SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI

NERS ANGKATAN XXVII

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan Asuhan keperawatan “Pada Pasien Tn W Dengan Kebutuhan Dasar
Oksigenisasi Di Ruang Merak RSUP dr. S. Hardjolukito

Keperawatan Dasar Profesi STIKes Surya Global Yogyakarta 2021

Yogyakarta, November 2021

Diajukan oleh :
Siti Sundari
24211512

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
Di Ruang : Merak RSUP. Dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : Senin, 1 November 2021

No. Registrasi xxxxx
Tanggal Pengkajian : Senin, 1 November 2021
Diagnosa Medis : CKD stade II , Hipertensi, syndrome uranium, DM II

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 66 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Bintara, RT.04, Jambidan, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang datang kerumah sakit dengan keluhan lemas dan kesaarannya
menurun.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah demam sejak 2 hari yang lalu dan
mengeluh pusing, mual dan keluarga pasien juga mengatakan pasien sulit untuk bernafas
dan merasa gelisah, keluarga pasien mengatakan tn. A sudah HD sebanyak 2 kali

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki Riwayat penyakit
hipertensi dan Diabetes melitus
 2. Riwayat Pengobatan : keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak
mengkonsumsi obat rutin apapun

3. Riwayat Operasi : keluarga pasien mengatakan Riwayat melakukan oprasi sudah 1

tahun yang lalu melakukan oprasi katarak

4. Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, tidak ada laergi
pada makanan, suhu , ataupun lingkungan

5. Imunisasi: keluarga pasien megatakan sudah imunisasi lengkap

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus,

F. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
- - - - - - -

G: P: A: HPHT: TTP:

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan : sayur, telur, ayam, nasi
Frekuensi : 3 x sehari
Habis berapa porsi : tidak habis saat makan hanya menghabiskan 2 sendok nasi
Makanan kesukaan : sayur dan telur

BB: 60 TB: 175 IMT: 19,6

Nausea/Vomitus : Pasien mengatakan merasakan mual dan ingin muntah

Minum : Pasien terpasang NGT dan Pasien minum air putih 720
ml per hari dan susu 150 ml

Jenis Minum : air putih dan susu

Jumlah : air putih sehari 720 ml , teh bisa satu gelas dalam sehari
dengan ukuran gelas 250 ml dan susu 250 ml
 2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum  1 : mandiri
Toileting  2 : dengan alat bantu
Berpakaian  3 : dibantu orang
Mobilisasi dari tempat  lain
tidur 4 : dibantu orang
Berpindah  lain dengan alat
Ambulasi  5 : tergantung total

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat
Keluarga pasien mengatakan istirahat nya kurang dikarenkan pasien gelisah dan
kesulitan tidur

Kebutuhan Tidur
Keluarga Pasien mengatakan kekurangan tidur dikarenakan kadang kadang
terbangun karna gelisah ataupun batuk yang di alami nya, pasien juga mengatakan
sering terbangun tengah malam, dan hanya bisa tidur 3 jam

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : keluarga Pasien mengatakan pada saat sakit masih bisa
dan pasien memakai pempers sehingga BAB nya di bantu oleh keluarga nya
Karakter feses : keluarga pasien mengatakan fases nya lembek

Riwayat Perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir nya pada saat hari senin
tgl 1 November 2021

Diare : Pasien mengatakan tidak ada keluhan diare dan BAB nya
normal.

BAK
Pola BAK : Terpasang kateter urin dan sehari sebanyak 600 ml BAK
yang keluar
Karakter Urine : Pasien terpasang kateter urin

Nyeri/Kesulitan : Pasien mengatakan pada saat BAK tidak ada nyeri atau
kesulitan BAK
 Intake Output
NGT 72 cc Kateter 1.500 cc
Infus 2.000 cc IWL (15 x 60) 900 cc
Tranfusi 1.000 cc
Obat 50 cc
AM (5 X 60) 300 cc

3.422 cc 2.400 cc
 Penggunaan Diuretik : Pasien tidak menggunakan Diuretik

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Tubuh pasien tampak bersih dan rapi tidak ada
kotoran maupun daki di tubuh pasien

Kebersihan Gigi dan mulut : gigi pasien tampak bersih tidak ada karang pada
gigi pasien dan mulut pasien bersih tidak ada sisa makanan, terdapat gigi yang

Kebersihan kuku : kuku pasien tampak bersih dan tidak ada kotoran
pada kuku pasien dan kuku pasien juga pendek.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Keluarga pasien sudah pasrah dan
mengatakan semua penyakit selalu ada obat nya dan pasien pun bersabar menghadapi
penyakitnya.

Harapan terhadap penyakit : keluarga pasien mengatakan banyak

berharap semoga segera di berikan kesembuhan terhadap penyakitnya.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan : keluarga pasien mengatakan menjalani

pengobatan dengan taat dan teratur.

2. Konsep Diri

Harga diri : keluarga pasien mengatakan sebelumnya ayah nya tidak

pernah sering sakit dan selalu menjaga kesehatan nya sehingga keluarga pasien sangat
berharap pasien dapat sembuh dan pulih

Ideal diri : keluarga Pasien mengatakan sabar dalam menghadapi

penyakitnya dan percaya bisa sembuh

Peran diri : keluarga Pasien mampu menjalani pengobatan nya

walaupun sering rewel Ketika sakit

Gambaran diri : Pasien orang yang percaya bahwa setiap penyakit pasti
ada obatnya.

Identitas diri : keluarga pasien mengatakanan identitas pasien sebagai mahluk

ciptaan Allah, sebagai warga negara Indonesia dan sebagai pasien adalah sesuatu yang harus ia
syukuri
 3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama : Pasien tinggak dengan keluarganya beserta dengan anak nya.

Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga pasien baik baik saja tidak
ada masalah

Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Hubungan dengan tetangga pasien baik baik

saja tidak ada masalah

Orang yang membantu perawatan di RS : Hubungan dengan perawat baik baik saja
tidak ada masalah

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Hubungan dengan keluarga

dan tetangga baik baik saja tidak ada masalah

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Hubungan dengan teman baik baik
saja tidak ada masalah

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Hubungan dengan dokter,

perawat, dan tim kesehatan, baik saja tidak ada masalah

4. Spiritual
Jenis ibadah : sholat, namun pasien mengatakan sejak dirumah sakit
tidak pernah sholat

Frekuensi beribadah : tidak ada

Cara beribadah : berdoa

Hambatan dalam beribadah : tingkat kesadaran pasien somnolen sehingga tidak bisa
sholat

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : edukasi beribadah

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inspeksi : Bentuk kepala oval tidak ada pembengkakan di Tidak ada
area kepala, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak
terdapat luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area kepala dan
tidak ada pembengkakan
Rambut Inspeksi : Rambut tampak lepek dan berminyak, rambut Tidak ada
 tampak tipis dan penyebaran rambut merata, dan warna
rambut putih

Wajah Inspeksi : Bentuk wajah simetris tidak besar sebelah, Tidak ada
tidak ada lesi pada wajah, tidak nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan pada wajah.

Mata Inspeksi : Bentuk mata simetris , Pelvebra baik, bulu mata Tidak ada
utuh, konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, tidak
terdapat mata panda dan hitam di bawah mata. Sklera
normal, tidak ikterik
Telinga Inspeksi : bentuk kedua telinga simetris, tidak ada Tidak ada
serumen, tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga.

