Tugas : Paliative Care

OLEH:
Kelompok III

Jumran bnnpsultrajumrankonselor@yahoo.com
Nasir Murdiman
Masryanti masryanti@yahoo.com
Hersina Husu nurse.hersina09@gmail.com
Meilani
Lisnani lisnani06@gmail.com
Comang comangema@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.W.T. Tuhan Yang Maha Esa

atas berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas

kelompok III dengan judul “ Asuhan Keperawatan Paliatif Care End-Stage Liver

Disease” shalawat dan salam semoga tercurahka kepada nabi Muhammad SAW

yang telah menunjukan jalan bagi umatnya. Asuhan keperawatan paliatif care ini

di susun berdasarkan hasil pencarian literatur dan diskusi yang telah kami

dapatkan. Adapun maksud dari penyusunan asuhan keperawtan paliatif care ini

untuk memenuhi tugas akademik yang telah di berikan oleh dosen pembimbing

dan untuk menambah pengetahuan, memahami, mengenali dan menerapkan

perawtan paliatif care yang lebih spesifik pada pasien End-Stage Liver Disease.

Dalam penyusunan asuhan keperawatan paliatif care ini kami menyadari

bahwa banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan maka untuk itu, kami

penulis memohon kritik dan saran yang sifatnya membangun dari pembaca yang

sangat di perlukan demi kesempurnaan asuhan keperawatan paliatuf care

selanjutnya.

Kami juga mengharapka semoga tugas kelompok asuhan keperawtan

paliatif care End-Stage Liver Disease memberi manfaat bagi kita semua

khusunya kami sebagai penyusun dan dapat di terapkan dalam lingkungan

pekerjaan sebagai tenaga keperawatan. Amin ya Raabal Alamin.

Kendari, April 2017

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan Masalah C. Tujuan Penulisan

BAB II PEMBAHASAN
 A. Anatomi fisilogi hati

B. Defenisi kanker hati

C. Etiologi dan faktor resiko kanker hati

D. Patofisiologi kanker hati

E. Manifestasi klinis kanker hati

F. Klasifikasi kanker hati

G. Penatalaksanaan kanker hati

H. Pengobatan kanker hati

I. Asuhan keperawatan

BAB III Asuhan Keperawatan Paliatif Care Pada Pasien End-Stage Liver

Disease

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

Daftar Pustaka

User 17/4/2017 3:56 PM

BAB I Comment [1]: dengan
penyakit kanker hati...End-‐Stage
PENDAHULUAN Liver disease
berbeda

Latar Belakang

Menurut Kemenkes (2007) yang merupakan penyakit terminal adalah

kanker, penyakit degeneratif penyakit paru obstruktif kronik, cysitif fibrosis,

stroke parkinson, gagal jantung, penyakit genetika dan penyakit infeksi seperti

HIV/AIDS. Dari beberapa penyakit yang merupakan penyakit terminal pada

perawatan paliatif care akan membahas lebih spesifik “ End-Stage Liver

Disease” yaitu perawatan paliatif care pada pasien penyakit kanker

hati.
Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama

diseluruh dunia. Pada tahun 2012 sekitar 812 juta kematian di sebabkan oleh
kanker diantaranya kanker paru, hati, perut, kolesrektal dan kanker payudara.

Menurut GLOBOCAN (IARC) tahun (2012) di ketahui bahwa menunjukan

kasus baru akibat kanker hati. Pada penduduk laki-laki dan perempuan

memiliki persentase yang hampir seimbang.

Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan oleh

hepatitis kkronik dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada

fungsi hati (Ghofar Abdul :2009). Menurut WHO kkanker adalah istilah

umum untuk satu kelompok besar penyakit yang dapat mempengaruhi setiap

bagian tubuh istilah lainnya di gunakan adalah tumor ganas dan Neoplasma.

Menurut National Cancer Institutie (2009) kanker adalah suatu istilah

untuk penyakit di mana sel-sel membela secara abnormal tanpa kontrol dan
menyerang jaringan sel sekitarnya. Kanker hati adalah penyakit kronis pada

A.
hepar dengan inflamasi
dan fibrous yang menyebabk
an distorsi struktural hepar
dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar (Gips & Wilson: 1989)
Dalam pembahasan asuhan keperawatan paliatif ini pada
-Stage
End
Liver
Disease yang mana perawatan paliatif dadalah pendekatan yang meningkatkan
kualitas hidup pasi
en dengan keluarga dalam menghadapi masalah yang terkait
dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan dan identifikasi
awal pengkajian secara menyeluruh dan pengobatan nyeri dengan masalah
fisik, psikososial, dan spiritual (WHO:2002). Perawatan
paliatif dilakukan oleh
tim multidisiplin yang melibatkan banyak tenaga kesehatan untuk tujuan yang
sama(Aitiken:2009). User 17/4/2017 3:58 PM
Comment [2]: Tidak ada di daftar pustaka
Asmadi (2008)Asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat bersifat
User 17/4/2017 3:58 PM
Comment [3]: Tidak ada di daftar pustaka
holistik meliputi aspek biologis, psikologis, sosial, dan spir
itual. Menurut
Virginia Henderson bahwa asuhan keperawatan di berikan untuk membantu
individu baik sehat maupun sakit yang berkaitan dengan kesehatan
penyembuhan terhadap suatu penyakit ataupun untuk memberikan kematian
yang damai. Pelayanan dapat tercapai
dengan baik apabila ada hubungan
terbuka antara pasien, keluarga dan pelayanan kkesehatan lainnya
(Austin:2000). User 17/4/2017 3:58 PM
Comment [4]: Tidak di daftar pustaka
Asuhan keperawatan paliatif care End
-Stage Liver Disease sangatlah
penting di gunakan meringankkan penderitaan hidup dari sebagian besar
menganggap bahwa perawatan paliatif merupakan hal yang penting yang harus
di sembunyikan dari pasien agar dapat mengurangi tekanan psikologis
 User 17/4/2017 3:59 PM
Comment [5]: Tidak ada di
daftar pustaka

