LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN NUTRISI (KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI)
Di Ruang : Amarilis RSUD Wonosari

Tanggal Masuk RS : 01 April 2021

No. Registrasi : 00679xxx

Tanggal Pengkajian : 5 April 2021

Diagnosa Medis : BBLR, Neonatus infection

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny L
Jenis |Kelamin : Laki-laki
Umur : 6 hari
Pendidikan :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Kudu 4/3 ngestirejo tanjung sari, gunung kidul, yogyakarta

B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan belum bisa menyusui bayinya dan asi nya belum keluar dengan
lancar.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative : Tidak terkaji

2. Quantity/quality : Tidak terkaji

3. Region: Tidak terkaji

 4. Severrity : Tidak terkaji

5. Time : Tidak terkaji

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya

3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya

4. Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi sebelumnya

5. Imunisasi:
Pasien belum pernah melakukan imunisasi

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menurun maupun penyakit
menular stroke, hipertensi atau DM, kusta, TBC dll
F. RIWAYAT OBSTETRIK
G: P: A: HPHT: TTP:
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Tidak terkaji Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
terkaji terkaji terkaji terkaji terkaji

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Jenis makanan : ASI dan susu formula
Frekuensi : Tiap 2 jam sekali
Habis berapa porsi : ASI tidak menentu, susu formula 30 cc
Makanan kesukaan :-

BB: 2050 TB: 45 CM IMT: -

Nausea/Vomitus :-

Minum : ASI

Jenis Minum : ASI

Jumlah : Tidak menentu

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum  0 : mandiri
Toileting  1 : dengan alat bantu
Berpakaian  2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur  3 : dibantu orang lain dengan alat
Berpindah  4 : tergantung total
Ambulasi 

Keterangan :
Pasien masih neonatus
3. Istirahat dan Tidur
 Kebutuhan Istirahat : Ibu pasien mengatakan bayinya tidur dengan lelap

Kebutuhan Tidur : Ibu pasien mengatakan bayi tidur 16,5 jam/hari

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : Ibu pasien mengatakan bayi BAB 1-2x/hari

Karakter feses : Lembek sedikit cair

Riwayat Perdarahan : Tidak ada perdarahan

BAB terakhir :-

Diare : Pasien tidak mengalami diare

BAK
Pola BAK : Ibu pasien mengatakan bayi BAK 4-5x/hari

Karakter Urine : Jernih

Nyeri/Kesulitan : Tidak ada nyeri/kesulitan

Penggunaan Diuretik : Tidak terkaji

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Pasien tampak bersih

Kebersihan Gigi dan mulut : Pasien belum mempunyai gigi dan mulutnya terlihat
bersih.
Kebersihan kuku : kuku bayi bersih dan sedikit panjang
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :-

Harapan terhadap penyakit :-

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :-

2. Konsep Diri
Harga diri
-

Ideal diri
-

Peran diri
-

Gambaran diri
-

Identitas diri
-

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama :
Kedua orang tua

Hubungan dengan keluarga :

Baik

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

Baik

Orang yang membantu perawatan di RS :

Keluarga

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :

Baik
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :
Baik

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

Baik

4. Spiritual
Jenis ibadah :-

Frekuensi beribadah : -

Cara beribadah :-

Hambatan dalam beribadah : -

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : -

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Simetris dan bentuk Tidak masalah
normosefal

Rambut Berwarna hitam dan bersih Tidak masalah

Wajah Simetris dan tampak merah Tidak masalah

Mata Normal, tidak mengalami Tidak masalah

gangguan penglihatan

Telinga Normal dan bersih Tidak masalah

Hidung Normal dan bersih Tidak masalah

Mulut Mukosa mulut tidak kering, Tidak masalah
bibir tidak lembab, lidah tidak
kotor

Gigi Belum mempunyai gigi Tidakk masalah

Lidah Bersih Tidak masalah

Tenggorokan Tidak mengalami gangguan Tidak masalah

menelan

Leher Tidak ada pembengkakan Tidak masalah

kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan

Dada Simetris, sonor, vesikuler Tidak masalah

dan tidak terdapat nyeri
tekan

Respirasi Teratur, RR 40x/menit Tidak masalah

Jantung Tidak terkaji Tidak masalah

Abdomen Normal Tidak masalah

Genetalia Normal,tidak Tidak masalah

terdapat kemerahan
Anus & rectum Normal Tidak masalah

Integumen Tampak berwarna Tidak masalah

kemerahan
 Ekstremitas Atas : tidak ada fraktur, tidak Tidak masalah
ada luka
Bawah : tidak ada fraktur,
tidak ada luka

