1721-A2 Lipah-16
1721-A2 Lipah-16
1770 SS
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
NPWP : 8 9 3 2 8 5 4 5 2 6 0 2 0 0 0
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU :
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.
TANGGAL 0 1 - 0 3 - 2 0 1 3
TGL BLN THN
*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
Petunjuk Pengisian
1. Lembar 1 untuk KPP
LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
TAHUN TAKWIM
3. Lembar 3 untuk Pegawai
1721 - A2
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
2 0 1 8
PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
RI
NOMOR URUT :
NC
IA
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D I N A S P K P K O T A M O J O K E R T O
N
PE
NPWP BENDAHARA : 8 1 0 8 0 0 1 3 6 6 0 2 0 0 0
NG
HA
NAMA BENDAHARA
SIL
: B E N D A H A R A P E N G E L U A R A N
AN
DA
N
ALAMAT BENDAHARA
PE : J L . B E N T E N G P A N C A S I L A 2 1 B
NG
NAMAHIT PEGAWAI / PENSIUNAN : M A S L I P A H , S E .
UN
GA
NIP / NRP : 1 9 6 2 0 3 0 1 1 9 8 1 0 3 2 0 0 1
N
NPWPPP PEGAWAI / PENSIUNAN : 8 9 3 2 8 5 4 5 2 6 0 2 0 0 0
h
ALAMATPAPEGAWAI / PENSIUNAN : J A M P I R O G O B I N A M A R G A S U K O
SA
L / GOLONGAN
PANGKAT : P E N A T A ( I I I / C )
21
SE
JABATAN : P E N G O L A D A T A P E N G E L K E U N G
BA
GA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN x TIDAK KAWIN LAKI-LAKI x PEREMPUAN
I
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 0 TK/ 0 HB/
RI
MASAKU PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 0 1
T:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
2. TUNJANGAN ISTERI 2 -
3. TUNJANGAN ANAK 3 -
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 -
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 55,506,285
NAMA : M U J I S L A M E .T , S. KM
NIP/NRP : 1 9 6 7 0 3 0 6 1 9 8 9 0 3 1 0 1 3
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.49
LAMPIRAN IA
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PER-48/PJ/2011
Tanggal : 30 Desember 2011
NPWP :
Nama WP : M H U S N U L K H U L U Q
Tahun Pajak : 2 0 1 2
Jika ada perubahan data Wajib Pajak, maka tempelkan formulir perubahan data pada pada
amplop SPT Tahunan
No. Telp / HP : 0 8 5 6 4 8 3 0 1 8 1 3
Pernyataan : Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibat termasuk sanksi-sanksi dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, Saya menyatakan bahwa informasi pada
amplop ini sesuai dengan SPT Tahunan yang terdapat dalam amplop ini.
Tanda Tangan :