FORMULIR

MOBILISASI
Perusahaan : PT.Cipta!Krida!Bahari Aktivitas!Mobilisasi!:
1!Oktober!2021!s/d!30! Kegiatan Mobilisasi Keluar/Masuk Wilayah PT Adaro Indonesia (coret salah satu)
:
Hari/tanggal Nopember!2021 (rencana!mobilisasi) Kegiatan Mobilisasi didalam Wilayah PT Adaro Indonesia
Mobilisasi : mobilisasi!PP
-!Dari : SIMP!WARA/POP!(!PP!)
-!Tujuan : TRAKINDO!RISA!KM!68PL!(!PP!)
Kontak!PIC : BANURUSMAN!'085348763777 (No.!Telepon/Hp)

No. Description Check Remark

1 Maksud dan Tujuan Mobilisasi Pengiriman!Sparepart!Reguler!dan!logistics!via!expedisi!CKB

2 Unit/Type Tronton,!Fuso,!Colt!Diesel,!Pick!Up
3 Alat/Unit Pengangkut Tronton,!Fuso,!Colt!Diesel,!Pick!Up
4 Dimensi unit dan alat/unit angkutnya Dimensi!dihitung!mejadi!1!(satu)!
dengan!unit!angkutnya
Jembatan!Kosongan Jembatan!Muatan Tidak!Melalui!Jembatan
Dimensi Spec Dimensi Spec Dimensi Spec
-!Panjang Tronton!max!18!Ton

-!Lebar max!4,20!m max!5,60!m 3,6 max!6,00!m

-!Tinggi max!4,80!m max!5,60!m 5,2 max!5,60!m Fuso!max!8!Ton

-!Berat!muatan <!30!Ton ≤!130!Ton 18 Sesuai Kap. Unit Colt!Diesel!max!4!Ton

5 Manivest Pick!up!max!0.8!Ton

-!Material!berbahaya???!(ya/tidak)
6 Personil Pengawalan
ya tidak Banurusman!(!SN!50537/085348763777)!Marthyon!Pinayungan!(!SN!
91001131/081293214212)!!M.!Imam!Nurohim!(!
-!Pemimpin!pengawalan ……………
91000562/085386972333)!
Dedy!Fernandi!(!91001812/085332819161)
ya tidak
-!Supir!sarana!pengawalan Didi!H/Raden!R/!Ferdinandus!D/Virgiawan!Y/Abdul!M/Herolius!Mbu'u/Dedy!Fernandi/Syahruzzaman/Sudarto/Candra!D/Syahrian/Fahmi!Riyadi/Sarkawi
Didi!

-!Operator!Low!Boy ya tidak
……………………………………………
-!Operator!Unit ya tidak
……………………………………………
-!Support!Team
-Driver!Expedisi ya tidak List!Driver!Terlampir
-!…………………………………………. ya tidak

-!…………………………………………. ya tidak
……………………………………………
-!…………………………………………. ya tidak
……………………………………………
7 Pengarahan singkat (P5M) JSA!Pengawalan/Mobilisasi!!FRM!OHS-002!JSA!033
8 Skenario Pengawalan Induksi!driver!sebelum!masuk!Site,!cek!fatique!P5M!sebelum!mobilisasi
9 Rangkuman Kegiatan
(awal sampai dengan akhir)

1.p5m!bersama!driver!2.cek!list!3.escort!masuk!TU!RISA!4.Activitas!bongkar!muat!5.escort!kembali!ke!simp!Wara/POP

Catatan!:
Alamat!pengiriman!tujuan!surat!elektronik!(email ),!silahkan!di!konfirmasi!terlebih!dahulu!ke!pengawas!area!PT!Adaro!Indonesia,!RCM!Dept,!CPPA!Dept,!dan!QHSE!Operation!PT!Adaro!Indonesia

