LAMPIRAN FORMAT ASKEP KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN/NY ........

DENGAN PENYAKIT ........... DI DESA .............

PENGKAJIAN KELUARGA

HARI / TANGGAL :
JAM :
OLEH :

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ………………………………………………..
4. Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………………………..
5. Komposisi Keluarga : ………………………………………………

N NAMA J HUB. UMUR PEND BCG Status Imunisasi KET

Polio DPT Hepat Cam
O K DG
itis pak
KK
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

Genogram :
 Tiga generasi

6. Tipe Keluarga :

7. Suku Bangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

10. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

13. Riwayat keluarga inti:

14. Riwayat keluarga sebelumnya:

III. Lingkungan

15. Karakteristik Rumah: Denah Rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

17. Mobilitas geografis keluarga:

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

19. Sistem pendukung keluarga:

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga:

21. Struktur kekuatan keluarga:

22. Struktur peran (Formal dan Informal):

23. Nilai dan Norma Keluarga:

V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif:

25. Fungsi sosial:

26. Fungsi Perawatan kesehatan:

27. Fungsi reproduksi:

28. Fungsi ekonomi:

VI. Stres dan Koping Keluarga:

29. Stresor jangka pendek dan panjang:

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor:

31. Strategi koping yang digunakan:

32. Strategi adaptasi disfungsional:

VII. Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA )

VIII. Harapan Keluarga

ANALISA DATA
 NO DATA (S DAN O) PROBLEM
1 DS :

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ( MENGGUNAKAN DIAGNOSA TUNGGAL )

1.
2.
3.

Skala Prioritas Untuk Menentukan

Asuhan Keperawatan Keluarga
( Bailon dan Maglaya , 1978 )
Diagnosa keperawatan :

No Kriteria Skor Bobot Jumlah Pembenaran

1 Sifat Masalah 1
Skala :
 Tidak/ kurang sehat 3
 Ancaman kesehatan 2
 Keadaan sejahtera
1

2 Kemungkinan Masalah Dapat di 2

Ubah
Skala :
 Mudah 2
 Sebagian 1
 Tidak dapat diubah
0
3 Potensial Masalah Dapat di 1
Cegah
Skala :
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah
1
4 Menonjolan Masalah 1
Skala :
 Masalah berat, harus 2
ditangani 1
 Ada masalah tapi tidak perlu
ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
Total :

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
Skore x bobot
angka tertinggi
3. Jumlahkan skore untuk semua criteria
 INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA
NO DATA DOMAIN DAN DIAGNOSIS NOC NIC TTD
( NURSING OUTCOME ) (NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION )

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/TANG DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
 GAL/JAM KELUARGA

NO HARI/TANGGAL NO EVALUASI TANDA TANGAN

DIAGNOSA
S :

O :

A :

P :

EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

 5. CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI / DATA DOMAIN DAN TUJUAN NOC ( NURSING OUTCOME NIC ( NURSING TTD
TANGGAL DIAGNOSIS CLASSIFICATION ) INTERVENSI
CLASSIFICATION )
1 1. Nyeri pada seluruh Domain 4 : Keluarga mampu Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal
persendian aktivitas/istirahat mengenal masalah masalah : masalah :
2. Pada lutut kanan kesehatan
terdapat warna Kelas 2 : aktivitas/latihan Level 1, domain IV : Pengetahuan Level 1, domain 1 : fisiologis
kemerahan, nyeri, Hambatan mobilitas fisik dan perilaku
teraba hangat dan (00085) Hasil yang menggambarkan Level 2, kelas A : aktivitas dan
bengkak sikap, komprehension dan latihan
3. Skala nyeri 8 tindakan yang mendukung
4. Wajah meringis kesehatan Level 3 : intervensi
kesakitan 0140 : peningkatan mekanik
5. ADL terbatas Level 2, kelas S : Pengetahuan tubuh
6. Tidak tahu dampak kesehatan
dari penyakitnya Hasil yang menggambarkan
7. Tidak tahu cara pemahaman individu dalam
merawat menerapkan informasi ttg
penyakitnya peningkatan kesehatan,
8. Menolak kontrol mempertahankan kesh dan
kesehatan secara pemulihan kesehatan
rutin ke fas yankes
karena tidak ada Level 3 : intervensi :
perbaikan dari 1827 : pengetahuan : mekanik
penyakitnya tubuh
Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan Keluarga dapat memutuskan :
memutuskan Level 1 , domain 3 : perilaku
Level 1, domain IV : Perawatan dukungan fungsi
Pengetahuan kesh dan perilaku psikososial dan perubahan gaya
hidup
Level 2, kelas Q : Perilaku
kesehatan Kelas Q : bantuan koping
Hasil yang menggambarkan Intervensi untuk membantu diri
tindakan keluarga untuk sendiri membangun kekuatan,
meningkatkan atau memperbaiki beradaptasi dengan perubahan
kesehatan fungsi atau mencapai fungsi
yang lebih tinggi
 Level 3, hasil :
1606 : berpartisipasi dalam Level 3 : intervensi :
memutuskan perawatan kesehatan 5250 : dukungan membuat
keputusan
Level 2, kelas R : Keyakinan
kesehatan
Hasil yang menggambarkan ide
dan persepsi keluarga yang
mempengaruhi perilaku kesehatan

Level 3, hasil :
1700 keyakinan kesehatan
Keluarga mampu Keluarga mampu merawat : Keluarga mampu merawat :
merawat anggota
keluarga yang sakit Level 1, domain 1 : fungsi Level 1, domain I : Fisiologis
kesehatan
Level 2, kelas A : Aktivitas dan
Level 2 : kelas C : Mobilisasi latihan

Level 3 intervensi Level 3 : intervensi

0200 : ambulasi 0224 : terapi latihanmobilitas
0203 : perubahan posisi tubuh sendi
0208 : mobility
0206 : pergerakan persendian
217 : pergerakan persendian lutut
2013 : pergerakan persendian
tumit
2014 : pergerakan persendian siku
0215 : pergerakan persendian jari
0216 : pergerakan persendian
pangkal paha
Keluarga mampu Keluarga mampu memodifikasi Keluarga mampu memodifikasi
memodifikasi lingkungan lingkungan :
lingkungan
Level 1, domain IV : Pengetahuan Level 1, domain IV :
kesehatan dan perilaku Pengetahuan kesehatan dan
Hasil yang menggambarkan perilaku
sikap, pemahaman dan tindakan Hasil yang menggambarkan
 thd keshtan dan penyakit
Level 2, kelas S : Pengetahuan
kesehatan
Hasil yang menggambarkan
pemahaman keluarga dalam
pemanfaatan informasi untuk
meningktkan, mempertahankan
dan perbaikan kesehatan
Level 3, hasil :
1828 : pengetahuan : pencegahan
jatuh
Keluarga mampu Keluarga mampu memanfaatkan
memanfaatkan fasilitas fasilitas kesehatan :
kesehatan
Level 1, domain IV : Pengetahuan
dan perilaku
Hasil yang menggambarkan
sikap, komprehension dan
tindakan yang mendukung
kesehatan
Level 2 , kelas Q : Perilaku sehat
Hasil yang menggambarkan
tindakan individu untuk
meningkatkan dan memulihkan
kesehatan
Level 3 : Hasil
1603 : perilaku mencari pelayanan
kesehatan
sikap, pemahaman, dan
tindakan thd kesehatan dan
penyakit
Level 2, kelas T : kontrol dan
keamanan
Level 3 : intervensi
6490 ; pencegahan jatuh
Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas
kesehatan :
Domain 6 : sistem kesehatan
Intervensi untuk mendukung
pemanfaatan pelayanan
kesehatan
Level 2, kelas B : manajemen
informasi
Intervensi untuk memfasilitasi
komunikasi ttg pelayanan
kesehatan
Level 3 : intervensi
7919 : konsultasi
8100 : rujukan
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson, ET.& Mc. Farlane, JM. 2000. Community as Partner. Philadelphia: JB. Lippincott
Effendy, Nasrul. 1997. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat edisi 2. EGC.
Jakarta.
Efendi, Ferry. 2001. Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik Dalam
Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta
Friedman, MM. 1998. Family Nursing. 4th Ed. Connecticut: Appleton and Lange.

Maulana, Heri. 2007. Promosi Kesehatan. EGC. Jakarta

McMurray, A. 1999. Community Health and Wellness: A Socioecological Approach. Australia:

Harcourt, Mosby.
Nies, Ma., and McEwen, M, 2001. Community Health Nursing: Promoting The Health of
Populations. 3rd Ed. Philadelphia: Wb. Sounders Company.

Saunders, BR. 1993. Child Health Nursing: A Comphrehensive Approach to The Care of Children
and Families. Philadelphia: Lippincott Company
Spradley, B.W & Allender, J.A. 1998. Reading in Community Health Nursing. 5th Ed. St. Louis: CV.
Mosby Company.

Stanhope, Marcia. 2009. Buku saku keperawatan komunitas. EGC. Jakarta

Stanhope, M. and Knollmueller, R.N. 1999. Handbook of Community Based and Home Health
Nursing Practice. 3rd Ed. St. Louis: Mosby Company.

Stanhope, M. and Lancaster, J. Community Healyh Nursing: Process and Practice for Promoting
Health. St. Louis: CV. Mosby Company.

Stolte, K.M. 1996. Wellness: Nursing Diagnosis for Health Promotion. Philadelphia: JB. Lippincott
Company.
Wright, LM. And Leahey, M. 1984. Nurses and Families: A Guide to Family Assesment and
Intervention. 2nd Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.