SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ....................................................................................
No KTP :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
No TLP :.....................................................................................
Dengan ini memberi ijin/tidak memberi ijin kepada anak saya
Nama :......................................................................................
NIM :......................................................................................
Institusi :......................................................................................
Program Studi :......................................................................................
Tingkat & Semester :......................................................................................
No TLP :......................................................................................
Keperluan :......................................................................................
Segala sesuatu yang terjadi dikemudian hari kepada yang bersangkutan
termasuk bila terkonfirmasi COVID-19, tidak menjadi tanggung jawab pihak
institusi sebagai penyedia lahan praktik. Demikian surat ini saya buat dengan
sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai syarat praktik di Rumah
Sakit/Puskemas/Klinik (sebutkan nama tempat/instansi praktik)

Bogor,.......................................
Orang Tua Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai 6/10RB

(.....................................) (.................................)