PT PLN (PERSERO) UPP KITRING GORONTALO

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA
No. Dok. : 001/WP/GI-GOBAR/2019 [ V ] Baru [ ] Lanjutan, No......................

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : Tuesday, January 08, 2019

2 Jenis Pekerjaan : C.7.Post (P1)

3 Detail Pekerjaan : Pengecoran Pondasi Post

4 Lokasi Pekerjaan : Post A - 1, A - 2, A - 3, B - 1 , B - 2

5 Pengawas Pekerjaan : Rekal No. Telp : 08123456789

6 Pengawas K3 : Adi Mustofa No. Telp : 08523456789

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 15 Januari 2019 Jam Mulai

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 20 Januari 2019 Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Erection Material

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [V] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Galian [V] Pengecoran [ ] Pemasangan Scafolding

[ ] Timbunan [ ] Angkat & Angkut Material [ ] Bekerja dalam keadaan bertegangan

[ ] Pemasangan Besi & Bekisting [ ] Bekerja di Ketinggian [ ] Bekerja dengan Bahan Kimia

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V] Prosedur Kerja, Drawing, Approval Mate

[V] Job Safety Analysis [V] Sertifikat Kompetensi

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada. *)Coret yang tidak perlu

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : PT PLN (PERSERO) DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH
PT PLN (PERSERO) UPP KITRING GORONTALO PT PLN (PERSERO) PT REKADAYA ELEKT
UPP KITRING GORONTALO SAFETY ADVISOR PUSMANPRO SITE MANAGER
MANAGER BAGIAN PROYEK KTSK

(MOHTAR FAUZI)
(DWI NUGROHO) (WISNU Y.) (ZULFADLI)
 *Jangka waktu review
untuk WP Baru selama 7
Hari, *Jangka waktu
review untuk WP Lanjutan
selama 2 Hari
*Jenis Pekerjaan Diisi
sesuai dengan item
pekerjaan pada BOQ

6789

6789

: 08.00 WITA
*Durasi ijin kerja
maksimal 14 Hari
: 17.00 WITA

ction Material

ampalan Pohon (ROW)

cafolding

keadaan bertegangan

n Bahan Kimia
a, Drawing, Approval Material*)

petensi

ak perlu

* Disusun Oleh boleh

DISUSUN OLEH : diisi Site Manager/
PT REKADAYA ELEKTRIKA Pengawas Lapangan/
SITE MANAGER Pengawas K3

(ZULFADLI)
Prosedur Pengajuan Working Permit
1. Kontraktor mengajukan working permit (WP Pekerjaan Baru) ke pengawas lapangan PT PLN (Persero
sebelum jadwal pelaksanaan pekerjaan.
2. Pengawas pekerjaan mereview working permit yang diajukan oleh kontraktor dan memastikan kelengk
pada working permit dengan menyetujutui (menandatangani WP Kontraktor) sebelum dikirim ke Pejabat
kembali.
3. Working permit berlaku maksimal selama 14 Hari Kalender, apabila telah mencapai 14 Hari kalender d
dilanjutkan dengan status pekerjaan yang sama dan lokasi yang sama, maka Kontraktor mengajukan Wo
selambat-lambatnya H-2 sebelum Working Permit Baru habis masa berlakunya dengan melengkapi kemb
permit.
4. Pejabat Pelaksana K3L mereviw Working Permit yang telah disetujui oleh pengawas lapangan, dan ap
diinfokan ke pengawas lapangan/pengawas HSE Kontraktor dan segera dilengkapi hasil koreksinya kem
Pejabat Pelaksana K3L.
5. Working Permit yang diajukan ke Pejabat Pelaksana K3L dapat berupa soft file yang dikirim melalui em
file dikirimkan ke Kantor UPP Kitring Gorontalo.
6. Apabila Working Permit telah direview dan ditanda tangani oleh Pejabat Pelaksana K3L maka akan dia
Teknik UPP Kitring Gorontalo.
7. Working Pemit yang telah disetujui oleh Manager Bagian Teknik UPP akan segera dikirimkan/ difoto un
lapangan/ pengawas HSE Kontraktor sebagai tanda working permit telah disetujui dan pekerjaan telah m
pekerjaan.
8. Jangka waktu mereview dan menyetujui Working Permit dari Pengawas Lapangan, Pejabat Pelaksana
Teknik selama 7 Hari Kalender dimulai dari tanggal pengajuan Working Permit oleh Kontraktor.
ngan PT PLN (Persero) selambat lambatnya H-7

n memastikan kelengkapan dokumen lampiran

um dikirim ke Pejabat Pelaksana K3L untuk direview

pai 14 Hari kalender dan pekerjaan masih

raktor mengajukan Working Permit Lanjutan
ngan melengkapi kembali lampiran pada working

was lapangan, dan apabila terdapat koreksi akan

hasil koreksinya kemudian mengirim kembali ke

ang dikirim melalui email sambil menunggu hard

na K3L maka akan diajukan ke Manager Bagian

ra dikirimkan/ difoto untuk dikirimkan ke pangawas

dan pekerjaan telah mendapat ijin untuk memulai

an, Pejabat Pelaksana K3L dan Manager Bagian

Kontraktor.
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJ

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : No : 04/JSA/GI-ANGGREK/2019
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pondasi Post dan Peralatan
3 Detail Pekerjaan : Pekerjaan Galian Pondasi Post dan Peralatan
4 Lokasi : Switchyard

5 Perusahaan Pelaksana : KSO PT. Dipa Jaya Sejahtera - PT. Citra Riantara S
Pekerjaan
6 Pengawas Pekerjaan : Asnawi
7 Pelaksana Pekerjaan
HAMKA

B PERALATAN KESELAMATAN

1 ALAT PELINDUNG DIRI : [x] Helm [ ] Earmuf

[x] Sepatu keselamatan [x] Sarung tang
[ ] Kacamata [ ] Sarung tanga
[x] Earplug [ ] Sarung tanga
2 [ ] Pemadam Api (APAR dll) [ ] Scafolding
PERLENGKAPAN
KESELAMATAN & DARURAT [x] Rambu keselamatan [ ] Safety Line

[ ] LOTO (lock out tag out) [ ] Lain - lain :

[ ] Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN
KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO
 1 Kegagalan Persiapan dan prosedur kerja _
1 Persiapan Pekerjaan

2 Kegagalan Fungsi peralatan _

-
1 Tertusuk dan tersayat benda tajam
-
2 Pemasangan Bowplank dan Marking 2 Terpapar panas, debu, dan material -

-
3 Terpeleset dan Terbentur
-

1 Terpapar material dan debu -

2 Tertabrak Alat berat -

Pengoperasian Excavator /
3 Alat Berat 3 Engine Failure -

4 Terjatuh -

5 Bangunan eksisting terbentur alat berat -

1 Terjatuh -

-
2 Terpeleset dan Terbentur
-

4 Finishing dan Housekeeping 3 Tertusuk dan tersayat benda tajam -

-
4 Tertimpa Material -
-

DISETUJUI OLEH: DIPERIKSA OLEH:

PT. PLN (PERSERO) PT. PLN (PERSERO)

UPP KITRING GORONTALO UPP KITRING GORONTALO

Manager Bagian Teknik Pejabat Pelaksana K3L

ARLINGGA M.W. PERDANA ANDI DEWI PUTRIANI

OB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ALISIS KESELAMATAN KERJA

ndasi Post dan Peralatan

ian Pondasi Post dan Peralatan

Jaya Sejahtera - PT. Citra Riantara Sejahtera

TTD

[ ] Earmuf [ ] Face Shield

[x] Sarung tangan Katun [ ] Sarung Tangan Tahan Panas
[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness
[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :
[ ] Scafolding

[ ] Safety Line

[ ] Lain - lain :

TINDAKAN PENGENDALIAN
Melaksanakan breafing atau toolbox meeting
Memastikan APD terkait sesuai fungsi
Penjelasan JSA, HIRARC, dan SOP kepadapekerja yang terlibat

Memeriksa kondisi peralatan yang akan digunakan

Pekerja menggunakan sarung tangan dan sepatu safety

Menggunakan helm

Pekerja menggunakan masker dan kacamata

Menggunakan sepatu safety

Membersihkan atau pengerasan jalur akses pekerja

Pekerja menggunakan masker dan kacamata

Memasang Safety Line dan pengawasan langsung oleh pengawas dan

Operator alat berat yang kompeten (memiliki SIO)

