MASA PENERIMAAN ANGGOTA BARU (MAPABA) II

“Membangun Muktakid muda yang berintegritas, loyalitas dan profesional ”

PENGURUS RAYON
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
( Indonesian Moslem Student Movement )
HASYIM ASY’ARI UNUGIRI BOJONEGORO
Sekretariat : Gg. Pundenz RT. 03 RW. 02 Ngampel Kapas Bojonegoro Cp : 0896-8051-0361

FORMULIR PENDAFTARAN
MASA PENERIMAAN ANGGOTA BARU (MAPABA ) II
PR. PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
HASYIM ASY’ARI UNUGIRI BOJONEGORO

Nama : .........................................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................

Universitas/NIM : ........................................................................................................

Fakultas : ........................................................................................................

Program Studi : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

MOTO HIDUP : ........................................................................................................

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Alasan Mengikuti Mapaba :........................................................................................................

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Dengan Ini saya menyatakan bersedia mengikuti kegiatan MAPABA II dengan sebaik-
baiknya, sesuai Ketentuan/peraturan panitia. Demikian dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Bojonegoro,...............................................
peserta

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Dzikir, Fikir, Amal Sholeh