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi

pemeriksaan hasil
01/04/21 1 Hemoglobin 19,3 Lk 14-18 gr Tidak normal
Pr 12-16 gr
2 A.leukosit 21.200 Lk 4700- Tidak normal
10.300/µL
Pr 4300-
11.400/µL
3 A.eritrosit 5,8 4-5 jt/ µL Tidak normal
4 Trombosit 290.000 150.000- Normal
450.000/µL
5 HCT/HMT 59 Lk 44% Tidak normal
Pr 37%

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

- - -

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
05/04/21 1 Ampicilin 100 mg/12jam Injeksi IV Mengatasi
infeksi bakteri
2 Gentamicin 10 mg/24jam Injeksi IV Mengatasi
infeksi
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS)
1 05/04/21 - Ibu pasien mengatakan ASI
belum keluar dengan lancar
- Ibu pasien mengatakan sering
memompa ASI tapi hanya
sedikit yang keluar
- Ibu pasien mengatakan
jarang makan sayur-sayuran
- Ibu pasien mengatakan bayi
belum menghisap dengan
kuat
Data Objektif (DO)
- Refleks hisap pasien tampak
belum adekuat
- Volume ASI yang
dikeluarkan ibu bayi
menggunakan pompa ASI
tampak hanya sedikit
- Ibu tampak memberikan susu
formula menggunakan spuit
apabila ASI sama sekali
tidak keluar
- BBL: 2050 kg
- BBS: 2020 kg
- KU: Baik, HR: 140x/menit,
RR: 34x/menit, S: 36,8 C,
SPO2: 98% room air
- Tampak kemerahan pada
wajah pasien
- Tangis kuat
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 05/04/21 DS: Suplai ASI tidak Ketidakefektifan
13.30 - Ibu pasien mengatakan ASI cukup pemberian ASI
belum keluar dengan lancar
- Ibu pasien mengatakan
jarang makan sayur-sayuran
DO:
- Ibu tampak memberikan susu
formula menggunakan spuit
apabila ASI sama sekali
tidak keluar
- BBL: 2050 kg
- BBS: 2020 kg
- KU: Baik, HR: 140x/menit,
RR: 34x/menit, S: 36,8 C,
SPO2: 98% room air

2 05/04/21 DS: Reflek Ketidakcukupan

13.30 - Ibu pasien mengatakan ASI menghisap tidak ASI
belum keluar dengan lancar efektif
- Ibu pasien mengatakan
sering memompa ASI tapi
hanya sedikit yang keluar

DO:
- Refleks hisap pasien tampak
belum adekuat
- BBL: 2050 kg
- BBS: 2020 kg
- Tangis kuat

3 05/04/21 DS:
13.30 - Ibu pasien mengatakan bayi Prematuritas Ketidakefektifan
belum menghisap dengan pola makan bayi
kuat
DO:
- Refleks hisap pasien tampak
belum adekuat
- Ibu tampak memberikan susu
formula menggunakan spuit
apabila ASI sama sekali
tidak keluar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 05/04/21 Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan I
14.00 dengan Suplai ASI tidak cukup
2 05/04/21 Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan Reflek II
14.00 menghisap tidak efektif
3 05/04/21 Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan III
14.00 dengan prematuritas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 05/4/21 I Setelah dilakukan tindakan kep selama 2x6 Konseling laktasi (5244) ŃǶ
14.15 jam diharapkan masalah dapat teratasi 1. Monitor kemampuan bayi untuk
dengan kriteria hasil: menghisap
Keberhasilan menyusui: Bayi (1000) 2. Bantu menjamin adanya kelekatan
- Reflek menghisap (2-3) bayi kedada dengan cara yang tepat
- Penambahan berat badan sesuai 3. Berikan materi pendididkan, sesuai
usia (2-3) kebutuhan
4. Rujuk pada konsultan laktasi
Ket:
Tidak adekuat: 1
Sedikit adekuat: 2
Cukup adekuat: 3
Sebagian besar adekuat: 4
Sepenuhnya adekuat: 5

2 05/04/21 II Setelah dilakukan tindakan kep selama 2x6 Monitor nutrisi (1160) ŃǶ
14.15 jam diharapkan masalah dapat teratasi 1. Monitor kecenderungan turun dan
dengan kriteria hasil: naiknya berat badan
Keberhasilan menyusui: maternal (1001) 2. Monitor pertumbuhan dan
- Memompa payudara (3-4) perkembangan
- Pengeluaran ASI (2-3) 3. Monitor adanya pucat, kemerahan
- Puas dengan proses menyususui(2- dan jaringan konjungtiva yang
3) kering
4. Timbang berat badan pasien
Ket: 5. Lakukkan pemeriksaan
Tidak adekuat: 1 laboratorium,monitor hasilnya.
Sedikit adekuat: 2
 Cukup adekuat: 3
Sebagian besar adekuat: 4
Sepenuhnya adekuat: 5

3 05/04/21 III Sertelah dilakukan tindakan kep selama
14.15 2x6 jam diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Status nutrisi: bayi(1020)
- Intake nutrisi (2-3)
- Intake makanan lewat mulut (2-3)
- Perbandingan berat/tinggi (2-3)
Ket:
Tidak adekuat: 1
Sedikit adekuat: 2
Cukup adekuat: 3
Sebagian besar adekuat: 4
Sepenuhnya adekuat: 5
Pegajaran: nutrisi bayi 0-3 bulan(5640) ŃǶ
1. Intruksikan orangtua/pengasuh
untuk memberi makan hanya ASI
atau susu formula untuk tahun
pertama
2. Intruksikan orangtua/pengasuh
untuk membuang sisa susu formula
dan membersihkan setiap selesai
memberikan makan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 I 06/04/21 - Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap 14.30

14.00 - Membantu menjamin adanya kelekatan bayi ke
dada dengan cara yang tepat
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI
S: - Ibu pasien mengatakan bayi belum terlalu
kuat dalam menghisap
O: - Tampak reflek hisap belum adekuat
A: Tujuan tidak tercapai
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kemampuan bayi untuk
menghisap
- Membantu menjamin adanya
kelekatan bayi ke dada dengan cara
yang tepat

2 II 06/04/21 -Memonitor turun dan naiknya berat badan 15.15

15.00 -Memonitor pertumbuhan dan perkembangan
-Memonitor adanya pucat, kemerahan dan jaringan
konjungtiva yang kering
S: - Ibu pasie mengatakan bayinya tidak
sedang dalam keadaan demam
O:
- BBL: 2050 g
- BBS: 2020 g
- S: 36,5
- Tampak wajah bayi kemerahan
A: Tujuan tidak tercapai
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor turun naiknya berat badan
- Memonitor adanya kemerahan
3 III 06/04/21 - Mengintruksikan orangtua untuk memberi 15.35
15.30 makan hanya ASI atau susu formula untuk S:
tahun pertama - Ibu pasien mengatakan sudah
- Mengintruksikan orangtua untuk membuang mengerti tentang pemberian ASI
sisa susu formula dan membersihkan setiap ataupun susu formula
selesai memberikan makan O:
- Ibu pasien tampak memberikan susu
formula kepada bayi sebanyak 30 cc
sesuai yang diinstruksikan
A:
Tujuan tercapai
P:
Intervensi dihentikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 I 07/04/21
08.00 - Memonitor kemampuan bayi untuk 08.30
menghisap S:
- Membantu menjamin adanya kelekatan bayi - Ibu pasien mengatakan bayi sudah
ke dada dengan cara yang tepat mulai menghisap dengan kuat
O:
- Tampak reflek hisap mulai adekuat
A:
Tujuan tercapai
P:
Intervensi dihentikan

2 II 07/04/21 -Memonitor turun dan naiknya berat badan 10.00

09.00 -Memonitor pertumbuhan dan perkembangan S:
-Memonitor adanya pucat, kemerahan dan jaringan - Ibu pasien mengatakan bayi mulai
konjungtiva yang kering bergerak aktif dan menangis kuat
O:
- Tampak kemerahan diwajah mulai
berkurang
- Ku: Baik, S: 36,8
- HR:144x/menit, RR: 44x/menit,
SPO2: 98%
A:
Tujuan tercapai
P:
- Intervensi dihentikan