Melakukan inspeksi alat berat sebelum memulai pekerjaan dan alat berat
dalam kondisi layak untuk dioperasikan (memiliki SILO)
Menggunakan safety shoes dan menjaga langkah

Memasang Safety Line dan pengawasan langsung oleh pengawas

Pekerja menggunakan body harness atau barricade

Menggunakan sepatu safety

Membersihkan atau pengerasan jalur akses pekerja

Pekerja menggunakan sarung tangan dan sepatu safety

Mengamankan posisi benda/material yg berpotensi jatuh

Menggunakan helm
Menjaga posisi radius aman

DIPERIKSA OLEH: DISUSUN OLEH:

KSO PT. Dipa Jaya Sejahtera - PT. Citra

PT. PLN (PERSERO) Riantara Sejahtera

UPP KITRING GORONTALO UPP KITRING GORONTALO

Pengawas Lapangan SVP K3

ROCHMAN KURNIAWAN NUR SEPTI BELLA M

 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING GORONTALO
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA
No. Dok. : 04/WP/GI-ANGGREK/2019 [ V ] Baru [ ] Lanjutan, No....................

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Nama Proyek : GI 150KV ANGGREK (EXT)

2 Tanggal Pengajuan : 30 Maret 2019

3 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pondasi Post dan Peralatan

4 Detail Pekerjaan : Pekerjaan Penggalian Pondasi Post dan Peralatan

5 Lokasi Pekerjaan : Switchyard

6 Pengawas Pekerjaan : Asnawi No. Telp : 085342757601

7 Pengawas K3 : Nur Septi Bella M No. Telp : 082291878281

8 Jumlah Man Power : 9 Orang

B. DURASI PEKERJAAN

[] Lembur [x]

Jenis Pekerjaan Jam Mulai : WITA Jam Mulai

Jam Selesai : WITA Jam Selesai

Tanggal mulai : 3 April 2019

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 17 April 2019

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [x] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [x]

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[x] Galian [] Pengecoran []

[ ] Timbunan [] Angkat & Angkut Material []

[ ] Pemasangan Besi & Bekisting [] Bekerja di Ketinggian []

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan :

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[x] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [x]

[x] Job Safety Analysis [x]

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada. *)Coret yang tidak perlu

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :

PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO)
UPP KITRING GORONTALO UPP KITRING GORONTALO UPP KITRING GORONTALO
MANAGER BAGIAN TEKNIK PEJABAT PELAKSANA K3L PENGAWAS LAPANGAN

(ARLINGGA M. W. PERDANA) (ANDI DEWI PUTRIANI) (ROCHMAN KURNIAWAN)

N (PERSERO) UPP KITRING GORONTALO
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA
[ ] Lanjutan, No......................

GI 150KV ANGGREK (EXT)

Pekerjaan Pondasi Post dan Peralatan

Pekerjaan Penggalian Pondasi Post dan Peralatan

Switchyard

No. Telp : 085342757601

No. Telp : 082291878281

Tidak Lembur

Jam Mulai : 08.00 WITA

Jam Selesai : 17.00 WITA

Pekerjaan Erection Material

Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)

Pekerjaan sipil

LASKAN KEPADA PEKERJA

Pemasangan Scafolding

Bekerja dalam keadaan bertegangan

Bekerja dengan Bahan Kimia

PIRKAN)

Prosedur Kerja, Drawing, Approval Material*)

Sertifikat Kompetensi

tujui jika salah satu lampiran tidak ada. *)Coret yang tidak perlu

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

PT PLN (PERSERO) KSO PT. DIPA JAYA SEJAHTERA - PT.
UPP KITRING GORONTALO CITRA RIANTARA SEJAHTERA
PENGAWAS LAPANGAN Svp K3

(ROCHMAN KURNIAWAN) (NUR SEPTI BELLA M)

 HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALI

Pelaksana : Bagian : CIVIL Lokasi / Pekerjaan :

KSO PT. Dipa Jaya Sejahtera - PT. Citra

Pekerjaan Galian Pondasi Post dan Peralatan Switchyard ( Gardu Induk Anggrek)
Riantara Sejahtera

Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan
Resiko

Kegagalan Persiapan
Pekerjaan Terkendala 3 C H
dan prosedur kerja
Persiapan Pekerjaan

Kegagalan Fungsi peralatan Pekerjaan Terkendala 3 C H

Terpeleset dan Terbentur Terluka / cedera 3 B H

Terpapar Panas, debu, dan

Sakit Kepala 1 A M
Material

Pengoperasian Alat
Berat
 Terluka / Cedera /
Tertabrak Alat Berat 5 B E
Kematian
Pengoperasian Alat
Berat

Engine Failure Pekerjaan Terkendala 3 C H

Bangunan eksisting terbentur alat

berat Kerusakan 3 B H

Terpapar Panas, debu,

Sakit Kepala 1 A M
dan Material
Pengoperasian site mix
dan pencampuran Terpeleset dan Terbentur Terluka / Cedera 5 B E
material
terkena bagian berputar terluka / cedera /
5 B E
dari site mix kematian

Engine Failure Terluka / Cedera 3 B H

Terjatuh Terluka / Cedera 5 B E

Finishing dan Terpeleset dan Terbentur Terluka / Cedera 3 B H

Housekeeping

Tertusuk dan Tersayat Benda Terluka / Tergores /

3 B H
Tajam Infeksi

Tertimpa Material Terjepit / Tertimbun 4 B E

 Konsekuensi
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO
A M M H E E E = Extreme Risk
B L M H E E H = High Risk
C L M H H E M = Moderate Risk
D L L M H E L = Low Risk
E L L M H H

Diperiksa Oleh: Diperiksa O

PT. PLN (PERSERO) PT. PLN (PER
UPP KITRING GORONTALO UPP KITRING GO
Manager Bagian Teknik Pejabat Pelaksa

ARLINGGA M. W, PERDANA ANDI DEWI PU

K ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC)
LAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Catatan: No. dokumen : 04/IBPPR/GI-ANGGREK/2019

Tanggal : 30 Maret 2019
hyard ( Gardu Induk Anggrek) Revisi
Halaman :1
Pengendalian Resiko
Status
Pengendalian Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko

Melaksanakan breafing atau toolbox

meeting
Memastikan APD terkait sesuai
1 D L OK
fungsi
Penjelasan JSA, HIRARC, dan SOP
kepadapekerja yang terlibat

Memeriksa kondisi peralatan yang

1 D L OK
akan digunakan

Menjaga langkah dan menggunakan

1 D L OK
safety shoes
Menggunakan pakaian layak,
1 D L OK
masker, dan kacamata
Memasang safety line area kerja dan
pengawasan langsung dan operator
1 D L OK
alat berat yang kompeten (memiliki
SIO)

Melakukan inspeksi alat berat

sebelum memulai pekerjaan dan alat 1 D L OK
berat dalam kondisi layak untuk
dioperasikan (memiliki SILO)

Memasang Safety Line dan

pengawasan langsung oleh 1 D L OK
pengawas
Menggunakan pakaian layak,
1 D L OK
masker, dan kacamata
Menjaga langkah dan menggunakan
1 D L OK
safety shoes
Pekerja menggunakan sarung
1 D L OK
tangan dan sepatu safety
Membersihkan area kerja, dan
1 D L OK
menggunakan sarung tangan
Menggunakan body harness atau
1 D L OK
barricade
Menjaga langkah dan menggunakan
1 D L OK
safety shoes

Membersihkan area kerja, dan

1 D L OK
menggunakan sarung tangan
Menjauhi area jatuh material dan
1 D L OK
menggunakan helm
 PENJELASAN
TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh: Disusun Oleh:

PT. PLN (PERSERO) PT. PLN (PERSERO) KSO PT. Dipa Jaya Sejahtera - PT. Citra
UPP KITRING GORONTALO UPP KITRING GORONTALO Riantara Sejahtera
Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Lapangan Safety Officer

ANDI DEWI PUTRIANI ROCHMAN KURNIAWAN NUR SEPTI BELLA M

 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan :

2 Jenis Pekerjaan : (Diisi sesuai item BOQ)

3 Detail Pekerjaan :

4 Lokasi Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :

6 Pengawas K3 : No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Jam Mulai

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia []

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out []
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ]

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator []

(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V]