User 17/4/2017 4:00 PM

Comment [6]: Rumusan masalah tidak
penting
karena tulisan ini bukan
proposal penelitian

sehingga hal ini tidak sesuai dengan standar perundang-undangan dan program
pelatihan paliatif care (Khalil:2012)

Rumusan
Masalah
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi hati

2. Apa defenisi kanker hati

3. Apa etiologi dan faktor resiko kanker hati

4. Bagaimana patofisiologi kanker hati

5. Bagaimana manifestasi klinis kanker hati

6. Apa klasifikasi kanker hati

7. Bagaimana penatalaksanaan kanker hati

8. Asuhan keperawatan kanker hati

9. Bagaimana penerapan asuhan keperawatan paliatif care pada pasien End-

Stage Liver Disease

Tujuan Penulisan

1. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui anatomi fisiologi hati

b. Untuk mengetahui defenisi kanker hati

c. Untuk mengetahui etiologi dan faktor resiko kanker hati

d. Untuk mengetahui Bagaimana patofisiologi kanker hati

e. Untuk mengetahui manifestasi klinis kanker hati

f. Untuk mengetahui klasifikasi kanker hati

g. Untuk mengetahui penatalaksanaan kanker hati

h. Untuk mengetahui Asuhan keperawatan kanker hati

B. C.
i. Untuk mengetahui Bagaimana penerapan asuhan keperawatan paliatif

care pada pasien End-Stage Liver Disease

 a. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya

akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut

dalam air, dan mineral.

b. Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri

hepatica mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap

nutrien, oksigen, dan zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit

zat racun akan dinetralkan sedangkan nutrien akan ditimbun atau

dibentuk zat baru, dimana zat tersebut akan disekresikan ke

peredaran darah tubuh.

2. Fisiologi

Fungsi utama hati yaitu :

a. Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat.

Bergantung kepada kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling

dibentuk.

b. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta

vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan

berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya :

pestisida DDT).

c. Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan

detoksifikasi toksin dan obat.

d. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudahtua

atau rusak.
 e. Untuk sekresi,dimanahati memproduksi
empeduyang berperandalam
emulsifikasidanabsorbsilemak.
(SuzanneC. Smeltser&BrendaG. Bare.2002) User 17/4/2017 4:02 PM
Comment [7]: Tidak ada di daftar pustaka
B. Definisi CA Hepar
Menurut WHO, kanker adalah istilah umum untuk satu kelompok besar
penyakit yang dapat mempengaru
hi setiap bagian dari tubuh.
Istilah lain yang
digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma. Salah satu fitur mendefinisikan
kanker adalah pertumbuhan sel
-sel baru secara abnormal yang tumbuh
melampaui batas normal, dan yang kemudian dapat menyerang
sebelah
bagian
tubuh dan menyebar ke organ lain.
Menurut National Cancer Institute
(2009), kanker adalah suatu istilah
untuk penyakit di mana -sel
sel membelah secara abnormal tanpa kontrol dan
dapat menyerang jaringan di sekitarnya.
Kanker merupakan salalh satuang
y paling mengancam dalam dunia
kesehatan.
WHO dalam siaran persnya 3 April 2003 menyatakan bahwa lima
besar kanker di dunia adalah kanker paru, kanker payudara, kanker usus besar
(colorektal), kanker lambung dan kanker hepar.
Pada bulannovember 2004 User 17/4/2017 4:04 PM
Comment [8]: Informasi yang tidak ilmiah
dilaporkan bahwa kanker hepar merupakan kanker dengan pertumbuhan User 17/4/2017 4:05 PM
Comment [9]: Data sdh sangat lama, ..
tercepat diantara jenis kanker lain di Amerika(Serikat
Kerr,2004) User 17/4/2017 4:03 PM
Comment [10]: Tidak ada di daftar pustaka
Sel-sel pada hati akan memperbanyak diri untuk mengantikan
-sel yang
sel
rusak karena luka atau karena sudah tua. Seperti
mbentukan
pe sel lain dalam
tubuh, proses ini juga dikontrol oleh-gen
gen tertentu dalam sel. Kanker hati
berasal dari suatu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel
 User 17/4/2017 4:05 PM
Comment [11]: Kok tulisan ga
ada nama
penulisnya??

yang mengatibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abdomen

tersebut akan membentuk jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat
melakukan fungsi normal sel hati dan terus menerus memperbanyak diri. Sel-
sel tidak normal inni akan membentuk tumor (Anonim,
2004).
User 17/4/2017 4:06 PM
Kanker hepar dapat bermula dari organ bagian hepar (hep cancer) atau Comment [12]: Tidak ada di
dapat juga berasal dari organ lain, misalnya dari kolon, yang menyebar ke hati daftar pustaka
atocellular
(metastatic liver cancer). Kanker yang berasal dari organ hepar sering disebut
sebgai kanker hepar dan merupakan jenis kanker kelima yang memiliki insid
dengan kanker hepar antara lain virus hepatitis dan sirosis hati

ensi terbesar di dunia. Penyakit yang sering berhubungan

(Bruix dan

Sherman.,
2005)
 Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan

fibrosis hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya

sebagian besar fungsi hepar. ( Gips& Willson :1989 )

Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karna

hepatis kronik dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada

fungsi hati. ( Ghofar , Abdul : 2009 )

Kanker hepar atau kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu

kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau
hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya,
pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel
penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk
sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer
 (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker
hepatos
elular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma).
Ca Hepar atau yang biasa disebut kanker hati adalah Tumor ganas primer
pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau
metastase dari tumor
jaringan lainnya dan kanker hat
i terjadi apabila sel
kanker berkembang pada jaringan hati.
C. Etiologi
Kanker hati karsinoma
( hepatoseluler
) disebabkan adanya infeksi hepatis User 17/4/2017 4:26 PM
Comment [13]: berbeda dengan End
-­Stage Liver
B kronis yang terjadi dalam jangka waktu
ama.(ghofar,
l Abdul : 2009 disease ‐

Penyebab kanker hepar secara umum adalah

ksi virus
infe hepatitis B dan
C, cemaran aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor
keturunan.
(Fong,2002). User 17/4/2017 4:06 PM
Comment [14]: Tidak di daftar pustaka
Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang
utama didunia, terutama pasien dengan antigenemia dan
a mempunyai
jug
penyakit kronik hepatitis. Pasien-laki
laki dengan umur lebih dari 50 tahun
yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar
terkena kanker hepar.
(Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998) User 17/4/2017 4:07 PM
Comment [15]: 1.tidak ada di daftar pustaka
1. Tumor ganas primer pada hati yangsal
bera
dari sel parenkim atau epitel 2.Sumber yang di gunakan sdh sangat Tua..

saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya,

2. Sinonium dari hepatoma adalah carcinoma hepatoselluler,
3. Merupakan tumor ganas nomor 2 diseluruh dunia, diasia pasifik terutama
Taiwan, hepatoma menduduki tempat
ertinggi
t dari tumor
-tumor ganas
lainnya. Laki:Wanita
-6:1.
4
 User 17/4/2017 4:07 PM
Comment [16]: Menurut siapa??
sumbernya mana???

4. Umur tergantung dari lokasi geografis, terbanyak mengenai usia 50 tahun.

Di Indonesia banyak dijumpai pada usia kurang dari 40 tahun bahkan dapat

mengenai anak-anak..

Penyebab dari Ca. Hepar yaitu

• Cerosis Hepatis

• Virus Hepatitis B Hepatitis C

• Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen)

• Kebiasaan merokok

• Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol)

• Nitrosamin
Faktor – faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker
hati :
 1) Tidur terlalu malam dan bangun terlalu siang

2) Tidak buang air di pagi hari

3) Pola makan yang terlalu berlebihan

4) Tidak makan pagi

5) Terlalu banyak mengkonsumsi obat – obatan

6) Terlalu banyak mengkonsumsi bahan pengawet, zat tambahan, zat pewarna,

pemanis buatan.

7) Minyak goreng yang tidak sehat. Sedapat mungkin kurangi penggunaan minyak
goreng saat menggoreng makanan. Jangan mengkonsumsi makanan yang di
goreng bila kita dalam kondisi penat, kecuali dalam kondisi tubuh yang fit.

8) Mengkonsumsi makanan mentah ( sangat matang ) juga menambah

beban hati. Sayur yang digoreng harus dimakan habis saat itu juga,

jangan disimpan.

9) Alkohol

10) Keturunan

D. Patofisiologi

Kanker hati terjadi akibat kerusakan pada sel – sel parenkim hati yang

biasa secara langsung disebabkan oleh primer penyakit hati atau secara tidak

langsung oleh obstruksi aliran empedu atau gangguan sirkulasi hepatik yang

menyebabkan disfungsi hati. Sel parenkim hati akan bereaksi tehadap unsur –

unsur yang paling toksik melalui penggantian glikogen dengan lipid sehingga

terjadi infiltrasi lemak dengan atau tanpa nekrosis atau kematian sel. Keadaan

ini sering disertai dengan infiltrasisel radang dan pertumbuhan jaringan

fibrosis. Regenerasi sel dapat terjadi jika proses perjalanan penyakit tidak
terlampau toksik bagi sel –sel hati. Sehingga terjadi pengecilan dan fibrosis

selanjutnya akan menjadi kanker hati.

Berdasarkan etiologi dapat dijelaskan bahwa Virus Hepatitis B dan

Hepatitis C, kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida,

arsen), kebiasaan merokok, kebiasaan minum minuman keras (pengguna

alkohol), aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal, dan Nitrosamin

dapat menyebabkan terjadinya peradangan sel hepar.

Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul yang

menyebabkan percabangan pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta

yang dapat menimbulkan hipertensi portal. Hipertensi portal terjadi akibat

meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal karena tranmisi dari

tekanan arteri hepatik ke sistem portal. Dapat menimbulkan pemekaran

pembuluh vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding

perut. Keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan (hematemesis melena).

Perdarahan yang bersifat masif dapat menyebabkan anemia, perubahan

arsitektur vaskuler hati menyebabkan kongesti vena mesentrika sehingga

terjadi penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites) menimbulkan

masalah kelebihan volume cairan .

Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses

regenerasi sel-sel hepar secara terus menerus (fibrogenesis) yang

mengakibatkan gangguan kemampuan fungsi hepar yaitu gangguan metabolik

protein, yang menyebabkan produksi albumin menurun (hipoalbuminenia),

sehingga tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan

osmotik koloid yang rendah mengakibatkan terjadinya acites dan oedema.

Kedua keadaan ini dapat menyebabkan masalah kelebihan volume cairan.

Metabolisme protein menghasilkan produk sampingan berupa amonia bila

kadarnya meningkat dalam darah dapat menimbulkan kerusakan saraf pusat

(SSP) yang dapat menimbulkan rangsangan mual dan ensefalopati hepatik.

Kerusakan sel hepar juga mempengaruhi terganggunya metabolisme

karbohidrat. Sel hati tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan

 pemakaian tetap bahkan meningkat akibat proses radang, menyebabkan depot

glikogen di hati menurun. Kurangnya asupan (perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan) akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga

timbul gejala lemas, perasaan sepat lelah yang dapat mengganggu aktivitas.

Peradangan hati menyebabkan pembesaran pada hati yang menimbulkan

nyari. Nyeri yang tidak dapat ditoleransi menimbulkan penurunan nafsu

makan, asupan berkurang menyebabkan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

Berdasarkan sumber lain fatofisiologi Ca. Hepar ada yang menjelaskan

bahwa :

1. Hepatoma 75 % berasal dari Sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya

yang disebabkan oleh alkoholik dan post nekrotik.

2. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang

tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai

pembesaran hati mendadak.

3. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat

lain. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian

akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk keganasan pada saluran

pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan kecenderungan

untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus,

dan pankreas.

4. Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai

penyebaran tumor yang sangat luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi

lokal lagi.

E. Manifesta Klinik

Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda

dan gejala seperti :

 1. Gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi,

kehilangan kekuatan, anoreksia, dan anemia.

2. Nyeri abdomen

3. Pembesaran hati yang cepat

4. Pada pemeriksaan fisik, palpasi teraba permukaan hati yang ireguler

5. Gejala ikterus, terjadi jika saluran empedu yang besar tersumbat oleh

tekanan nodul malignan dalam hilus hati.

6. Acites timbul setelah nodul tersumbat vena porta atau bila jaringan tumor

tertanam dalam rongga peritoneal.

Manifestasi klinik berupa tanda dan gejala yang meliputi : Kulit

menjadi berwarna kuning, Deman, Menggigil, Merasa lelah yang luar biasa,

Nausea, Nyeri pada perut, Kehilangan nafsu makan, Berat badan yang turun

drastis, Nyeri pada punggung dan bahu, Urin yang berwarna gelap, Terjadi

pendarahan di bagian dalam tubuh.

F. Klasifikasi

Ca Hepar atau kanker hati dapat digolongkan beberapa type yaitu :

1. Kanker Hati Primer

a. Cholangio Carcinoma – kanker yang berawal dari saluran empedu

b. Hepatoblastoma – pada umumnya menyerang anak-anak atau anak yang

mengalami pubertas

c. Angiosarcoma – kanker yang jarang terjadi, bermula di pembuluh darah

yang ada pada hati.

d. Hepatoma (HCC) – berawal di hepatosit dan dapat menyebar ke organ

yang lain. Laki- laki dua kali lebih rawan terkena penyakit ini

dibandingkan wanita.

2. Kanker Hati Sekunder

a. Kanker hati sekunder dapat muncul dari kanker hati primer pada

organorgan lain. Tetapi, pada umumnya bersumber dari perut, pankreas,

kolon, dan rektum.

 Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu;

1) Stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum

menyebar. Stadium ini pasien kanker hepar dapat beraktivitas dan

hidup secara normal,

2) Stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau

terdapat lebih dari satu tumor di hepar.

3) Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar

ke pembuluh darah di dekat hepar,

4) Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti

lambung namun belum mencapai limfonodus,

5) Stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah

mencapai limfonodus,

6) Stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar

misal paru-paru. Saat stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak

dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan Sherman., 2005).

G. Penatalaksanaan

1. Non Bedah

a. Terapi Radiasi

Tujuan : Mengurangi nyeri dan gangguan rasa nyaman, gejala

anoreksia, panas dan kelemahan.

Pelaksanaan metode radiasi meliputi :

1) Penyuntikan anti bodi berlabel isotop radio aktif secara intravena

yang secara spesifik akan menyerang antigen yang berkaitan dengan

tumor.

2) Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk terapi

radiasi interstisil.

b. Kemoterapi

Tujuan : Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang

kelangsungan hidupnya.
 Bentuk terapi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajuan setelah

dilakukan reseksi tumor hati. Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus

regional merupakan dua metode yang digunakan untuk memberikan

preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis hati.

Untuk memberikan kemoterapi dengan kosentrasi yang tinggi

kedalam hati melalui arteri hepatika dipasang pompa yang dapat

ditanam.

