KUPANG, 15 Maret 2021

Kepada : Yth. Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur

Perihal : Permohonan Pengajuan Beasiswa Strata 1 Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur Tahun 2021

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahuan dan publikasi dari Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur BIRO Pemerintah SETDA Provinsi NTT. Maka dari itu,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KURNIA BARBIE OROWALLA
Nim : 142202719
Jurusan : Keperawatan
Program Studi : S1 Keperawatan
Alamat Tempat Tinggal : KEL.TUAK DAUN MERAH. RT : 013, RW :003
No Hp : 082247528246
Nama Orang Tua : MASKUR MANAN
Pekerjaan Orang Tua : Penjual Bakso
Penghasilan Orang Tua : < 1.000.000
Jumlah Tanggungan : 5 Orang
Alamat Tempat Tinggal : KEL.TUAK DAUN MERAH. RT : 013, RW :003

Dengan ini mengajukan permohonan kepad Bapak Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur
agar dapat memberikan saya Beasiswa S-1 Umum tahun anggaran 2021.karena menurut saya
beasiswa tersebut sangat berguna untuk membantu saya dalam meneruskan kuliah saya.
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, dengan ini saya juga turut lampirkan persyaratan-
persyaratan sebagai berikut :
1. FC Surat Keterangan Aktif Kuliah ( ASLI ) yang dikeluarkan oleh kampus
2. FC KTP Mahasiswa yang masih berlaku
3. FC Kartu Mahasiswa Yang masih berlaku
4. FC KHS terakhir Dilegalisir ( IPK MIN 2,75 )
5. FC Kartu keluarga
6. FC Buku Rekening BANK NTT
7. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/ Kelurahan
8. Surat Keterangan Tidak pernah Menerima Beasiswa
Demikian surat permohonan ini Saya Ajukan. Besar Harapan saya kiranya dapat
dikabulkan .Atas Perhatian dan Bapak. Saya ucapkan Terima Kasih

Kupang, 15 Maret 2021

Hormat Saya,

Kurnia .B. Orowalla

Nim : 142202719