BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama/Intial : Ny “M”
Umur/JK : 26 th/Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : RT
Pendidikan : SMA
Alamat : Pasar baru

Penanggung Jawab
Nama : Tn “R”
Umur : 28 th
Hub Keluarga : Suami
Pekerjaan : Honorer

2. ALASAN MASUK
Mengeluh sering pusing, lelah, letih dan lesu

3. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 13 th
Lama : ± 7 hari
Sifat Darah : encer
Siklus : ± 28 hari
Ganti Pembalut : 3 x sehari
Teratur : teratur
Keluhan : disminorhea

4. RIWAYAT PERKAWINAN
Status Perkawinan : kawin
Lama : 2 th
Menikah ke :1
Usia Menikah Pertama kali : 24

5. RIWAYAT OBSTETRI
Hamil Persalinan NIFAS

Tgl Lama Jenis Penolong Mslh JK BB/TB Lakt Mslh

Kehamilan Persalinan

Hamil 12- 37-38 normal Bidan - Laki- 3000g/48 baik -

Pertama 04- Minggu Laki cm
2010
6. RIWAYAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN
No Jenis Pasang Lepas

Kontrasepsi TGL oleh Tempat Keluhan TGL oleh Tempat Alasan

1 Suntik 3 - bidan Pusk - - - - -

bln

7. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : 12-05-2018
TP : 19-02-2019

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Hipertensi : tidak ada
Diabetes ; tidak ada
Asma : tidak ada
Ginjal : tidak ada

9. DATA PSIKOLOGIS
1. Data Biologis
Ny “M” mengatakan cemas dengan kehamilan sekarang karna Ny “M”
takut untuk terjadi masalah kepada kesehatan janinnya dan tidak
mempunyai jaminan kesehatan.
2. Data Spiritual
Ny “M” mengatakan sering mengikuti pengajian dan sholat 5 waktu
3. Data Sosial Ekonomi
Hubungan dengan Anggota Keluarga : baik
Hunungan dengan Tetangga : baik
Pendapatan per bulan : ≤ Rp.750. 000

10. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN

Sebelum Hamil Saat Hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 2x sehari 3x sehari
Jenis : nasi+lauk+sayur Nasi+lauk+sayur+buah
Porsi : 1 piring 1 piring
Pantangan : tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada

Minum
Frekuensi : ±4 liter ±4 liter
Jenis : air putih,kopi,susu air putih, susu dan teh
Porsi : sering sering
Pantangan : tidak ada kopi
Keluhan : tidak ada tidak ada

b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 x sehari 1 x sehari
Warna : kuning kuning
 Konsistensi : lembek lembek
Keluhan : tidak ada tidak ada

BAK
Frekuensi : 3-4 x sehari 4-5 x sehari
Warna : kuning kuning
Konsistensi : cair cair
Keluhan : tidak ada tidak ada

c. Istirahat
Tidur Siang :
Lama :- 2 jam
Keluhan : tidak ada tidak ada
Tidur Malam :
Lama : 8 jam 8 jam
Keluhan : tidak ada tidak ada

d. Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari 2xsehari
Ganti Pakaian :2x sehari 2x sehari
Gosok gigi : 2x sehari 2xsehari
Keramas : 3x seminggu 3x seminggu

11. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compometis
BB/TB : 85 kg/ 152 cm
TTV
TD : 90/70 mmhg
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 22 x/i
Nadi : 80 x/i

a. Kepala Rambut
Bersih dan tidak ketombe
Tidak rontok
b. Wajah
Tampak ada closma gravidarum
Tidak edema
c. Mata
Simetris kiri/kanan
Konjungtiva : Puca
Reflek cahaya : + (Positif)
Sklera : tidak ikterik
Udema Palpera : negatif (-)
d. Hidung
Simetris Kiri/kanan
Pernafasan Cuping hidung : tidak ada
e. Mulut dan Gigi
Tidak Sianosis
Mukosa Mulut dan bibir lembeb tampak tidak ada caries
f. Telinga
Tampak Simetris kiri/kanan
Sejajar Kontus Mata
Tampak Bersih
 g. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid
h. Payudara
Simetris kiri/kanan
Areola Mammae Hiperpigmentasi
Papila Menonjol
Tidak Teraba pembengkakan
i. Jantung
I : tidak ada tampak iktus kordis
P : iktus kordis teraba
P : Perkusi jantung terdengar normal
A : irama jantung teratur
j. Paru-paru
I : pergerakkan dinding dada tampak simetris kiri/kanan
P : Fermitus raba sama
P : Suara ketok sonor, tidak ada erdup/suara tambahan
A : terdengar Vesikuler saat paru-paru auskultasi normal
k. Abdomen
Leopold I : ballotement
Leopold II :ballotement
Leopold III :ballotement
Leopold IV :belum dilakukan
l. Genitalia
Tidak ada verises
m. Ekstremitas
Tidak ada varises dan udema

