu hati
• Anamnesis : Pasien merasa semakin sejak 2 hari SMRS, perut
mudah haus, sering BAK, dan nafsu sebah, mual-mual
makan meningkat, Riwayat DM (+)
• PP : HbA1C meningkat, GDS
meningkat
DISPEPSIA

DM TIPE II
 DIABETES MELLITUS TIPE II
Diagnosis Banding : GDP, G2PP, Funduskopi, EMG, EKG, CT Scan Otak
• DM Tipe I
• Diabetes Insipidus
Terapi :
Komplikasi : Non Pharmacological Treatment :
• Komplikasi Akut : Hiperglikemik Hiperosmolar Terapi Gizi Medis
Non Ketotik, Hipoglikemik Diet Rendah Gula
• Mikroangiopati : Retinopati, Nefropati,
Neuropati
• Makroangiopati : Penyakit Jantung Koroner, Pharmacological Treatment :
Penyakit Serebrovaskuler, Penyakit Arteri Perifer Humalog 3 x 16 U

Pemeriksaan Penunjang :
GDS
HbA1c
 DISPEPSIA
Diagnosis Banding
• Functional dispepsia (Post prandial  Non pharmacology
distress syndrome, epigastric pain Reduce fiber food, spicy and acid food
syndrome) Reduce emotional stress
• Organic dispepsia (duodenal ulcer,
gastric ulcer, gastritis) Komplikasi
• Pankreatitis, gallstone(cholelithiasis), • GI ulcer
hepatoma
• Psikosomatis

Pemeriksaan Penunjang
• Endoskopi
• Urea breath test
• USG abdomen

Terapi
Pharmacology
 Lansoprazole 30 mg 1x1
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
JAZAAKUMULLAH
Pertanyaan :
1.apa beda DM tipe 1 dan DM tipe 2?
2.bagaimana cara mendiagnosis Diabetes insipidus?
3.Bagaimana cara memebedakan DM tipe 2 dan diabetes insipidus?
4.apa yang dimaksud dengan masalah utama?
5. apa yang dimaksud dengan masalh lain?
6.apa yang dimaksud dengan masalah aktif dan tidak aktif?
7. apa yang dimaksud dengan deferential diagnosis?
8.apa prognosis dari pasien ini?
9.sebutkan jenis2 prognosis apa saja dan ejlaskan
10.apa yang dimaksud terapi nonfarmakologis?
11.apa yang dimaksud dengan terapi farmakologis dan bedanya dangan dterapi non
farmakologis?
12. kapan sebaiknya pasien dirujuk dari ppk 1?
13.apa yg dimaskud dengan clinical innersia dan terapeutikal innersia dan keterlambatan
rujukan?
Apa perbedaan DM tipe I dan DM tipe II?
Bagaimana cara mendiagnosis Diabetes insipidus?
Bagaimana cara memebedakan DM tipe 2 dan diabetes
insipidus?
 Apa yang dimaksud masalah utama?
• Merupakan pernyataan pasien mengenai masalah atau penyakit yang mendorong penderita
memeriksakan diri. Oleh karena itu tidak semua pasien datang dengan keluhan atau
complaint. Pernyataan masalah ini hendaknya sesuai dengan apa yang dikemukakan pasien
atau menggunakan bahasa pasien. Untuk itu pasien harus diberi kesempatan penuh untuk
menceritakan keluhan atau masalah yang sedang dihadapi.
• Perlu diperhatikan bahwa permasalahan setiap pasien berbeda, kadang sederhana tetapi
untuk pasien yang lain permasalahannya lebih kompleks. Untuk itu jika pasien mempunyai
lebih dari satu keluhan atau masalah, perlu dikaji lebih lanjut keluhan mana yang paling
mengganggu dan bagaimana urutan timbulnya berbagai keluhan tersebut. Dari sini mungkin
baru dapat ditentukan permasalahan pokok pasien yang mungkin mendasari timbulnya
berbagai keluhan yang lain.
 Apa yang dimaksud dengan masalah lain?

Gejala atau tanda atau penyakit lain yang muncul bersamaan

atau menyertai keluhan tersebut.
Apa yang dimaksud dengan masalah aktif dan tidak
aktif?
Apa yang dimaksud dengan differential diagnosis?

Dalam ilmu kedokteran, diagnosis banding adalah

pembedaan penyakit atau kondisi tertentu dari yang lain
yang menghadirkan gambaran klinis serupa. Prosedur
diagnostik banding digunakan  untuk menentukan
diagnosis penyakit spesifik, atau, setidaknya, untuk
menghilangkan segala kondisi yang mengancam jiwa
dalam waktu dekat.
 Apa prognosis pasien ini?
Prognosis diabetes mellitus tipe 2 ditentukan oleh modifikasi
gaya hidup pasien, kontrol gula darah yang baik, dan follow up
secara teratur. 
Sebutkan macam-macam prognosis
Macam prognosis
• Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
• Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi
manusia dalam melakukan tugasnya.
• Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat
beraktivitas seperti biasa.
Jenis prognosis
• Sanam (sembuh)
• Bonam (baik)
• Malam (buruk/jelek)
• Dubia (tidak tentu/ragu-ragu)
• Dubia ad sanam/bonam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik)
• Dubia ad malam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung buruk/jelek)
Apa yang dimaksud terapi farmakologis dan non
farmakologis?
• Terapi farmakologi : tatalaksana terhadap penyakit/keluhan
pasien dengan pemberian obat-obatan
• Terapi non farmakologi : tatalaksana terhadap
penyakit/keluhan pasien selain dengan pemberian obat-obatan
(misal : terapi kognitif, lifestyle modification,terapi murottal,
dsb)
Kapan sebaiknya pasien dirujuk dari
PPK1?
 apa yg dimaskud dengan clinical innersia dan
terapeutikal innersia dan keterlambatan rujukan?

• Clinical innersia : kegagalan untuk • Therapeutical innersia : Dalam konteks

menetapkan target yang tepat dan
meningkatkan pengobatan untuk
mencapai tujuan pengobatan. Ini
menyumbang proporsi yang signifikan
dari kegagalan untuk mencapai target
dalam pengelolaan diabetes dan
berkontribusi hingga 200.000 hasil
terkait diabetes yang merugikan per
tahun.
diabetes, therapeutical inersia adalah
ketika pasien tidak memulai atau
mengintensifkan pengobatan meskipun
tidak mencapai tujuan A1C mereka. Hal ini
dapat menyebabkan sebagian besar pasien
(sekitar 30-50%) mengalami kontrol
glikemik suboptimal selama bertahun-
tahun sebelum pengobatan ditingkatkan