Metode ini menghasilkan pemberian obat dengan cara infus yang

kontinyu, dapat di andalkan dan terkontrol yang dapat dilaksanakan

sendiri dirumah.

c. Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di rumah

Tujuan

1) Membantu pasien dan keluarganya untuk mengatasi gejala yang

dapat terjadi serta prognosis penyakit tersebut

2) Untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan strategi

penanganan rasa nyeri serta pendekatan terhadap penanganan

masalah yang dapat terjadi.

d. Drainase Bilier Perkutan

Digunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang

tersumbat oleh tumor hati, pankreas atau saluran empedu pada pasien

tumor yang dianggap beresiko. Dengan bantuan fluroskopi, sebuah

kateter dimasukan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi

obstruksi kedalam deudenum. Sebagai hasil prosedur ini pasiem merasa

lebih nyaman, dan kualitas hidup hidup serta kelangsungan hidupnya

meningkat. Selama beberapa hari setelah dipasang kateter tersebut

dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar di

observasi dengan ketat untuk mengetahui jumlah , warna dan adanya

darah serta debris.

 Kepada pasien dan keluarganya diberitahukan tentang strategi

penatalaksanaan dan peranan mereka dalam kemoterapi. Mereka

diminta untuk mengkaji sendiri dan melaporkan komlikasi serta efek

samping kemoterapi yang akan digunakan. Oleh karena itu, mereka

harus mendapatkan informasi yang benar tentang kerja kemoterapi dan

efek yang di kehendaki serta yang tidak di kehendaki. Perawat harus

menekankan pentingnya kunjungan tindak lanjut untuk memungkinkan

pengkajian yang sering terhadap respon pasien dan tumor yang diderita

setelah dilakukan kemoterapi, kondisi tempat pompa di pasang dan

terjadinya efek yang bersifat toksik. Pasien didorong untuk melanjutkan

kembali semua aktivitas rutinya untuk menghindari aktivitas yang dapat

merusak pompa tersebut.

2. Penatalaksanaan Pembedahan

Lobektomi hepatik dapat dilakukan jika tumor hepatik primer adalah

setempet atau jika tempat primer dapat dieksisi secara keseluruhan dan

metastasis dapat di batasi. Dengan kemampuan kapasitas pada regenerasi

sel-sel hepar, 90% hepar telah dapat diangkat dengan berhasil. Adanya

sirosis menyebabkan keterbatasan kemampuan hepar untuk beregenerasi.

Artikel ini merupakan sebagian bentuk kepedulian saya terhadap

dunia keperawatan. jika anda berkenan maka bagikanlah artikel ke sosial

media yang anda punya dan kunjungi blog lain saya dengan mengklik

Ontamedis.com yang berbagi mengenai seputar informasi kesehatan dan

OntaMuslim.blogspot.com yang berbagi seputar agama

Islam.

User 17/4/2017 4:08 PM

Comment [17]: Tidak ada di
daftar pustaka

Pengobastan

Pengobatan yang telah dilakukan saat ini adalah dengan kemoterapi

dengan obat sitostatik seperti 5-Fluorourasil secara intera arterial, embolisasi,
radiomunoterapi dan pembedahan. Pasien yang tidak menjalani terapi biasanya User 17/4/2017 4:09 PM
meninggal dalam jangka 3-4 bulan, sedangkan pasien ayng terapi munngkin Comment [18]: Tidak ada di
 daftar pustaka

dapat hidup 6-18 bulan jika terapi berjalan dengan baik(Anonim,

satu cara 2001).
yang efektif
Salah
untuk menurunkan kekerapan kanker hepar adalah dengan imunisasi Hepatitis
B. Negara yang program imunisasi Hepatitis B berjalan baik (Anonim, terbukti
kekerapan kanker hepar menurun dengan nyata

2003).

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

1) Usia : Biasanya menyerang dewasa dan orang tua

2) Jenis kelamin : Kanker hati sering terjadi pada laki – laki dari pada

perumpuan.

3) Pekerjaan : Dapat ditemukan pada orang dengan aktivitas yang berlebihan

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : Keluhan pasien pada waktu dikaji.

b. Riwayat penyakit dahulu : Pasien dahulu pernah menderita penyakit apa dan

bagaimana pengobatanya.

c. Riwayat penyakit sekarang

H.
I.
3. Data fokus terkait perubahan pola fungsi

Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya pada kerusakan

atau gangguan hati menurut doengoes, 1999 adalah :

a. Aktivitas : Klien akan mengalami kelelahan , kelemahan, malaise

b. Sirkulasi : Bradikardi akibat hiperbilirubin berat, akterik pada sclera,

kulit dan membran mukosa.

c. Eliminasi: Warna urin gelap ( seperti teh ), diare feses warna tanah liat.

d. Makanan dan cairan : Anoreksia, berat badan menurun, perasaan mual

dan muntah, terjadi peningkatan edema, asites.

e. Neurosensori : Peka terhadap rangsangan, cenderung tidur, asteriksis

f. Nyeri / Kenyamanan : Kram abdomen, nyeri tekan pada abdomen

kuadran kanan atas, mialgia, sakit kepala, gatal – gatal.

g. Keamanan : Urtikaria, demam, eritema, splenomegali, pembesaran

nodus servikal posteior

h. Seksualitas : Perilaku homoseksual aktif atau biseksual pada wanita

dapat meningkatkan faktor resiko.

4. Pemeriksaan fisik
Menurut Doengoes, 1999 hasil pemeriksaan fisik pada pasien kanker

hati adalah:

a. Tanda–tanda vital : Tekanan darah meningkat,

nadi

bradikardial, suhu meningkat,

pernafasan meningkat.

b. Mata : Skera ikterik

c. Mulut : Mukosa kering, bibir pucat.

d. Abdomen : Terdapat nyeri

tekanpada kuadran

kanan atas,pembesaranhati, asites, permukaan

teraba ireguler.

e. Kulit : Gatal – gatal ( pruritus )

f. Ekstremitas :Mengalami kelemahan, peningkatan edema.

