Nomor :

Perihal : Permohonan Pengujian Material dan Pembuatan DMF

Lampiran : 5 ( Lima ) Lembar

Kepada Yth,
Kepala Balai Pelaksanaan Jalan Nasional X Kupang
Cq. Kepala Laboratorium Balai Pelaksanaan Jalan Nasional X Kupang
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan paket pekerjaan ...................................... di Kabupaten

Nagekeo dengan Nomor Kontrak : ................................., Tanggal .........................., maka
bersama ini kami mohon untuk kiranya kepada perusahaan kami dapat dilayani Pengujian
Material dan Pembuatan Design Mix Formula ( DMF) sesuai Berita Acara Pengambilan
Sempel terlampir dengan item pekerjaan dan jenis serta sumber material sebagai berikut :

I. Laston Lapis Aus ( AC-WC) dan Laston Lapis Antara ( AC-BC)

1. Batu Pecah 3/4 “ ex Kali Nangapanda : 1 Karung

2. Batu Pecah 1/2 “ ex Kali Nangapanda : 1 Karung

3. Abu Batu ex Kali Nangapanda : 1 Karung

4. Semen Bosowa 40 Kg : 1 Sak

5. Asphalt Pen 60/70 ex Pertamina TAC Marapokot – Mbay : 1 Kaleng

II. Lapis Pondasi Agregat Kelas A

1. Batu Pecah 1 1/2 “ ex Kali Nangapanda : 1 Karung

2. Pasir ex Kali Nangapanda : 1 Karung

III. Lapis Pondasi Agregat Kelas B

 1. Batu Pecah 2 ” ex Kali Nangapanda : 1 Karung

2. Sirtu Saring 0-40 mm ex Kali Nangapanda : 1 Karung

IV . Lapis Pondasi Aggregat Kelas S

1. Batu Pecah 1 1/2 ” ex Kali Nangapanda : 1 Karung

2. Sirtu Saring 0 – 40 mm ex Kali Nangapanda : 1 Karung

V. Urugan Pilihan

1. Material Urpil ex Nangapanda : 1 Karung

VI. Beton K-350 untuk Uditch

1. Batu Pecah 3/4 “ ex Kali Nangapanda : 1 Karung

2. Pasir Alam ex Ndora : 1 Karung

3. Semen Bosowa 40 Kg : 1 Sak

VII. Beton K-250

1. Batu Pecah 1 1/2 “ ex Kali Nagapanda : 1 Karung

2. Pasir Alam ex Ndora : 1 Karung

3. Semen Bosowa 40 Kg : 1 Sak

VIII. Beton K-175

1. Batu Pacah 1 1/2 “ ex Kali Nagapanda : 1 Karung

2. Pasir Alam ex Ndora : 1 Karung

3. Semen Bosowa 40 Kg : 1 Sak

IX. Mortar K-50

 1. Pasir Alam ex Ndora : 1 Karung

2. Semen Bosowa 40 Kg : 1 Sak

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Ende, ..........................
Hormat Kami,
.............................................

....................................
Direktris

Tembusan Kepada yth:

1.