12. DATA PENUNJANG

HB : 9,4 gr%
B. INTERVENSI DATA

N Diagnosa Tujuan
O Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Diagnosa : Tujuan : 1. Kaji TTV 1. TTV pasien
Intoleransi Pasien Mampu menoleransi pasien dalam batas
aktivitas aktivitas yang bisa dilakukan 2. Kaji penyebab normal
berhubungan keletihan 2. Pasien
dengan Kriteria Hasil: 3. Pantau mengerti
hipoksia sel a. Menyadari keterbatasan asupan nutrisi penyebab dari
dan jaringan energi pasien keletihan
b. Menyeimbangkan 4. Ajarkan 3. Pasien akan
Ds: Pasien aktivitas dan istirahat rentang mengontrol
Mengatakan c. Mengatur jadwal aktivitas penganturan asupan nutrisinya
untuk menghemat energi aktivitas 4. Pasien akan
lemah,
manajemen mencoba
mudah Lelah
waktu untuk mengantur
mencengah aktivitas
Do: Pasien 5. Pasien merasa
kelelahan
terlihat lesu nyaman dan
5. Bantu pasien
dan untuk senang dengan
konjungtiva mengidentifi bantuan
anemis kasi aktivitas bagaimana
Hb 9,4gr% pasien mengantur
aktivitas oleh
tenaga kesehatan
2. Diagnosa: Tujuan : 1. Kaji TTV 1. TTV dalam
Gangguan Status sirkulasi normal pasien batas normal
perfusi 2. Kaji sirkulasi 2. Pasien paham
jaringan Kriteria Hasil : ke dengan kajian
berhubungan a. Tekanan sistole dan jaringan yang diberikan]
dengan diastole dalam rentang perifer 3. Pasien akan
menurunan yang diharapkan 3. Berikan diet melakukan diet
kadar b. Menunjukkan kosentrasi tinggi Fe tinggi tablet fe
hemoglobin yang baik 4. Informasika 4. Pasien akan
dalam darah c. Tingkat kesadaran baik n pasien mengantur pola
untuk tidur
Do: istirahat
Konjungtiva yang cukup
pasien
nampak
anemis
HB : 9,4gr%
3. Diagnosa : Tujuan: 1. Kaji riwayat 1. Mengidentifikas
Perubahan Kebutuhan nutrisi terpebuhi nutrisi, i defisiensi,
nutrisi termasuk mengawas
kurang dari Kriteria Hasil : makanan masukan kalori
kebutuhan a. Menunjukkan yang disukai atau kualitas
tubuh peningkatan/mempertaha 2. Observasi kekurangan
berhubungan nkan BB dengan nilai dan catat konsumsi
dengan Lab. Normal masukan makanan
kegagalan b. Tidak mengalami tanda makanan 2. Memudahkan
untuk mal nutrisi pasien intervensi
mencerna c. Menunjukkan perilaku, 3. Timbang 3. Mengawasi
atau ketidak perubahan pola hidup berat badan penurunan BB
mampuan untuk meningkatkan atau setiap hari 4. Menurunkan
mencerna mempertahankan BB Berikan kelemahan,
makanan / yang sesuai meningkatkan
absorpsi makan pemasukan
nutrisi yang nutrisi
diperlukan sedikit
untuk
pembentuka dengan
n sel darah
merah frekuensi
Ds: Pasien sering atau
mengatakan
belum makan
makan
lemas, diantara
mengeluh
mual waktu
Do: Pasien
makan.
tampak mual
dan muntah,
lemas, muka
pucat,
konjungtiva
anemis
C. IMPLEMENTASI

NO
NO TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 03- Intoleransi 13.00 1. Mengkaji S:
07- aktivitas wib kemampuan • Pasien
2018 berhubungan untuk melakukan memamparkan
dengan tugas kegiatan yang
hipoksia sel 2. Mengobservasi biasa dilakukan
dan jaringan dan mengawasi • TTV
TTV pada pasien TD:90/70 mmhg
3. Mengkaji
kehilangan N:80 x/i
gangguan
keseimbangan
S :36,5 oC
gaya jalan,
kelemahann otot
4. Memposisikan P : 20x/i
pasien dengan
tepat dan nyaman, • Pasien bissa
memberikan berjalan secara
lingkungan yang normal
tenang dan
menganjurkan O:
pasien istirahat Pasien tampak masih
dengan tenang. pusing, lelah dan letih

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Gangguan 1. Melakukan
perfusi jaringan pemeriksaan HB S:
berhubungan 2. Meningkatkan • Pasien mau
dengan cuci tangan yang melakukan
menurunan baik oleh pasien pemeriksaan HB
kadar 3. Memantau suhu • Pasien akan
hemoglobin catat adanya mencuci tangan
dalam darah mengigil dan
dengan cara yang
takikardi dengan
telah diajarkan
atau tanpa demam
4. Memberikan • Dengan adanya
tablet Fe untuk proses inflamasi
meningkatkan infeksi
kadar hemoglobin membutuhkan
5. Memberitahu cara evaluasi/pengobata
minum tablet Fe n
yang benar dan • Pasien mau
tepat yaitu 1 x 1 menerima tablet Fe
sehari sebelum • Pasien akan
tidur dengan air meminum tablet Fe
putih/jus sesuai yang di
anjurkan.
 jeruk,jambu biji
jangan dengan
susu atau kopi O:
karna dapat HB : 9,4 gr%
mengurangi Pasien anemia sedang
absorbsi tablet Fe
tersebut. A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Perubahan 1. Mengkaji riwayat S:

nutrisi kurang nutrisi kesukaan • Mengidentifikasi
dari kebutuhan 2. Mengobservasi defisiensi
tubuh dan catat • Mengawasi
berhubungan masukan penurunan BB
dengan makanan pasien • Makan sedikit
kegagalan 3. Menimbang berat dapat menurunkan
untuk badan pasien kelemahan dan
mencerna atau 4. Memberikan meningkatkan
ketidak makan sedikit tapi pemasukan juga
mampuan sering mencengah
mencerna 5. Mengobservasi distensi gester
dan catat kejadian
makanan / • Gejala hiperemisi
mual dan muntah
absorpsi nutrisi gravidarum dapat
status gejala
yang merujukkan efek
lainnya yang
diperlukan anemia
berhubungan
untuk
dengan anemia
pembentukan O:
sel darah merah Pasien sering mual dan
muntah
Pasien masih lelah dan
letih

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi lanjutan
2. 04- Intoleransi 13.0 wib 1. Menevaluasi S:
07- aktivitas kemampuan • Pasien selalu
2018 berhubungan untuk melakukan melakukan
dengan tugas kegiatan yang
hipoksia sel 2. Mengevaluasi biasa dilakukan
dan jaringan TTV pada pasien • TTV
3. Mengevaluasi TD:90/70 mmhg
kehilangan
gangguan
N:82 x/i
keseimbangan
gaya jalan,
kelemahann otot S :36,5 oC
 4. Mengevaluasi P : 22x/i
posisi pasien
dengan tepat dan • Pasien bisa
nyaman, mengatur posisi
memberikan yang nyaman dan
lingkungan yang istirahat yang
tenang dan cukup.
menganjurkan
pasien istirahat
O:
dengan tenang.
Pasien tampak masih
pusing, lelah dan letih

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Gangguan 1. Mengevaluasi
perfusi jaringan apakah pasien S :
berhubungan cuci tangan yang • Pasien mematuhi
dengan baik. dan mencuci
menurunan 2. Memantau suhu tangan dengan cara
kadar catat adanya yang telah
hemoglobin mengigil dan diajarkan
dalam darah takikardi dengan • Dengan adanya
atau tanpa demam proses inflamasi
3. Mengevaluasi infeksi
konsumsi tablet membutuhkan
Fe evaluasi/pengobata
n
• Pasien telah
meminum tablet Fe
sebelum tidur
dengan air putih

O:
BAB pasien berwarna
Hitam

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Perubahan S:
nutrisi kurang • Pasien dapat
dari kebutuhan 1. Mengobservasi memberikan
tubuh dan mengevaluasi penjelasan apa aja
berhubungan dan catat yang telah ia
dengan masukan konsumsi seharian
kegagalan makanan pasien • Tidak terjadi
 untuk 2. Menimbang berat penurunan BB
mencerna atau badan pasien • Pasien telah
ketidak 3. Mengevaluasi menerapkan pola
mampuan cara pemberian makan tersebut
mencerna makanan dengan • Gejala hiperemisi
makanan / cara sedikit tapi gravidarum dapat
absorpsi nutrisi sering merujukkan efek
yang 4. Mengobservasi
anemia
diperlukan dan catat kejadian
untuk mual dan muntah
O:
pembentukan status gejala
sel darah merah lainnya yang Pasien sering mual dan
berhubungan muntah
dengan anemia Pasien masih lelah dan
letih

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi lanjutan
3. 05- Intoleransi 15.00wib 1. Menevaluasi S:
07- aktivitas kemampuan • Pasien selalu
2018 berhubungan untuk melakukan melakukan
dengan tugas. kegiatan yang
hipoksia sel 2. Mengevaluasi biasa dilakukan
dan jaringan TTV pada pasien • TTV
3. Mengevaluasi TD:100/70
kehilangan
gangguan
mmhg
keseimbangan
gaya jalan,
kelemahann otot N:83 x/i
4. Mengevaluasi
posisi pasien S :36,5 oC
dengan tepat dan
nyaman, P : 21x/i
memberikan
lingkungan yang • Pasien bisa
tenang dan mengatur posisi
menganjurkan yang nyaman dan
pasien istirahat istirahat yang
dengan tenang. cukup.

O:
Pasien sudah kelihatan
baik

A:
Masalah teratasi

P:
Lanjutkan dipertahankan
Gangguan 1. Mengevaluasi
perfusi jaringan apakah pasien S:
berhubungan cuci tangan yang • Pasien mematuhi
dengan baik. dan mencuci
menurunan 2. Memantau suhu tangan dengan cara
kadar catat adanya yang telah
hemoglobin mengigil dan diajarkan
dalam darah takikardi dengan • Dengan adanya
atau tanpa demam proses inflamasi
3. Mengevaluasi infeksi
konsumsi tablet membutuhkan
Fe
evaluasi/pengobata
4. Menjelaskan
n
salah satu efek
samping Fe yaitu • Pasien telah
warna BAB meminum tablet Fe
warna hitam sebelum tidur
karna pengaruh dengan air putih
dari obat tsb. • Pasien mengerti
dan paham

O:
Pasien sudah kelihatan
baik

A : masalah sudah
teratasi

P : intervensi
dipertahankan

Perubahan S:
nutrisi kurang • Pasien dapat
dari kebutuhan 1. Mengobservasi memberikan
tubuh dan mengevaluasi penjelasan apa aja
berhubungan dan catat yang telah ia
dengan masukan konsumsi seharian
kegagalan makanan pasien • Tidak terjadi
untuk 2. Menimbang berat penurunan BB
mencerna atau badan pasien • Pasien telah
ketidak 3. Mengevaluasi menerapkan pola
mampuan cara pemberian
mencerna makan tersebut
makanan dengan • Gejala hiperemisi
makanan / cara sedikit tapi
absorpsi nutrisi gravidarum dapat
sering
yang 4. Mengobservasi merujukkan efek
diperlukan dan catat kejadian anemia
untuk mual dan muntah
pembentukan status gejala O:
sel darah merah lainnya yang Pasien sudah merasa
berhubungan lelah, letih dan mual
dengan anemia muntah sudah
berkurang
A:
Masalah teratasi

P : Intervensi
dipertahankan