Hidung Inspeksi : hidung tampak simetris, tidak ada Tidak ada

pembengkakan, tidak ada lesi dan tidak ada secret, serta
tidak ada sumbatan pada hidung
Terpasang NGT di hidung sebelah kiri
dan terpasang tanggal 01 november 2021
Mulut Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi pada mulut, Tidak ada
warna bibir coklat pucat dan kering serta tampak pecah
pecah , dan tidak ada stomatitis

Gigi Inspeksi : gigi tidak utuh, terdapat satu gigi berlubang di Tidak ada
bagian gigi depan atas , tidak ada karies gigi dan gigi
tampak bersih

Lidah Inspeksi : warna lidah pink, tidak ada bercak bercak putih Tidak ada
pada lidah dan tidak ada stomatitis

Tenggorokan Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada Tidak Ada
tenggorokan, tidak ada amandel, tidak terdapat secret
pada tenggorokan.
Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak Ada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak teraba
pembesaran vena jugularis

Dada Inspeksi : bentuk simetris Tidak Ada

Palpasi : tidak ada nyeri
tekan, terjadi enurunan taktil
fremitus
Perkusi : terdengar sonor di sebelah kanan dan kiri dada
Auskultasi : suara paru paru terdengar vesikuler
Respirasi Respirasi 22 x permenit. Tidak ada
Jantung Inspeksi : ictus kordik tampak Tidak ada
Palpasi : teraba denyutan pada apeks jantung
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : suara lup (s1) dan dub (s2) regular dan ritme
teratur
Abdomen Ispeksi : warna kulit normal hitam kecoklatan, tidak ada Tidak ada
lesi atau tanda tanda luka pada abdomen
Auskultasi : peristaltic usus 20x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Genetalia Terpasang kateter urin pada genetalia pasien pada tanggal Tidak ada
01 november 2021
Anus & Tidak terlihat adanya masalah pada rectum pasien, pasien Tidak ada
rectum dapat BAB dengan normal, tidak terjadi perdarahan, dan
tidak ada pembengkakan ataupun ambeyen atau wasir
Integumen Inspeksi : kulit pasien tampak bersih, warna kulit normal, Tidak ada
hitam kecoklatan dan tidak ada lesi.

Ekstremitas Ektremitas atas : Tidak ada

- Terdapat infus di tangan sebelah kanan
Ektremitas bawah :
- Terpasang kateter urin pada pasien
Kekuatan otot
2 2
2 2

Keterangan :
1 : tidak ada tonus
2 : terdapat tonus tidak ada Gerakan
3 : terdapat pergerakan sendi tetapi tidak bisa melawan
gravitasi
4 : dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan – sedang
5 : pergerakan dapat menahan tahanan ringan-sedang
5 : kekuatan otot normal
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi

hasil
01 1 Hematologi
November Darah Lengkap
2021 - Hemoglobin g/dL 13.2-17.3 12.1
- Leukosit /mm3 3800-10600 17,860
- Hematokrit % 40.0 – 52.0 33
- Eritrosit Juta/mm’3 4.4 – 5.9 4.13
- Trombosit /mm3 150,000 - 25,000
440,000
Index Eritrosit
- MCV fl 80-100 80
- MCH pg 26,0-34,0 29
- MCHC g/dL 32,0-36,0 37
- Laju Endap mm/jam <10 36
darah

Hitung jenis leukosit

- Eosinofil % 2-4 0
- Basofil % 0-1 0
- Neutrofil % 3-5 0
Batang
- Neutrofil % 50-70 89
segmen
- Limfosit % 25-40 8
- Manosit % 2-8 3

NLR >3.13 = 11.74

waspada
6-8 = curiga
>9 = bahaya
ALC /uL 1360 H
1101 – 1509 =
waspada
500-1100 =
curiga
< 500 = Bahaya

Kimia Klinik
Fungsi Ginjal

- Ureum mg/dl 17 – 43 204**

- Kreatinin mg/dl 0.7 – 1.3 4.04
 2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 25/10/2021 Foto thorax Jantung : CTR < 50%
Aorta : elongasio dan mediastinum tak
membesar
Pulmo : kedua hilus tak membesar
Corakan broncovaskuler kedua paru normal
dan tak tampak gambaran infil trate
Sinus dan diagfratma normal
Tulang tulang dan jaringan lunak sekitar
tenang
Kesan : kardiomegali ringan dengan elongasi
aortae – HHD?
Pulmo tak tampak kelainan

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
01/11/2021 1 Infus NACL 30 tpm Infus IV digunakan untuk menggantikan
0,9% cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar
tetap terhidrasi dengan baik
2 Sanmol 500 mg / Injeksi IV bermanfaat untuk meredakan
8 jam demam, sakit kepala, atau sakit
gigi
3 Vit. C 500 mg / Injeksi IV Meningkatkan daya tahan tubuh
24 jam
4 Omeprazole 1 ampul Injeksi IV Mengurangi produksi asam di
(40 mg) dalam
/ 12 jam lambung. Omeprazole bermanfaat
untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang
ditimbulkan oleh penyakit asam
lambung atau tukak
lambung. Obat ini juga membantu
penyembuhan kerusakan pada
jaringan lambung dan
kerongkongan.
5 Metocloprami 1 ampul / Injeksi IV Metoclopramide adalah obat yang
de 12 jam digunakan untuk meredakan mual
(10 mg) dan muntah yang bisa disebabkan
oleh penyakit asam lambung,
6 Ceftriaxone 1 gr/ 12 Injeksi IV obat yang digunakan untuk
 jam mengatasi berbagai infeksi bakteri
yang terjadi pada tubuh
7 Novorapid 3 x 15 SC Digunakan untuk pengobatan
unti diabetes melitus, untuk mengatur
 Unti gula darah pada pasien

8 B – com 2x1 Oral Vitamin B complex berperan

dalam berbagai fungsi tubuh,
termasuk produksi energi,
hormon, dan kolesterol,
pemeliharaan fungsi organ otak,
mata, pencernaan, saraf, jantung,
metabolisme sel, serta
pembentukan sel darah merah
9 NAC 200 mg Oral Acetylcysteine atau asetilsistein
3X1 adalah obat yang digunakan untuk
mengencerkan dahak pada
beberapa kondisi, seperti asma,
cystic fibrosis, atau PPOK
10 KSR 600 mg Oral Mengandung kalium klorida yang
3x1 di gunakan untuk mengobati atau
mencegah jumlah kalium yang
rendah dalam darah.
11 Onoiwa 500 mg Oral Membantu menjaga kesehatan
3x1 tubuh, meningkatkan kadar
albumin dalam tubuh

DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 01/11/2021 - Keluarga pasien mengatakan - Pasien tampak pucat
pasien sudah demam sejak 2 hari - Akral teraba hangat
yang lalu - Pasien terlihat gelisah
- Keluarga pasien mengatakan - Keadaan umum pasien somnolen
pasien agak sesak jika bernafas - Pasein tampak keringat dingin
- Keluarga pasien mengatakan - Pasien tampak kesulitan bergerak
pasien tidak bisa tidur hanya tidur 1 GCS : E3, V3, M 5
jam setelah itu terbangun TD : 119/70
N : 127
S : 36,2
Spo2 : 88 %
RR : 31
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 01/11/2021 DS : Pola Napas Ketidakefektifan
(08:00) - Keluarga pasien mengatakan Abnormal Pola Napas
sesak dan sulit untuk bernapas,
DO :
- Pasien tampak pucat
- Akral teraba hangat
- pasien tampak gelisah
- terpasang nasal kanul 3 lpm

GCS : E3, V3, M 5

TD : 119/70
N : 127
S : 36,2
Spo2 : 88 %
RR : 31
2 04/11/2021 DS : keluarga pasien mengatakan Penyakit Ketidakefektifan
(14:00) mengeluh pusing perfusi jaringan
DO : cerebral
GCS : E3, V3, M 5
TD : 162/93
N : 85 x menit
S : 36,5 c
Spo2 : 88 %
RR : 20 x menit
-
3 04/11/2021 DS : keluarga pasien mengatakan Inteloransi Hambatan
(08:00) pasien pada saat di bawa kerumah aktifitas mobilitas fisik
sakit pasien sudah sulit untuk
bergerak
DO :
- Pasien tampak lemas di
tempat tidur
- Pasien tampak tidak bisa
mobilisasi hanya menggerakan kaki
kiri nya saja
kekuatan otot pasien
- 2 - 2
- 2 - 2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 01/11/2021 Ketidakefektifan Pola Napas b.d Pola Napas
(08:00) Abnormal b.d Keluarga pasien mengatakan sesak
napas, TD : 119/70 N : 127 S : 36,2 Spo2 : 98 % I
RR : 31, Pasien tampak pucat, Akral teraba hangat,
pasien tampak gelisah

