DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

SMK NEGERI 1 CIKALONGKULON

Alamat : JI. Raya Cikalongkulon Ds. Cinangsi Kec. Cikalongkulon Telp (0263) 318825 Cianjur
Website : www.smkn1cikalongkulon-cjr.sch.id E-mail : smkncikalongkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KENAIKAN BERSYARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Kelas : .........................................................................................

Jurusan : .........................................................................................

Nama Orang Tua : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

.........................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah sikap dan perilaku yang kurang baik di kelas
XI dan akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di SMKN 1 Cikalongkulon,
selama masa percobaan selama 1 (satu) semester.

Apabila dalam masa percobaan atau setelah masa percobaan saya masih melakukan
pelanggaran diantaranya :

1. Absensi kurang dari 90%

2. Melakukan pelanggaran berat (berupa tindak pidana)

maka saya siap dikembalikan kepada orangtua saya. Dan surat pernyataan ini sekaligus
sebagai surat pengunduran diri saya.

Demikian surat pernyataan kenaikan bersyarat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari manapun dan siapapun juga.

Cianjur, Juni 2016

Orang Tua Siswa Wali Kelas Siswa yang Bersangkutan

(_____________________) (____________________) (___________________)

Saksi-saksi :

Nama Tanda Tangan

1. ........................................................... (.................................................................)

2. ........................................................... (.................................................................)
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR
SMK NEGERI 1 CIKALONGKULON
Alamat : JI. Raya Cikalongkulon Ds. Cinangsi Kec. Cikalongkulon Telp (0263) 318825 Cianjur
Website : www.smkn1cikalongkulon-cjr.sch.id E-mail : smkncikalongkulon@yahoo.com