YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

AKREDITASI “ A “
AKTA PENDIRIAN No. AHU – AH.01.06 - 933
SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA
Jl. Kyai Mojo No.09 Kauman, PonorogoTelp/ Fax : (0352) 486186, KodePos 63414,
Email : smkbimpo@yahoo.com ; Website : www.smkkesbim-Reogcity.sch.id
NSS : 402051117010 NPSN : 20574768

Nomor : / /YSIC / SMKKESBIMPO / X / 2018 Ponorogo, 15 Oktober 2018

Lamp :1
Hal : Permohonan Praktek Kerja Lapangan ( PKL )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo
Di Ponorogo

Assalamu’alaikum wr.wb

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan praktik kerja kompetensi di Puskesmas yang ada di wilayah
Kabupaten Ponorogo dan sebagai salah satu persyaratan untuk memperlancar kegiatan tersebut adalah
adanya surat perjanjian kerja sama ( MoU ) antara SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Ponorogo
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.
Bersama surat ini kami mengajukan usulan draft surat perjanjian kerja sama ( MoU ) tersebut untuk
pelaksanaan praktek kerja kompetensi siswa kelas XI tahun pelajaran 2018 / 2019, adapun rencana kegiatan
tahun 2019 akan dilaksanakan sesuai jadwal berikut :

Tanggal Waktu
Rencana
No Kompetensi keahlian Jumlah pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan
dimulai PKL
1. Asisten Keperawatan 36 Siswa
12 Minggu / Sistem
2. Teknologi Laboratorium Medik 21 Siswa 7 Januari 2019
3 Bulan In / On
3. Farmasi Klinik dan Komunitas 27 Siswa

Demikian surat permohonan ini, mohon saran, masukan dan koreksi.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Hormat Kami
Kepala Sekolah

Heru Sukoco, S.Pd

NIK 01.11.434

Tembusan :

1. Kepala Puskesmas Kabupaten Ponorogo

2. Bagian Diklat Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Lampiran ke 1

RENCANA PELAKSANAAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN DENGAN SISTEM In / On
SMK KESEHATAN
BAKTI INDONESIA MEDIKA PONOROGO
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

NO KEGIATAN KEGIATAN In / On TANGGAL PELAKSANAAN

Pelaksanaan awal PKL

1 Kegiatan On Pertama 7 s/d 26 Januari 2019
Di Puskesmas rujukan
Evaluasi / Kembali
2 Kegiatan In Pertama 28 Januari 2019 s/d 9 Februari 2019
ke sekolah
Kembali ke tempat PKL /
3 Kegiatan On Kedua 11 Februari s/d 9 Maret 2019
Puskesmas Asal
Evaluasi / Kembali
4 Kegiatan In Kedua 11 Maret s/d 23 Maret 2019
ke sekolah
Kembali ke tempat PKL /
5 Kegiatan On Ketiga 25 Maret s/d 29 April 2019
Puskesmas Asal

6 Penjemputan / Penarikan 29 April 2019

Panitia
iPraktek Kerja Lapangan ( PKL )

SMK Kesehatan
Bakti Indonesia Medika Ponorogo