5. Pemeriksaan penunjang

Hasil :

a. Laboratorium: 500 mg/dl, HbsAg positf dalam serum, Kalium,

Kalsium.≥ Darah lengkap ; SGOT, SGPT, LDH, CPK, Alkali Fostatase.

1) AST / SGOT meningkat Nn ( 10 – 40 unit (4,8 -19 U/L)

2) ALT / SGPT meningkat Nn ( 5 – 35 unit (2,4 – 17 U/L) 3) LDH

meningkat Nn (165 – 400 unit (80 – 192 U/L)

4) Alkali Fostatase meningkat Nn ( 2 -5 unit (20 – 90 IU/L)

5) Albumin menurun Nn ( 3,5 – 5,5 g/dl (35-55 g/L)

6) Globulin meningkat Nn ( 1,5 – 3,0 g/dl (15-30g/L)

b. Pemeriksaan radiologi

1) Pemeriksaan barium esofagus : Menunjukkan peningkatan tekanan

portal.

2) Foto rongent abdomen : Pada penderita kanker hati akan terlihat

perubahan ukuran hati.

3) Arteriografi pembuluh darah seliaka : Untuk melihat hati dan

pankreas.

4) Laparoskopi : Melihat perbedaan permukaan hati antara lobus kanan

dengan kiri sehingga jika ada kelainan akan terlihat jelas.

5) Biobsi hati : Menentukan perubahan anatomis pada jaringan hati

6) Ultrasonografi : Memperlihatkan ukuran – ukuran organ abdomen.

6. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan diet yang tidak adekuat,ketidakmampuan untuk

memproses/mencerna makanan,anorexia,mual dan muntah.

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

kelebihan

natrium/masukan cairan ,penurunan protein plasma ,malnutrisi.

c. Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru akibat pengumpulan cairan intra abdomen (asites).

 d. Nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut (asites).

e. Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan

pruritus,edema dan asites.

7. Fokus Intervensi dan Rasional

a. Diagnosa I

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan diet yang tidak adekuat ,ketidakmampuan untuk

memproses/mencerna makanan ,anorexia, mual dan muntah.

Mandiri :

1) Dorong klien untuk makan,libatkan orang terdekat ,dan pilih

makanan yang disukai klien.

2) Berikan makanan sedikit tapi sering

3) Berikan perawatan mulut sebelum makan

4) Timbang BB tiap hari 5) Tambahkan garam bila diizinkan

Kolaborasi:

1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diit TKTP,KH,rendah

lemak

2) Kolaborasi pemberian obat penambah nafsu makan,anti

mual/muntah.

3) Awasi pemeriksaan lab : glukosa

serum,albumin,protein

total,ammonia.

b. Diagnosa II

Kelebihan voluma cairan berhubungan dengan kelebihan natrium/

masukan cairan, penurunan protein plasma malnutrisi.\ Mandiri :

1) Batasi asupan Na+ dan cairan jika diintruksikan

2) Ukur intake dan output, timbang BB tiap hari, dan catat peningkatan

BB> 5 kg/hari

3) Awasi TD, CVP, dan catat DVJ

4) Kaji derajat penting edema

 5) Ukur lingkar abdomen

6) Dorong untuk tirah baring bila ada asites Kolaborasi :

1) Awasi albumin serum dan e- (k+ dan Na+)

2) Batasi Na+ dan cairan sesuai indikas

3) Berikan diuretik = fur0semide (lasix), spirolaktan

c. Diagnosa III

Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru akibat pengumpulan cairan intra abdomen (asittes)

Mandir :

1) Awasi frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan

2) Pertahankan kepala TT tinggi

3) Ubah posisi dengan sering, dorong napas dalam, dan latihan

4) Selidiki perubahan tingkat kesadaran 5) Monitor TTV tiap 2 jam 6)

Anjukan klien untuk banyak istirahat

Kolaborasi :

1) Awasi seri AGD, Ro dada

2) Berikan O2 sesuai indikasi

3) Siapkan untuk prosedur parasentesis

d. Diagnosa IV

Tujuan :

1) Mendemontrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas

hiburan sesuai indikasi nyari

2) Melaporkan penghilangan nyeri maksimal / kontrol dengan pengaruh

minimal pada AKS.

Intervensi :

1) Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi dan

intensitas (0-10) dan tindakan penghilang rasa nyeri misalkan

berikan posisi yang duduk tengkurap dengan dialas bantal pada

daerah perut dan dada.

 2) Berikan tindakan kenyamanan dasar misalnya reposisi, gosok

punggung 3) Kaji tingkat nyeri

Rasonal :

1) Memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan / keefektifan

intervensi misalnya : nyeri adalah individual yang digabungkan baik

respons fisik dan emosial

2) Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali

perhatian

3) Kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS

e. Diagnosa V

Tujuan :

1) Mengidentifikasi fiksi intervensi yang tepat utuk kondisi kusus

2) Berpatisipasi dalam tehnik untuk mencegah

komplikasi / meningkatkan penyembuhan

Intervensi :

1) Kaji kulit terhadap efek samping terapi kanker. Perhatikan kerusakan

atau perlambatan penyembuhan

2) Mandikan dengan air hangat dan sabun

3) Dorong klien untuk menghindari mengamuk dan menepuk kulit yang

kering dari pada mmenggaruk

4) Balikkan / ubah posisi dengan sering

5) Anjurkan pasien untuk memnghindari krim kulit apapun, salep dan

bedak kecuali seijin dokter.