[V] Job Safety Analysis [V]

[V] Drawing Pekerjaan Terkait [V]

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada kecuali pada RFA apabila pekerjaannya tid
material

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
PT PLN (PERSERO)
PEJABAT PELAKSANA K3L DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : PT PLN (PERSERO)
PT PLN (PERSERO) PENGAWAS LAPANGAN
MANAGER BAGIAN TEKNIK

(ANDI DEWI PUTRIANI)

(MUSOFA)
(ARLINGGA MW PERDANA)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
 LAMPIRAN III

G PERMIT
KERJA

No. Telp :

No. Telp :

Jam Mulai :

Jam Selesai :

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

(ROW)

Pekerjaan sipil

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

 Prosedur Kerja

Sertifikat Kompetensi Pekerja

RFA (Request For Approval)

ak ada kecuali pada RFA apabila pekerjaannya tidak terkait dengan

N IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

PT PLN (PERSERO) PT NIAGA MAS SETIAUSAHA
PENGAWAS LAPANGAN SITE MANAGER

(MUSOFA) (SAIFUL ISLAM)

NAJER TERKAIT
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan :

2 Jenis Pekerjaan :

3 Detail Pekerjaan :

4 Lokasi Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :

6 Pengawas K3 : No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : Jam Mulai

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia []

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out []
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ]

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator []

(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V]

[V] Job Safety Analysis [V]

[V] Drawing Pekerjaan Terkait [V]

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada kecuali pada RFA apabila pekerjaannya tid
material

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
PT PLN (PERSERO)
PEJABAT PELAKSANA K3L DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : PT PLN (PERSERO)
PT PLN (PERSERO) PENGAWAS LAPANGAN
MANAGER BAGIAN TEKNIK

(ANDI DEWI PUTRIANI)

(MUSOFA)
(ARLINGGA MW PERDANA)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
 LAMPIRAN III

G PERMIT
KERJA

No. Telp :

No. Telp :

Jam Mulai :

Jam Selesai :

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon

(ROW)

Pekerjaan sipil

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

 Prosedur Kerja

Sertifikat Kompetensi Pekerja

RFA (Request For Approval)

ak ada kecuali pada RFA apabila pekerjaannya tidak terkait dengan

N IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

PT PLN (PERSERO) PT NIAGA MAS SETIAUSAHA
PENGAWAS LAPANGAN SITE MANAGER

(MUSOFA) (SAIFUL ISLAM)

NAJER TERKAIT
NGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON
 IJIN BEKERJA (WORKING PERMIT)

Tanggal Pengajuan 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

Detail Pekerjaan Penggantian Trafo

Lokasi Pekerjaan Gardu 30, Jalan Raya Kita Menang, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

Pimpinan Pelaksanaan Pekerjaan Vision No. Telp

(Koordinator)

Pengawas Pekerjaan No. Telp

Tanggal mulai 14 agustus 2018

Durasi Kerja Lama pelaksanaan Pekerjaan
Tanggal Selesai 14 agustus 2018

IDENTIFIKASI PEKERJAAN BERESIKO TINGGI

v Pekerjaan Bertegangan Listrik v Pekerjaan di ketinggian

Pekerjaan Confined Space Pekerjaan Penggalian

Pekerjaan Panas Pekerjaan Bahan Kimia

Pekerjaan lainnya, sebutkan :

PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan SUTM
Pemeliharaan Fuse Cut Out (Perbaikan Kawat terburai/rantas)

Bongkar Pasang Trafo Portal Pemeliharaan Arrester pada gardu

Pemeliharaan SUTM Pemeliharaan Isolator

(Perabasan)

Prosedur lainnya, sebutkan : v Prosedur penggantian Trafo

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)

 DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)

TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
3. PADA SAAT MENGAJUKAN WORKING PERMIT, WAJIB MELAMPIRKAN :
A. PROSEDUR / INSTRUKSI KERJA

B. IBPPR
C. JSA
RKING PERMIT)

ng, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

No. Telp 123456

No. Telp 7899102

Lama pelaksanaan Pekerjaan ± 3 Jam

AN BERESIKO TINGGI

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon
(ROW)
Pekerjaan sipil

NG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

 DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

NAJER TERKAIT
GANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON