BAB III

LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal pengkajian : 5 april 2010

Ruangan : Kronis IKA RSUP DR.M.Djamil Padang

I. Identitas Pasien

Nama anak : An.Y

Tanggal masuk : 27- 01- 2010 No.RM : 678592

Tempat/tgl lahir : Situjuh/ 5-11-2006 umur 3 tahun 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan anak : Belum sekolah

Anak Ke : 4 (empat) dalam keluarga

Nama ayah : Tn. E

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SMP

Nama ibu : Ny. Y

Pekerjaan : Ibu RT

Pendidikan : SD

Alamat : Kec. Situjuh, desa , Payakumbuh

Diagnosa Medis : LLA (leukemia limfositik akut)

II. Keluhan Utama

Alasan masuk ke RS :

An. Y tampak pucat dan lemah sejak 15 hari sebelum masuk RS dan perut tampak

membuncit

28
III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Prenatal :

Ibu anak mengatakan selama hamil an. Y, ia tidak mengalami kelainan dan

gizinya cukup serta rutin memeriksakan kandungan ke Bidan.

2. Intranatal :

Ibu mengatakan, an.Y lahir dengan normal di bantu oleh bidan. Lahir dengan

cukup umur yaitu 9 bulan. Berat badan lahir 3600 gram dan panjang badan

lupa. Saat lahir, An. Y menangis spontan.

3. Postnatal :

Setelah lahir anak tidak ada kelainan. Pertumbuhan gigi pertama usia 6 bulan.

An. Y mampu tengkurap umur 4 bulan, duduk usia 6 bulan, berdiri umur 9

bulan, berjalan umur 10 bulan dan bicara umur 12 bulan

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

Klien tidak pernah menderita penyakit lain selain LLA

2. Pernah dirawat di RS :

Sebelum masuk RSUP Dr. M. Djamil, anak sudah di bawa ke RSUD

Payakumbuh dan dari RSUD Payakumbuh An.Y dirujuk ke RSUD DR.

Achmad Mochtar Bukittingi dan dirawat selama 4 minggu.

3. Obat-obatan yang pernah digunakan :

Menurut orang tua anak mengatakan bahwa An. Y sebelum masuk RS tidak

pernah mengkonsumsi obat-obatan.

4. Alergi :

Anak Y tidak mempunyai riwayat alergi

29
 5. Kecelakaan :

An.Y tidak pernah jatuh yang sampai mencederai kepalanya. Kalaupun jatuh,

An.Y tidak sampai mengalami luka berat.

6. Riwayat imunisasi :

I II III
BCG 1bln
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO 2 bln 4 bln 6 bln
CAMPAK 9 bln
HEPATITIS B 2 bln 4 bln 6 bln

V. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keadaan umum klien: sedang, kesadaran : compos mentis

TD: 110/60 mmHg; N: 110 x/mnt; RR: 24x/mnt T: 380C
Kulit teraba panas, anak tampak pucat dan lesu, konjungtiva tampak anemis
Kulit tampak ada bintik-bintik hitam.
Hepatosplenomegali (+)
Leukosit : 9.600 /mm3
Hb : 7 gr /dl
Trombosit : 172.000 /mm3
Mual muntah (-)
BB : 10 kg, TB : 90 cm
Maka status nutrisi berdasarkan BB sebenarnya adalah:
BB/U : 10/15 x 100% = 66,66% KEP II
TB/U : 90/99 x 100% = 90,9%  Normal
BB/TB: 10/13 x 100%= 76,9%  gizi kurang

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti

yang dialami An. Y.

Genogram :

30
 Keterangan :

:Laki-laki
:Perempuan
:Meninggal
:Klien

:Tinggal serumah

VII. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Kemandirian dan bergaul :

Sebelum sakit, anak aktif dan mampu bergaul dengan orang lain, mampu

berbelanja sendiri ke warung, suka bermain di luar rumah.

2. Motorik kasar :

Sebelum masuk rumah sakit, anak sudah mampu memasang baju sendiri,

berlari-lari di luar rumah

3. Motorik halus :

Anak mampu meniru gambar, membuat garis lurus, mewarnai

4. Kognitif dan bahasa :

Anak mampu berkomunikasi, menyusun kata dan kalimat berhitung 1-5

5. Psikososial :

Anak merasa sedih saat temannya pergi meninggalkannya

VIII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh klien :

An. Y diasuh oleh kedua orang tuanya dibantu oleh neneknya.

31
 2. Hubungan dengan anggota keluarga :

An. Y memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainnya. Kakak-

kakak klien sayang pada klien karena klien merupakan anak bungsu.

3. Hubungan dengan teman sebaya :

Hubungan klien dengan teman sebaya baik, Klien bermain-main dengan teman

sebaya yang berada di dekat rumah.

4. Pembawaan secara umum :

Sebelum masuk RS klien adalah anak yang periang

5. Lingkungan rumah

Klien tinggal bersama keluarganya di rumah permanen dengan sumber air

minum dari mata air. WC berada di luar rumah. Rumah klien memiliki

perkarangan luas tidak berada di pinggir jalan raya utama. Pengolahan sampah

dengan cara di bakar. Kesan hygiene dan sanitasi lingkungan cukup baik.

IX. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sedang/compos mentis

2. TB/BB (cm) : 90 cm/10 kg

3. Kepala :

a. Lingkar kepala : 54 cm

b. Rambut : kebersihan (kurang), warna (pirang)

Tekstur (halus) distribusi rambut (merata)

Kuat/mudah tercabut (mudah tercabut/ rontok)

4. Mata :

a. Sklera : normal/non ikterik

b. Konjungtiva : anemis

32
 c. Palpebra : normal, tidak ada oedem

d. Pupil : ukuran (2mm), bentuk (isokor)

reaksi cahaya (+/+, normal)

5. Telinga : bentuk spina normal, pengeluaran cairan tidak

ada, tampak membran timfani putih mengkilat bentuknya cembung.

a. Simetris : ya

b. Serumen : Ada dan keras menyebabkan nyeri pada telinga

c. Pendengaran: Baik

d. Hidung : penciuman normal (dapat membedakan

bau-bauan)

e. Septum simetris : ya simetris kiri=kanan

f. Sekret : tidak ada pengeluaran

g. Polip : (-), penyumbatan oleh benda asing juga tidak

ada

6. Mulut :

Kebersihan (kurang), Warna (pucat), Kelembaban (kering) membran mukosa

oral terdapat stomatitis. Terjadi pembengkakan tonsil (hiperemis), laring dan

faring ada perlukaan sehingga An. Y mengalami nyeri saat menelan

a. Lidah : ada sariawan ± 2 cm dilapisi selaput berwarna putih

b. Gigi : gigi seri lengkap, geraham belum lengkap, caries gigi tidak

ada

7. Leher :

33
 a. Kelenjer getah bening : terdapatkan pembengkakan kelenjar

getah bening di mandibula dan submandibula sinsitra dan dekstra

padat, terfiksir ukuran 4x3x1 cm

b. Kelenjer tiroid : Tidak ada pembengkakan

c. JVP : 5-2 cm H2O

8. Dada :

a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan

b. Palpasi : tidak teraba massa

9. Jantung :

a. Inspeksi : ictus cordis tak terlihat

b. Auskultasi : irama teratur, bising (-)

c. Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

d. Perkusi : batas jantung RIC II linea sterna dextra kiri 1 jari

medial LMCS RIC V

10. Paru-paru :

a. Inspeksi : Normochest, simetris KI=KA, retraksi dinding dada

(-), penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-).

b. Palpasi : fremitus kiri=kanan

c. Perkusi : sonor

d. Auskultasi : vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

11. Perut : lingkar perut 47 cm

a. Inspeksi : distensi (-)

b. Palpasi : teraba hepar kenyal dan pinggirnya tajam

c. Perkusi : timpani

d. Auskultasi : bising usus normal (6x/menit)

34
 12. Punggung : bentuk normal

13. Ekstremitas :

Kekuatan dan tonus otot 5555 5555

555 5555
a. Atas :
Teraba hangat
Reflex bisep (+), Refleks trisep (+), Kapiler refill < 3 detik, sianosis (-),
Oedem (-). Pada ekstremitas atas tidak terpasang Infus. Klien di beri
masukan cairan pada saat akan di transfuse dan saat obat kemoterapi
diberikan saja.
b. Bawah : Palpasi teraba hangat, kapiler refil < 3 detik, reflex patella (+),
reflex Achilles (+), sianosis (-), Oedem (-).
14. Genitalia : tidak kelainan

15. Kulit :

a. Warna : sawo matang

b. Turgor : kembali dalam waktu 2 detik

c. Integritas : ada purpura di abdomen

d. Elastisitas : elastis

16. Pemeriksaan Neurologis : tidak dilakukan

X. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

a. DDST: kesan normal

b. Status Nutrisi: : kesan gizi kurang

BB/U = 10/15 x 100% = 66.7 % KEP II

TB/U = 90/99 x 100% = 90.9 %  Normal
BB/TB = 10/13 x 100% = 76.9%  gizi kurang

XI. Pemeriksaan Psikososial

35
 Anak tampak diam, anak tampak sedih karena rambutnya sudah menipis/rontok,
ibu klien mengatakan anaknya malu jika bermain dengan anak yang lain
(rambutnya rontok-rontok ), dan kulit yang ada bercak bercak hitam di kulit).
Anak juga mengalami stress hospitalisasi, anak tampak rewel dan sering menangis,
anak takut pada setiap petugas kesehatan yang memakai baju putih-putih.

XII. Pemeriksaan Spritual

Anak mengikuti agama orang tuanya yaitu islam. Anak mampu membaca doa-doa
sederhana seperti doa sebelum makan dan sebelum tidur. Selama dirawat anak
tidak melakukan aktivitas spiritual.

XIII. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

tanggal 5 April 2010

- Hb : 7 gr % - Trombosit : 172.000/ mm3

- Leukosit : 1600/mm3

Tanggal 7 April 2010

-
Hb : 12,2 gr% - Trombosit : 54.000/mm3
-
Leukosit : 2800/mm3

c. Rontgen : -

d. Lain-lain :-

XIV. Kebutuhan Dasar Sehari-hari

No Jenis kebutuhan Di rumah/sebelum sakit Di rumah sakit

1 Makan - 3x sehari, tiap makan MC 6 X 3000 cc
porsi nya 1 piring penuh, ML = 500 kkal
pakai ikan ukuran 3 jari, Tapi klien tidak
sayur kadang-kadang ada menyukai makanan
kadang tidak, pakai cabe. lunak seperti nasi lunak
atau bubur.
Klien mengalami susah
makan karena ada
stomatitis dan
mengalami susah dalam
menelan
2 Minum Air putih ± 9 gelas/hari dan Air putih ± 4 gelas/hari,
36
 minum teh manis 2
gelas/hari
3 Tidur Siang 1 jam/ hari
Malam 8 jam/hari
4 Mandi 2x/hari dengan bantuan
minimal
5 Eliminasi BAB 1X/hari konsistensi
lembek warna kuning
terang
BAK 6x/hari warna kuning
jernih ± 1 gelas kaki
lima/BAK (250 cc)
6. Bermain Normal seperti anak
sebayanya
teh manis ½ gelas/hari,
susu ½ gelas/ hari
Siang 3 jam/hari
Malam 7 jam/hari
1x/hari dengan waslap
BAB 1X/hari,
konsistensi lembek,
warna kuning gelap
BAK 4X/hari, warna
kuning pekat jernih ± ½
gelas kaki lima/BAK
(125 cc)
Sudah tidak pernah
bermain, anak sering
menangis dan
bergendong dengan
Ibunya

Kebutuhan energi klien berdasarkan BMR usia 3-10 tahun:

Laki-laki : 22,7 x BB (kg) + 495 dan disesuaikan dengan faktor koreksi aktivitas klien adalah

bed rest : 1,15, faktor stress adalah klien mengalami stress sedang : 1,50. Jadi BMR klien

adalah :

22,7 x 10 + 495 + 1,15 +1,5 = 724,65 kkal. Jumlah ini tidak sebanding dengan takaran yang

diberikan RS yaitu 500 kkal. Apalagi klien hanya menghabiskan ½ porsi jadi energi yang ada

Cuma 250 kkal.

Kebutuhan cairan klien usia 3-4 tahun adalah 90-110 cc/kgBB/24 jam dan ditambah

peningkatan suhu tubuh 10C maka kebutuhan cairan meningkat 12% dari total kebutuhan.

Jadi kebutuhan total cairan anak Y harusnya adalah:

110 x 10 + 12% (110x10) : 1232 cc/24 jam. Sedangkan jumlah yang dikonsumsi selama di RS

adalah 1250 cc/24 jam. Jadi kebutuhan cairan sudah terpenuhi.

XV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

AN. Y, laki-laki usia 3 tahun 5 bulan RM 678592. BB/TB= 10 kg/90cm masuk RSUP

Dr. M. Djamil Padang tanggal 27 Januari 2010 dg keluhan utama pucat-pucat selama

37
15 hari sebelum masuk RS. Sebelumnya pernah dirawat di RS Achmad Mochtar

Bukittinggi selama 4 minggu.

Saat dilakukan pengkajian keadaan umum sedang, kesadaran kompos mentis. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan:

TTV: TD 110/60 mmHg, HR: 110x/i, RR: 24X/i, T: 380C

Rambut tipis, konjungtiva anemis, terdapat pembengkakan pada kelenjer limfe di derah

mandibula dan submandibula. Selama 3 hari berturut-turut, suhu An. Y selalu naik

turun antara 37,80C – 39,30C. Selama 3 hari menurut ortu klien,panas anaknya selalu

tinggi, hanya sebentar saja turun lalu naik lagi. Saat diraba bagian kulit tangan, akral,

kaki, abdomen, frontal terasa hangat. Klien tampak berkeringat, letih dan lemah.

Ortu klien mengatakan, anaknya mengeluh nyeri/sakit kepala dan setiap kepalanya

sakit, ia selalu menggelengkan kepalanya. An. Y mengalami peradangan di mukosa

oral dan lidah. Tonsil juga mengalami hiperemis. An. Y tampak mengerutkan

keningnya saat menelan makanan. Ibu mengatakan ananknya mengalami susah

menelan. An. Y tampak sering memegang bagian mulut yang mengalami stomatitis

(sariawan).

BB badan anak. Y mengalami penurunan selama 2 bulan rawat telah turun sebanyak 3

kg dari 13 kg menjadi 10 kg. Lingkar lengan atas klien 12 cm. Ibu mengatakan an. Y

tidak menghabiskan separuh dari porsi makanan yang disediakan dari RS

Pemeriksaan labor pada tanggal 5 April 2010 didapatkan :

-
Hb 7 gr/dl
-
Leukosit 1600 /mm3 - Trombosit 172000 mm3

Therapy yang didapat : - Amoxilin

-
Paracetamol
-
Candistatin

Obat-obat kemoterapi: Vincristin

38
 Prednison

Siklofosfamid 300 mg

Doksorubisin

Tahap kemoterapi pada Klien adalah pada tahap induksi, pada saat pengkajian klien

sudah menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali.

39