Jl. Raya Kalianget No.

1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSI GARAM KALIANGET
NOMOR: 006/RSIGK/KEP/I/2020
TENTANG
REVISI TIM AKREDITASI
RSI GARAM KALIANGET
Bismillahirrahmanirrahim

Direktur Rumah Sakit Islam Garam Kalianget

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit sesuai standar pelayanan dan peraturan
perundang-undangan maka diperlukan Tim Akreditasi
Rumah Sakit.
b. Bahwa untuk efektifitas dan penyegaran Tim
Akreditasi RSI Garam Kalianget yang ada perlu adanya
revisi.
c. Bahwa sesuai butir b. diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSI Garam Kalianget.;
Mengingat : 1. UU. No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. UU. RI. No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
4. SK. Menteri Kesehatan No. 983/Menkes/SK/IX/92
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
5. Permenkes No. : 920/Menkes/SK/1986 tentang upaya
pelayanan kesehatan swasta dibidang medis
6. Permenkes No. 12 tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG REVISI TIM

AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET
Kesatu : Merevisi Tim Akreditasi Rumah Sakit Islam Garam Kalianget
dengan susunan seperti tersebut dalam lampiran surat
 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

keputusan ini.
Kedua : Mencabut Surat Keputusan sebelumnya yang bertentangan
dengan Surat Keputusan ini..
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak ditandatangani. Apabila
dikemudian hari diketahui terdapat kekeliruan atau
kekurangan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan
perbaikan / penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kalianget
Pada Tanggal 14 Januari 2020
Direktur,

dr. Budi Herlambang

Tembusan :
1. Yayasan Rumah Sakit Islam Garam Kalianget
2. Seluruh Kepala Bagian
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

Lampiran SK Direktur RSI Garam Kalianget

Nomor 006/RSIGK/KEP/I/2020
Tentang Revisi Tim Akreditasi Rumah Sakit Islam Garam Kalianget

TIM AKREDITASI RSIGK VERSI SNARS ED.1.1

TAHUN 2020

PEMBINA : Direktur
KETUA : dr. Niki Yulianti
SEKRETARIS :
1. Dwi Anis Sulistiari
2. Dewi Puspitasari

N POKJA
O
1 ARK (Akses Ke RS & Kontinuitas Pelayanan)
Ketua : Desi Hartini Ningsih
Sekretaris : Tria Ayu Ratna Sari
Anggota :
1. Sitti Yani 7. Nurhasanah Ulfah
2. Eldo Reza N. 8. Nur Robby
3. Amin Nurussalam 9. Farida Triayana
4. Duwi Suhartini 10. Joko Hendra. P
5. Nur Aini Budiarti 11. Ernawati
6. Moh. Jumi Hariyanto 12. Deni Chandra P
2 AP (Assesmen Pasien)
Ketua : Ma'munah
Sekretaris : Raudhatus Sholehah
Anggota :
1. dr. Maulana Widi A. 6. Susi Fatmawati
2. Mardiana R. 7. Duwi Suhartini
3. Farida Airani 8. Siti Aisyah B
4. Sarifah 9. Anang Gunaifi
5. Mutia Rizqita A. 10. Siti Maryam
6. Endang A 12. Amir Rusdi Qohirin
3 HPK (Hak Pasien & Keluarga)
Ketua : Jaka Setiawan
Sekretaris : Septina Dwi Maghda.M
Anggota :
1. Dafi Firman A. 7. Faizal Rahman
2. Ningsih 8. Hisyam Bolkiyah P.D
 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

3. Iva Dewi F. 9. Ali Wahyudi

4. Puput Romadhani 10. Moh. Subhan
5. Arie Aditya 11. Anni Lailatul B.
6. Yanti Ariyatin 12. Eldo Reza N.
4 IPKP (Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan RS)
Ketua : dr. Maulana Widi A.
Sekretaris : Dewi Nor Aqidah
Anggota :
1. I'adul Arifin 7. Enny Novitawati
2. Dwi Puji Astutik 8. Nur Aini
3. Afroh Intan D. 9. Yanti Ariyatin
4. Marlina Winda P. 10. Hendri Irawan
5. Heru Oktavianto 11. Ach. Zaini
6. Iftahol Arifin 12. Desi Hartini Ningsih
5 KKS (Kompetensi & Kewenangan Staf)
Ketua : Iftahol Arifin
Sekretaris : Hendri Irawan
Anggota :
1. Metty Farlina 6. Ari Uhandari
2. Yanti Ariyatin 7. Agus. H
3. Ningsih 8. Sri Wahyuni
4. Wartiyana 9. Zainal Arif
5. Latifa 10. Puput Romadhani
6 MFK (Manajemen Fasilitas & Keselamatan)
Ketua : Riskandar
Sekretaris : Vety Zhalina
Anggota :
1. Khairunnisak 7. Herman Riadi
2. Faizal Rahman 8. Adi Hariyanto
3. Arie Aditya 9. Siti Maryam
4. Dewi Nor Aqidah 10. Farida Airani
5. Ach. Junaidi 11. Dety Ulridasari
6. Dwi Puji Astutik 12. Rizal Fauzi Akbar
7 MIRM (Manajemen Informasi & Rekam Medik)
Ketua : Aisyah Nurfadilah
Sekretaris : Latifa
Anggota :
1. Moh. Nur Syaiful. A 7. Dyna Agustini
2. Ari Uhandari 8. Siti Aisyah B
3. Eka Yuliawati 9. Enny Novitawati
4. Sitti Yani 10. Nur Hayati
5. Risalatul Damayanti 11. Handayani Rustari
 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

6. Hafidatuzzuhra 12. Ayyub Wahyudi

8 MKE (Manajemen Komunikasi & Edukasi)
Ketua : Novi Lusiyana
Sekretaris : Anni lailatul Badriyah
Anggota :
1. Fitri Diana Sari 7. Ach. Muzammil
2. Sundusiyah 8. dr. Febrina Dwi H.
3. Titik Hindriyani 9. Nurul Fadhilah A
4. Lody Astria Ayu L 10. Lilik Hasanah
5. Dian Fitriana 11. Selvia Susanti
6. Febriyan Ramadhani 12. Siti Fatimah
9 PAB (Pelayanan Anasthesi & Bedah)
Ketua : Deny Widyanto
Sekretaris : Risalatul Damayanti
Anggota :
1. dr. Ratna H, Sp An 8. Zainal Arifin
2. dr. Arya R.P., Sp. B 9. Fitriyawati
3. dr. Rahmi Utami, Sp.OG 10. Rahmawati
4. dr. Fazarahmah, Sp.M 11. Dedeh Adiansah
5. dr. Syaiful Kamil, Sp.B 12. Moh. Arief Budiman
6. Akh. Junaidi 13. Agus S
7. Fitril Akbar W 14. Amin Nurus Salam
10 PAP (Pelayanan & Asuhan Pasien)
Ketua : Nuraini
Sekretaris : Aissyatul Kholif
Anggota :
1. Erfan Effendi 7. Sutriwani
2. Raudhatus S. 8. Ach. Sahirul Alim
3. Sarifah 9. Anang Gunaifi
4. Rizal Fauzi Akbar 10. Febriyan Ramadhani
5. Moh. Arief Budiman 11. Pujiyanti W
6. RA. Amalia 12. Lutfiyatul Afifah
11 PKPO (Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat)
Ketua : Fitriyah Eka Sulistiorini
Sekretaris : Marlina Winda P
Anggota :
1. Taufikurrahman 7. Fatimah A. Maulidiyah
2. Hikmatul Hasanah 8. Eva Meriana
3. Afroh Intan. D 9. Rhobia Adawiya
4. Ririn Askuria 10. Ach. Sahirul Alim
5. Heny Ratna Mufida 11. Febri Ernaningsih
 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

6. Muhlishah Agustini
12 PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien)
Ketua : dr. Febrina Dwi Hariyani
Sekretaris : Fajriah Rizqiaisyah
Anggota :
1. Dyna Agustini 7. Leviana. D.C
2. Ike Engkan. P 8. Anita Sari
3. Lia Raharjawati 9. Ach. Zaini
4. Fitril Akbar W. 10. Febri Ernaningsih
5. dr. Niki Yulianti 11. Iva Dewi Fitriani
6. Endrayanto Rahman
13 PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi)
Ketua : Riska Wahyuningtias
Sekretaris : Ayyub Wahyudi
Anggota :
1. dr. Rossy M., Sp PK 7. Rony Fakhrurrozy C
2. Lini Dianawati 8. Deni Setiadi
3. Nur Aini 9. Zainal Arifin
4. Anita Sari 10. Anggin Maulidiyah S.
5. Anni Ilqiyah 11. Joko Hendra P
6. Faizatur Rahmah 12. Laras Asih P
14 PN (Program Nasional)
Ketua : dr. Ayu Novyaningtias
Sekretaris : Noficha P
Anggota :
1. dr. Endah.P, Sp PD 7. Anis Indah Sofia
2. dr. Andri.W, Sp P 8. Faizatur Rahmah
3. dr. Ferdian Y, Sp M 9. Mordana
4. dr. Rahmi Utami,Sp OG 10. Rinda Dwi S
5. Enny Novitawati 11. Uswatun Hasnah
6. Fitriyah Eka. S
15 SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
Ketua : Ach. Zaini
Sekretaris : Dedy Eko Agustono
Anggota :
1. Bagus Herlambang 7. Ika Kusdriana
2. Sri Windiyawati 8. Syaifullah Alim
3. Manzilah 9. HB Defri Aditya D
4. Anik Farizah M. 10. Duwi Suhartini
5. dr. Sheila Monica 11. Dina Istiana
6. Endaryanto Rahman
 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

16 TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit)

Ketua : Rausi
Sekretaris : Nur Afifah Yoesditiea
Anggota :
1. Nizar Eka. P 6. Finny Aditya Dewi
2. Metty Farlina 7. Siti Hoinur Kholifa
3. Merry Fuji A. 8. Aknes Rofiqi
4. Moh. Subhan 9. dr. Abdul Azis , Sp. Rad
5. Dewi. P.S 10. Deni Setiadi

Di tetapkan di : Kalianget
Pada tanggal : 14 Januari 2020
Direktur,

dr. Budi Herlambang

 Jl. Raya Kalianget No. 1
Yarisga Kalianget Kalianget- Sumenep - 69471
TeIp. [0328] 664350 , 667433
RSI Garam Kalianget Fax. [0328] 667433
E-mail : rsi_garam@yahoo.co.id
Ramah, Senyum, Ikhlas, Ghirah & Kekeluargaan Website: www.rsigaramkalianget.com

Lampiran SK Direktur RSI Garam Kalianget

Nomor 110/RSIGK/KEP/X/2019
Tentang Revisi Komite Tenaga Profesional Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Islam
Garam Kalianget