2 01/11/2021 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

(08:00) berhubungan dengan penyakit ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan mengeluh pusing II
GCS : E3, V3, M 5
TD : 162/93
N : 85 x menit
S : 36,5 c
Spo2 : 88 %
RR : 20 x menit

3 01/11/2021 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan III

(08:00) inteloransi aktivitas ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien pada saat di bawa
kerumah sakit pasien sudah sulit untuk bergerak,
Pasien tampak lemas di tempat tidur
Pasien tampak tidak bisa mobilisasi hanya
menggerakan kaki kiri nya saja
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 01/11/2021 Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menagement Jalan Napas (3140)
(08:00) Napas b.d Pola Napas selama 3X 24 jam diharapkan diharapkan
Abnormal pola napas teratasi dengan kriteria hasil Observation :
1. Monitor Status Penapsan dan
Status Pernapasan (0415) Oksigen Sebagaimana Mestinya
No Indicator Ket
1. Frekunesi Pernapsasan 2 – 3 Nursing treatment :
2. Irama Pernapasan 1–3 1. Posisikan Untuk Meringankan
3. Demam 3–4 Sesak Napas
4. Batuk 3–4 2. Instruksikan Bagaimana Agar
Keterangan : Bisa Melakukan Batuk Efektif
1 = Devisiasi Berat 3. Posisikan pasien untuk
2 = Devisiasi Cukup memaksimalkan ventilasi
3 = Devisiasi sedang 4. Lakukan Fisiotrafi Dada
4 = Devisiasi ringan Sebagaimana Mestinya.
5 = Tidak Ada Edukasi :
1. Ajarkan Pasien Menggunakan
Keterangan 2 : Alat Bantu Napas
1 = Sangat Berat Colaboration :
2 = Berat 1. Kolaborasikan Pengobatan
3 = Cukup dengan dokter untuk memberika
4 = Ringan terapi pengobatan
5 = Tidak Ada 2. kolaborasikan dengan keluarga
pasien untuk mengatur posis
pasien
2 01/11/2021 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen edema serebral (2540)
(14:00) perfusi jaringan selama 3X 24 jam diharapkan diharapkan Observasi :
serebral berhubungan perfusi jaringan cerebral pasien normal 1. Monitor tanda tanda vital
 dengan penyakit teratasi dengan kriteria hasil 2. Monitor status pernafasan :
ditandai dengan Frekuensi, irama pernafasan
keluarga pasien Perfusi jaringan serebral (0406) 3. Monitor adanya kebingungan,
mengatakan mengeluh No Indicator Ket kelinglungan, keluhan pusing dan
pusing 040613 Tekanan sistolic 2–3 pingsan
040614 Tekanan diastolic 1–3 Nursing treatment :
Keterangan : 1. Rencanakan asuhan keperawatan
1 = Devisiasi Berat untuk memberikan periode
2 = Devisiasi Cukup istirahat
3 = Devisiasi sedang 2. Catat perubahan pasien dalam
4 = Devisiasi ringan berproses menerima stimulus
5 = Tidak Ada 3. Lakukan Latihan ROM pasif
Education :
040603 Sakit kepala 3–4 1. Edukasi keluarga untuk
040603 kegelisahan 2–4 membatasi cairan yang masuk
040619 Penurunan tingkat 2-3 Colaboration :
kesadaran 1. Colaborasikan dengan keluarga
040609 Muntah 2-3 pasien untuk mendorong
Keterangan 2: mengajak pasien untuk berbicara
1 = Berat
2 = Besar
3 = sedang
4 = Ringan
5 = Tidak Ada

3. 05/11/2021 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan pelatihan Peregangan
(08:00) fisik berhubungan selama 3X 24 jam diharapkan diharapkan (0202)
dengan inteloransi mobilisasi pasien dapat teratasi dengan Obsevasi :
aktivitas ditandai kriteria hasil 1. Monitor toleransi Latihan
dengan keluarga ( misalnya ada gejala seperti sesak
pasien mengatakan nafas, nadi cepat )
pasien pada saat di Pergerakan (0208)
bawa kerumah sakit No Indicator Ket Nursing treatment :
pasien sudah sulit 020803 Gerakan otot 2–4 1. Instruksikan untuk memulai
untuk bergerak, 020804 Gerakan sendi 2– 3 Latihan rutin pada kelompok otot
Pasien tampak lemas 020805 Gerakan anggota tubuh 2-3 sendi yang kaku
di tempat tidur Keterangan : 2. Instruksikan untuk menghindari
Pasien tampak tidak 1 = sangat terganggu pergerakan yang cepat
bisa mobilisasi hanya 2 = banyak terganggu
menggerakan kaki kiri 3 = cukup terganggu
nya saja 4 = sedikit terganggu Education :
5 = tidak terganggu 1. Berikan informasi kepada
keluarga mengenai latihan otot
atau peregangan yang bisa
dilakukan
2. Berikan informasi mengenai
penuan terkait dengan
muskuskletal
Colaboration :
1. Kolaborasikan dengan keluarga
pasien untuk mengenai pelatihan
peregangan yang dilakuakn
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan 02/11/2021 - Melakukan pemeriksaan TTV S : keluarga pasien mengatakan pasien masih
Pola Napas b.d (08:00) DO : pasien tampak lemas dan tidan bisa lemas dan setelah di pasang oksigen menjadi
Pola Napas berbicara lebih baik
Abnormal TD :104/63 mmhg
O:
N :102 x menit
- pasien tampak lemas
Spo2 :98 %
- pasien tampak pucat
S :38,3 c
- akral teraba hangat
R :29 x menit
- keadaan umum pasien somnolen
DS : -
- GCS : E2V3M3
- TTV :
(12:00) - Memonitor Status Penapsan dan Oksigen TD : 104/63 mmhg
Sebagaimana Mestinya
DO : pasien tampak sesak dan kesulitan N : 103 x menit
bernafas
DS : - R : 28 x menit
S : 36,5 c
(13.00) - memposisikan pasien semi fowler untuk
Meringankan Sesak Napas dan memasang Spo2 : 97%
oksigen 2 lpm
DO : pasien tampak lemas dan nafas cepat Terapi pengobatan :
Terpasang kanul nasal 3 lpm 1. Injeksi Nacl 0,9 % 30 tpm
Ds : -
2. Injeksi Sanmol 500 mg 3x 1
(14.00) - mengajarkan keluarga pasien
3. Vitamin c 1x1 500 mg
Menggunakan Alat Bantu Napas
(oksigen) 4. Injeksi Omeprazole 2x1 500
DO : pasien tampak lemas dan nafas cepat
Terpasang kanul nasal 3 lpm mg
Ds : -
5. Injeksi Metoclopramide 2 x1
 10 mg
(15.00) berkolaborasikan dengan keluarga pasien
untuk mengatur posis pasien semi fowler 6. Injeksi Ceftriaxone 1 gram
DO : keluarga pasien tampak paham apa yang 2x1
disampaikan
Ds : keluarga pasien mengatakan sudah paham 7. Injeksi Novorapid 3 x15 unit
posisi yang dapat membuat dan memperlancar
pernafasan 8. B- complex 2x1 500 mg (oral)
9. NAC 200 mg 3x1 (oral)
10. KSR 600 mg 3x1 (oral)
11. Oniawa 500 mg 3x1 (oral)
A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan posisi semi fowler
- Lanjutkan terapi pengobatan

2 Ketidakefektifan 4/11/2021 - Mengecek ttv pasien S:-

perfusi jaringan (08.00) Ds : -
serebral Do : O:
berhubungan KU = lemah, somnolen - pasien mengalami penurunan
dengan penyakit N : 85 x per menit kesadaran (somnolen)
ditandai dengan S : 36,5 c
keluarga pasien R : 20 x per menit - pasien tampak pucat
mengatakan Spo2 : 99 %
mengeluh pusing - akral teraba hangat
(10.00) - Melakukan Latihan ROM pasif - GCS : E2V3M3
DO : pasien tampak lemas dan tidak bisa - TTV :
berbicara TD : 163/93 mmhg
DS : -
(12:00) - mengedukasi keluarga untuk membatasi N : 85 x menit
cairan yang masuk
DO : pasien tampak lemah R : 20 x menit
 DS : keluarga pasien mengatkan paham apa S : 36,5 c
yang di sampaikan perawat untuk
memberikan diit sesuai dengan aturan dan Spo2 : 97%
membatasi cairan yang masuk Terapi Pengobatan
5/11/2021 - kolaborasikan dengan keluarga pasien untuk 1. Injeksi Nacl 0,9 % 30 tpm
(10.00) mendorong mengajak pasien untuk berbicara
DO : pasien tampak lemah dan somnolen 2. Injeksi Sanmol 500 mg 3x
- DS : - 1
3. Vitamin c 1x1 500 mg
4. Injeksi Omeprazole 2x1
500 mg
5. Injeksi Metoclopramide 2
x1 10 mg
6. Injeksi Ceftriaxone 1 gram
2x1
7. Injeksi Novorapid 3 x15
unit
8. B- complex 2x1 500 mg
(oral)
9. NAC 200 mg 3x1 (oral)
10. KSR 600 mg 3x1 (oral)
11. Oniawa 500 mg 3x1 (oral)
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan terpai pengobatan
3. Hambatan - memonitor toleransi Latihan ( misalnya ada S:-
mobilitas fisik 4/11/2021 gejala seperti sesak nafas, nadi cepat )
berhubungan DO : pasien tampak lemah , N : 90, O:
dengan DS : - - Keadaan umum pasien lemah dan
inteloransi pasien sudah bisa membuka mata
aktivitas - menginstruksikan untuk memulai Latihan
ditandai rutin pada kelompok otot sendi yang kaku - pasien tampak pucat
dengan keluarga
pasien DO : pasien meringis kesakitan, pasien - akral teraba hangat
mengatakan tampak gelisah - GCS : E2V3M3
DS : - - TTV :
TD : 168/78 mmhg
- menginstruksikan untuk menghindari
pergerakan yang cepat N : 85 x menit

DO : pasien meringis kesakitan, pasien R : 29 x menit

tampak gelisah S : 36,5 c
DS : -
Spo2 : 97%
- memberikan informasi kepada keluarga
Kekuatan otot
mengenai latihan otot atau peregangan yang
bisa dilakukan 2 2
DO : pasien tampak gelisah 2 2
DS : keluarga pasien mengatkan mengerti apa
yang di sampaikan Terapi Pengobatan
1. Injeksi Nacl 0,9 % 30 tpm
2. Injeksi Sanmol 500 mg 3x
1
3. Vitamin c 1x1 500 mg
4. Injeksi Omeprazole 2x1
500 mg
 5. Injeksi Metoclopramide 2
x1 10 mg
6. Injeksi Ceftriaxone 1 gram
2x1
7. Injeksi Novorapid 3 x15
unit
8. B- complex 2x1 500 mg
(oral)
9. NAC 200 mg 3x1 (oral)
10. KSR 600 mg 3x1 (oral)
Oniawa 500 mg 3x1 (oral)

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan terpai pengobatan
Kolaborasikan dengan keluarga tentang terapi