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh,

Pelaksana Mobilisasi PT Adaro Indoensia PT Adaro Indonesia
Pengawas Area/Responsible/PJA RCM CPPA
Digitally signed
by Pearly D.W.
Nureroan Digitally signed by
Date: 2021.09.28 Pearly D.W. Nureroan
E/<ϭϮϬϭϬϬϭϰ͕EŽ͘,WϬϴϭϭϱϭϵϭϭϱϬ 13:21:24 +08'00'
Banurusman Date: 2021.09.28
(...............................) (.................................) 13:21:38 +08'00'
SN 50537 E/<ϭϮϬϭϬϬϭϰ͕EŽ͘,WϬϴϭϭϱϭϵϭϭϱϬ

085348763777
F-AI-RCM-03-001 Rev.03
 SURAT IZIN
No. 3506/AI-RCM/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suhernomo
Jabatan : Kepala Teknik Tambang

Memberikan izin masuk dan penggunaan hauling road PT Adaro Indonesia terkait kegiatan mobilisasi,
dengan detail sebagai berikut:

Nama perusahaan : PT. Cipta Krida Bahari

Detail LCT/Ekspedisi
Periode pelaksanaan mobilisasi
Rute mobilisasi
Maksud dan tujuan mobilisasi
Jenis unit mobilisasi
Nama alat/unit pengangkut
Nama pengawas area/responsible/PJA
Nama pelaksana mobilisasi
Nama pemimpin pengawalan
Nama sopir sarana dan tim
Material atau barang yang akan dibawa
: -
: 1-Oct-2021 sampai 30-Nov-2021
Simpang Wara/ POP (PP) ke Trakindo RISA KM 68 PL
:
(PP)
Mobilisasi Pengiriman Sparepart Reguler dan Logistics
:
via expedisi CKB
: Tronton, Fuso, Colt Diesel, Pick Up
: Tronton, Fuso, Colt Diesel, Pick Up
Pearly D. W. N.
:
NRP : 12010014
Banurusman
: NRP : 50537
No. Hp : 085348763777
Banurusman (SN 50537/ 085348763777), Marthyon
Pinayungan (SN 91001131/ 081293214212), M Imam
:
Nurohim (91000562/ 085386972333), Dedy
Fernandie (91001812/ 085332819161)
Didi H/ Raden R/ Ferdinandus D/ Virgiawan Y/ Abdul
: M/ Herolius Mbu'u/ Syahruzzaman/ Sudarto/ Candra
D/ Syahrian/ Fahmi Riyadi/ Sarkawi
: Sparepart dan Logistic

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Membawa Formulir Mobilisasi yang telah mendapat persetujuan
2. Mematuhi peraturan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Keselamatan Operasi serta Lingkungan Hidup di
wilayah PT Adaro Indonesia
3. Kegiatan mobilisasi mengacu pada prosedur mobilisasi PT Adaro Indonesia
4. Kegiatan mobilisasi wajib melengkapi dengan dokumen formulir mobilisasi sebelum melaksanakan
kegiatan mobilisasi
5. Unit wajib dikawal oleh user pada saat memasuki dan meninggalkan area PT Adaro Indonesia
6. User wajib memastikan tamu yang masuk telah mendapatkan Induksi Tamu sebelum mobilisasi
dilakukan
7. Sopir dan semua pekerja wajib menggunakan Kartu Tanda Pengenal (visitor card) dan APD yang
disyaratkan
8. Mendahulukan truck pengangkut batubara dan dilarang mendahului.
9. Melengkapi unit dengan Safety Belt, Lampu Depan yang selalu diaktifkan, kondisi ban dalam keadaan
baik
10. Unit yang mengawal & dikawal wajib dilengkapi radio komunikasi dan stanby di chanel adaro 4
11. Semua resiko kecelakaan dikarenakan pemakaian jalan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon

Demikian Surat Izin ini diberikan untuk digunakan sesuai keperluan.

Dikeluarkan tanggal : 27-Sep-2021
PT ADARO INDONESIA

SUHERNOMO
Kepala Teknik Tambang
 REKAP EKSPEDISI BULANAN

NO No Surat Ijin Periode Unit Masuk Keterangan

1 3506/AI-RCM/IX/2021 27-Oct-21 DA 8293 HI PT. Cipta Krida Bahari

2 3506/AI-RCM/IX/2021 28-Oct-21 KT 8817 BA PT. Cipta Krida Bahari
3 3506/AI-RCM/IX/2021 30-Oct-21 DA 8319 HG PT. Cipta Krida Bahari
4 3506/AI-RCM/IX/2021 16-Nov-21 DA 8319 HG PT. Cipta Krida Bahari

Pag e 1
 LAPORAN KEGIATAN MOBILISASI PT. CIPTA KRIDA BAHARI

JENIS KEGIATAN : Mobilisasi

HARI / TANGGAL PELAKSANAAN : Periode 01 Oktober 2021 s/d 26 November 2021
LOKASI KEGIATAN : Simpang Wara, Trakindo KM 68 PL, POP Paringin
NO DOKUMENTASI KEGIATAN KETERANGAN
Pada Tanggal 27 Oktober 2021 masuk armada CKB dengan nomor
plat DA 8293 HI driver Abdul Gapur dari Balikpapan tujuan PT.
Trakindo Utama KM 68 PL.
Status hasil antigen tanggal 27 Oktober 2021 "negatif".
Total cargo yang di bawa tidak melebihi kapasitas armada yaitu 16000
kg (SWL 16 T) muatan adalah sparepart milik PT. Trakindo Utama site
PT. Adaro Indonesia.
Skenario pengawalan:
1. P5M bersama driver dengan menerapkan sosial distancing sesuai
1 dengan protokol covid-19
2. Checklist unit
3. Pengawalan masuk dari simpang Wara KM 67 menuju Trakindo km
68 PL
4. Proses loading / unloading cargo
5. Mengawal keluar dari Trakindo km 68 PL menuju POP Paringin
 Pada Tanggal 28 Oktober 2021 masuk armada CKB dengan nomor
plat KT 8817 BA driver Barkatulah Amin dari Balikpapan tujuan PT.
Trakindo Utama KM 68 PL.
Status hasil antigen "negatif".
Total cargo yang di bawa tidak melebihi kapasitas armada yaitu 16000
kg (SWL 16 T) muatan adalah sparepart milik PT. Trakindo Utama site
PT. Adaro Indonesia.
Skenario pengawalan:
1. P5M bersama driver dengan menerapkan sosial distancing sesuai
2 dengan protokol covid-19
2. Checklist unit
3. Pengawalan masuk dari simpang Wara KM 67 menuju Trakindo km
68 PL
4. Proses loading / unloading cargo
5. Mengawal keluar dari Trakindo km 68 PL menuju POP Paringin
 Pada Tanggal 30 Oktober 2021 masuk armada CKB dengan nomor
plat DA 8319 HG driver Susanto dari Balikpapan tujuan PT. Trakindo
Utama KM 68 PL.
Status hasil antigen tanggal 29 Oktober 2021 "negatif".
Total cargo yang di bawa tidak melebihi kapasitas armada yaitu 16000
kg (SWL 16 T) muatan adalah sparepart milik PT. Trakindo Utama site
PT. Adaro Indonesia.
Skenario pengawalan:
1. P5M bersama driver dengan menerapkan sosial distancing sesuai
3 dengan protokol covid-19
2. Checklist unit
3. Pengawalan masuk dari simpang Wara KM 67 menuju Trakindo km
68 PL
4. Proses loading / unloading cargo
5. Mengawal keluar dari Trakindo km 68 PL menuju POP Paringin
 Pada Tanggal 16 November 2021 masuk armada CKB dengan nomor
plat DA 8319 HG driver Susanto dari Balikpapan tujuan PT. Trakindo
Utama KM 68 PL.
Status hasil antigen "negatif".
Total cargo yang di bawa tidak melebihi kapasitas armada yaitu 16000
kg (SWL 16 T) muatan adalah sparepart milik PT. Trakindo Utama site
PT. