IMPLEMENTATION of

ARRANGEMENT

PRODI S1 ILMU KEOLAHRAGAAN AFI JAWA

TIMUR
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA ANTARA FAKULTAS ILMU
OLAHRAGA
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA UNIVERSITAS
NEGERI SURABAYA

Nomor : __________
Nomor : __________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.
Jabatan : Ketua Prodi S1 Ilmu Keolahragaan
Instansi : Universitas Negeri Surabaya
Alamat e-mail : pudjijuniarto@unesa.ac.id
Nomor HP : 0812-1723-7619

Sebagai pihak pertama yang bertanggungjawab untuk melakukan Pelatihan Level 1 Nasional
Wasit dan Pelatih Floorball Tahun 2021.

Nama : Dr. Agus Hariyanto, M.Kes

Jabatan : Ketua Umum Asosiasi Floorball Jawa Timur
Instansi : Asosiasi Floorball Jawa Timur
Alamat e-mail :-
Nomor HP : 081333004671

Sebagai pihak kedua yang bertanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan Pelatihan
Level 1 Nasional Wasit dan Pelatih Floorball Tahun 2021.

Kedua belah pihak telah menyepakati untuk melakukan kegiatan Pelatihan Level 1 Nasional
Wasit dan Pelatih Floorball Tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:

1. Tenaga Ahli : Lutfhi Abdil Khuddus, S.Pd., M.Pd.

2 Waktu : 25 September 2021
3. Tempat : Online zoom meeting
4. Jenis Kegiatan : Pelatihan Level 1 Nasional Wasit
dan Pelatih Floorball Tahun 2021
5. Peserta : Calon wasit dan pelatih floorball di
Indonesia

Perjanjian dalam agenda rencana pelaksanaan ini sebagai awal dilaksanakannya kegiatan
yang tertera dalam rincian diatas.
Tanggal 10 Oktober Tanggal 10 Oktober
Di tandatangani Di tandatangani A/N Ketua Umum
Kaprodi S1 Ilmu Keolahragaan Asosiasi Floorball Jawa Timur
Universitas Negeri Surabaya

Dr. Pudjijuniarto, M.Pd. Dr. Agus Hariyanto, M.Kes

NIP. 196706101993031013 NIP 196708161992031002

Mengetahui,
Dekan Fakultas Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Suarabaya

Dr. Setiyo Hartoto, M.Kes.

NIP. 196310101991121001
 IMPLEMENTATION of.
ARRANGEMENT

PRODI S1 ILMU KEOLAHRAGAAN AFI

INDONESIA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA ANTARA GEDUNG
OLAHRAGA
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA UNIVERSITAS
NEGERI JAKARTA

Nomor : __________
Nomor : __________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.
Jabatan : Ketua Prodi S1 Ilmu Keolahragaan
Instansi : Universitas Negeri Surabaya
Alamat e-mail : pudjijuniarto@unesa.ac.id
Nomor HP : 0812-1723-7619

Sebagai pihak pertama yang bertanggungjawab untuk melakukan Pelatihan Persiapan

AIMAG Tahun 2022 di Thailand.

Nama : Prof. Dr. Komarudin, M.Si

Jabatan : Ketua Umum Asosiasi Floorball Indonesia
Instansi : Asosiasi Floorball Indonesia
Alamat e-mail : secretariat@floorball.or.id
Nomor HP :-

Sebagai pihak kedua yang bertanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan Pelatihan
Persiapan AIMAG Tahun 2022 di Thailand.

Kedua belah pihak telah menyepakati untuk melakukan kegiatan Pelatihan Persiapan AIMAG
Tahun 2022 di Thailand.dengan rincian sebagai berikut:

1. Tenaga Ahli : Lutfhi Abdil Khuddus, S.Pd., M.Pd.

2 Waktu : 27 Feb 2021 – 27 Feb 2022
3. Tempat : Online zoom meeting + Jakarta
4. Jenis Kegiatan : Pelatihan Persiapan AIMAG Tahun
2022 di Thailand.
5. Peserta : Atlet tim nasional floorball
Indonesia
Perjanjian dalam agenda rencana pelaksanaan ini sebagai awal dilaksanakannya kegiatan
yang tertera dalam rincian diatas.

Tanggal 10 Oktober Tanggal 10 Oktober

Di tandatangani Di tandatangani
Kaprodi S1 Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Surabaya

Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.

NIP. 196706101993031013

Mengetahui,
Dekan Fakultas Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Suarabaya

Dr. Setiyo Hartoto, M.Kes.

NIP. 196310101991121001
 IMPLEMENTATION of.
ARRANGEMENT

PRODI S1 ILMU KEOLAHRAGAAN PSKC CIMAHI

FAKULTAS ILMU OLAHRAGA ANTARA JL. KOLONEL
MASTURI NO 25
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA KOTA CIMAHI –
JAWA BARAT

Nomor : __________
Nomor : __________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.
Jabatan : Ketua Prodi S1 Ilmu Keolahragaan
Instansi : Universitas Negeri Surabaya
Alamat e-mail : pudjijuniarto@unesa.ac.id
Nomor HP : 0812-1723-7619

Sebagai pihak pertama yang bertanggungjawab untuk melakukan Pelatihan Tim Sepak Bola
PSKC Cimahi.

Nama : Rahmat Hidayat

Jabatan : Sekretaris Umum PSKC Cimahi
Instansi : PSKC CImahi
Alamat e-mail : pskccimahi@yahoo.com
Nomor HP : 081313633567

Sebagai pihak kedua yang bertanggungjawab untuk menyelenggarakan kegiatan Pelatihan

Tim Sepak Bola PSKC Cimahi.

Kedua belah pihak telah menyepakati untuk melakukan kegiatan Pelatihan Level 1 Nasional
Wasit dan Pelatih Floorball Tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:

1. Tenaga Ahli : Lutfhi Abdil Khuddus, S.Pd., M.Pd.

2 Waktu 15 Mei 2021 - Sekarang
 3. Tempat : Pemusatan Latihan PSKC Cimahi
4. Jenis Kegiatan : Pelatihan Tim Sepak Bola PSKC
Cimahi.
5. Peserta : Atlet Tim Sepak Bola PSKC Cimahi

Perjanjian dalam agenda rencana pelaksanaan ini sebagai awal dilaksanakannya kegiatan
yang tertera dalam rincian diatas.

Tanggal 10 Oktober
Di tandatangani
Kaprodi S1 Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Surabaya

Dr. Pudjijuniarto, M.Pd.

NIP. 196706101993031013

Mengetahui,
Dekan Fakultas Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Suarabaya

Dr. Setiyo Hartoto, M.Kes.

NIP. 196310101991121001