Rasional :

1) Efek kemerahan atau reaksi radiasi dapat terjadi dalam area radiasi.

Deskuamasi kering dan deskuamisi kering, ulserasi.

2) Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit.

3) Membantu mencegah friksi atau taruma fisik

 4) Untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit/

jaringan yang tidak perlu.

5) Dapat meningkatkan iritasi atau reaksi secara nyata.

Evaluasi :

Setelah dilakukan inplementasi keperawatan, maka hal yang perlu

dievaluasi dari tindakan yang telah kita lakukan yaitu :

1) Kebutuhan akan nutrisi dapat terpenuhi

2) Nyeri yang dirasakan klien dapat berkurang

3) Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan tubuah

4) Klien dapat turut berpatisipasi dalam tehnik untuk mencegah

komplikas.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIVE CARE PADA PASIEN NY. Z

DENGAN “END-STAGE LIVER DISEASE” DIRUANG LAVENDER
RSUD KOTA KENDARI

A. Identitas Klien

1. Biodata

Nama : Ny. Z

Umur : 43 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S-1

Pekerjaan : PNS

Suku /Bangsa : Muna/ Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Lalodati, Topuha

Tanggal Masuk RS : 06-03-2017

Tanggal Pengkajian : 07-03-2017

Dx medis : Ca. Liver

2. Keluhan Utama

Terasa kencang pada perut dan nyeri perut sebelah kanan

 3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RS pada Tanggal 6 maret 2017 akibat mengalami

penyakit Ca. Liver. Klien datang ke RS kota kendari di antar oleh

keluarga melalui Instalasi Gawat Darurut (IGD). Pada tanggal 6 maret

2017 dengan keluhan nyeri sepeprti ditusuk-tusuk, perut terasa penuh, cepat
letih, perut agak membesar.
Riwayat Penyakit
Dahulu
 Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan

obat-obatan. Klien sudah beberapa kali masuk RS, sebelumnyadi rawat

RS awal bross Makassar, sampai melewati beberapa pemeriksaan,

sempat dilakukan kemoterapy tapi klien menolok. Pada tanggal 12

Desember 2016 keluarga klien mengatakan sebelum sakit hampir tiap

hari mengkonsumsi sayur, ikan, dan selalu menjaga pola makannya.

Klien mengatakan tidak ada riwayat konsumsi alkohol, merokok, klien User 17/4/2017 4:13 PM
Comment [19]:Tidak ada penjelasan mengenai
riwayat sakitnya sejak kapan pasien
diagnosis
di
sangat aktif dalam kegiatan olah raga dan seni ditempat pasien kerja. menderita kanker hepar

Klien mengatakan kalau kekantor selalu membawah kendaraan dan

selalu melakukan pekerjaan Rumah tangga secara mandiri.

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien menjelaskan anggota keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit turunan yang umumnya menyerang seperti DM,

Asma dan

Hipertensi.

Basic Promoting Physiologi Of Health

1) Aktivitas dan Latihan

Pekerjaan Ny.Z yaitu seorang PNS, dan seorang tenaga pendidik,

dan waktu luangnya di isi dengan istirahat bersama sumia dan kedua
anaknya dan keluarga lainnya. Klien sering berolah raga dan
 b.

c.

mempunyai hobby bernyayi. Saat Sakit klien hanya bisa berbaring

ditempat tidur dan aktivitas terbatas dan klien klien di bantu keluarga.

Tidur dan Istrahat

Sebelum sakit lama tidur klien 7-8 jam, hanya di pergunakan untuk
tidur malam klien jarang sekali tidur siang dan tidak ada gangguan User 17/4/2017 4:15 PM
Comment [20]: Sejak kapan
dalam tidur. Saat sakit lama tidur klien paling lama 3-5 jam. Tidur keluhan di rasakan??
siang selama 1 jam tapi tidak nyenyak selalu gelisah. kadang
Klienkesulitan
kadang-
tidur karena sesak, nyeri perut, mual sampai muntah, lemas, gelisah,
pucat kadang demam kadang nyer

User 17/4/2017 4:15 PM

pasien pingsan. i hebat sampai Comment [21]: Sejak kapan
Kenyamanan dan Nyeri di rasakan?? Gunakan metode

Klien merasakan nyeri pada perut sebelah kanan sampai menjalar PQRST.
ke belakang dan dada dua bulan terakhir ini makin parah nyerinya
sampai membuat pingsan, pasien sampai sesak napas, nyeri berkurang
User 17/4/2017 4:16 PM
Comment [22]: Berapa tinggi
badan pasien
apabila setelah minum obat, nyeri di berikan dokter.

Nutrisi

Sebelum sakit frekuensi makanannya sangat tidak teratur di

karenakan kesibukan jam kerja, yang mengakibatkan klien sering telat

makan berat bada klien 59 kg . Jenis makanan yang paling sering di

nasi, ikan,dan sayur terkadang ada snack sebagai cemilan
konsumsi
saat istirahat dan paling jarang mengkonsumsi makanan instan /
setiap saji makanan faforit adalah bakso, dan ikan kering.

d. 2)

3)

Cairan dan Elektrolit dan Asam Basa

Sebelum sakit frekuensi minum klien 7-8 gelas / hari saat sakit
 User 17/4/2017 4:17 PM
Comment [23]: Oedema level berapa???

frekuensi minum klien ± 2-3 gelas / hari. Kalau minum terlalu banyak
perut terasa penuh dan membesar dan ahirnya pasie sesak. Turgor
kulit tidak elastis. Ada penimbunan cairan pada perut dan udem pada

kaki. Klien mendapat support IV line jenis RL 20

tts/menit:
Oksigenasi

Klien mengalami sesak, udem pada kaki, perut acites, nyeri perut

sebelah kanan mual dan muntah klien apabila sesak memakai O2 dan

sesak tidak terus menerus kadang tiba-tiba apalagi kalau setelah

makan.

Eliminasi Fekal / Bowel

Frekuensi BAB klien sebelum sakit 1x sehari dipagi hari. Feses

berwarna kuning, konsistensi padat berbau khas, warna kuning

kecoklatan, dan tidak ada keluhan. Saat sakit klien tidak ada kesulitan

BAB.

Eliminasi Urine

Frekuensi BAB klien 5x sehari kini mengalami perubahan kemih

kebutuhan pemenuhan ADL di bantu keluarga. Klien selama di rawat

tidak menggunakan kateter. Kadang klien kekamar mandi memakai

rostur.

4) 5)
 6)

7)

8)

User 17/4/2017 4:19 PM

Comment [24]: Nilai abnormal

User 17/4/2017 4:20 PM

Comment [25]: ini sama dengan
poin d.1
Aktifitas dan latihan

9) Sensori, Persepsi, dan Kongnitif

Klien tidak memiliki gangguan dan riwayat penyakit yang menyangkut

Sensori, persepsi dan kognitif.

Pemeriksaan Fisik Heand To Toe

Keadaan Umum

Kesadaran Klien Compas mentis

Vital Sign Tanda-tanda Vital

TD = 120/60 mmHg

N = 112 x/menit
S =39 oC

P =
36 x/m.
Aktivitas
Istrahat

Gejala : Ketidak Mampuan Melakukan aktivitas Fisik kebiasaan

secara rutin , sesak napas karena melakukan aktivitas. Klien mengalami

kelemahan, keletihan, dan kelelahan.

Sirkulasi

Gejala : Tidak ada kelainan pada sirkulasi, tetapi biasanya bisa terjadi

perubahan denyut Nadi.

Integritas Ego

Gejala : Perasaan takut, selalu berprasangka terhadap penyakitnya

dan menolak kondisi yang berat atau potensial keganasan tanda

kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang di ulang-ulang.

4.

a.

b.

c.

d.
User 17/4/2017 4:21 PM
Comment [26]: sama dengan poin
7 dan 8
mengenai eliminasi fekal
dan eliminasi urine
Eliminasi

Perubahan Divikasi karena pola makan yang tidak teratur.

Makanan / Cairan

Gejala : Penurunan BB, nafsu makan buruk, penurunan masuknya

makanan, mual, muntah, rasa kencang /tegang pada perut, acites perut.

Tanda – tanda kurus kerempeng penampilan kurang berbobot udema

pada perut , alat ekstremitas bawah udemi pada area kelopak mata

udema.

Nyeri

Gejala, Nyeri perut tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak

selalu pada tahap lanjut dimana dapat atau tidak dapat dipengaruhi oleh

perubahan posis, nyeri perut, nyeri belakang, nyeri dada dan nyeri

lengan, nyeri pada persendian karena dipengaruhi oleh peningkatan

hormon pertumbuhan (sel besar atau Adenokarsinoma) sehingga

menimbulkan nyeri abdomen yang hebat.

Pernapasan

Gejala : napas pendek, pekerjaan yang terpapar polusi serak, kadang ada

batuk.

Keamanan

Tanda demam mungkin ada sel besar atau Adikorsinoma

kemerahan, pucat, ketidak seimbangan hormonal karsinoma sel kecil.

e.
f.

g.

h.

i.

j. Seksualitasi

Dinekomaftia (perubahan hormon Neoplasti, Karsinoma sel

besar).

Amenoroe, ketidak seimbangan hormonal, karsinoma sel kecil.

k. Penyuluhan

Gejala : Faktor resiko keluarga kanker atau khususnya Liver /

hati, kegagalan untuk membaik.

l. Ekstremitas

Kekuatan otot klien berkurang di tandai dengan klien lemah

dalam aktivitas Turgor kulit keriput ada udema pada perut.

m. Abdomen

Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas,

pembesaran hati, Asites, permukaan teraba / reguler.

3 Do : Kanker Hati Tidak a
Ø Klien mengeluh sesak Efektifan
nafas Kelainan jaringan pol nafas
Ø Klien mengeluh rasa parenkim Hati
penuh dan rasa berat di dada
Ø Klien mengeluh Fungsi Hati Terganggu
terasa lemas Ds :
Ø Klien nampak memakai O2 Penurunan kemampuan
sunkkup masker 5-8 lt/m pembentukan albumin
Ø Klien tampak semi fowler
sesak Penurunan serum
Ø Klien nampak pernapasan Albumin
tidak teratur
Ø Observasi tanda-tanda Penurunan tekanan
vital osmotik koloid
TD = 120/60 mmHg
S = 39 oC Penurunan Cairan
N = 112 x/m
P = 36x/m Asites

Menekan Hepar

Penekanan diagfrahma

Penekanan ruang paru

Ketidak efektifan pola

nafas

Sesak
 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh berhubungan

dengan Intake tidak Adekuat

2. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi

hati dan bendungan vena portal

3. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan diformitas dinding dada

(diagfrahma paru), ekspansi paru menurun

C.