SPT TAHUNAN ###

1770 SS

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0 1 4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK
DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE -…

PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP : 4 7 7 3 5 5 6 3 0 6 5 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M U R A J 0 S T 0 M S

IDENTITAS

PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU :

NO. TELEPON : 0 8 7 7 - 5 2 7 4 6 0 1 7 NO. FAKSIMILI : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL 0 1 - 0 3 - 2 0 1 3
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian
 1. Lembar 1 untuk KPP
LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

TAHUN TAKWIM
3. Lembar 3 untuk Pegawai

1721 - A2
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
2 0 1 8
PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

RI
NOMOR URUT :
NC
IA
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : D I N A S P K P K O T A M O J O K E R T O
N
PE
NPWP BENDAHARA : 8 1 0 8 0 0 1 3 6 6 0 2 0 0 0
NG
HA
NAMA BENDAHARA
SIL
: B E N D A H A R A P E N G E L U A R A N
AN
DA
N
ALAMAT BENDAHARA
PE : J L . B E N T E N G P A N C A S I 2 1 B
NG
NAMAHIT PEGAWAI / PENSIUNAN : M U R A J I S T M S i .
UN
GA
NIP / NRP : 1 9 6 8 1 1 1 5 1 9 9 2 0 2 1 0 0 2
N
NPWPPP PEGAWAI / PENSIUNAN : 4 7 7 3 5 5 6 3 0 6 5 6 0 0 0
h
ALAMATPAPEGAWAI / PENSIUNAN : D s n K U W U N G D s M E R I
SA
L / GOLONGAN
PANGKAT : P E M B I N A
21
SE
JABATAN : K A S I P E R U M A H A N D A N P R A S N
BA
GA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : x KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
I
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 1 TK/ HB/
RI
MASAKU PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 2 S.D 1 2
T:
D
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 55,350,400

2. TUNJANGAN ISTERI 2 5,139,680

3. TUNJANGAN ANAK 3 2,055,872

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 62,545,952

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 12,740,000

7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 -

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 277,550

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 79,329,342

• PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3,966,467

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,970,933

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 6,937,400

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 72,391,942

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 72,391,942

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 -

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20 -
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA MOJOKERTO 0 1 0 2 2 0 1 8

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA P E N G E L U A R A N

NAMA : M U J I S L A M E T S K M

NIP/NRP : 1 9 6 7 0 3 0 6 1 9 8 9 0 3 1 0 1 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
 LAMPIRAN IA
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PER-48/PJ/2011
Tanggal : 30 Desember 2011

NPWP :

Nama WP : M H U S N U L K H U L U Q

Tahun Pajak : 2 0 1 2

Status SPT : X Nihil Kurang Bayar Lebih Bayar

Jenis SPT : X SPT Tahunan SPT Tahunan Pembetulan Ke- . . . . . .

Perubahan Data : Ada X Tidak Ada

Jika ada perubahan data Wajib Pajak, maka tempelkan formulir perubahan data pada pada
amplop SPT Tahunan

No. Telp / HP : 0 8 5 6 4 8 3 0 1 8 1 3

Pernyataan : Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibat termasuk sanksi-sanksi dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, Saya menyatakan bahwa informasi pada
amplop ini sesuai dengan SPT Tahunan yang terdapat dalam amplop ini.

Tanda Tangan :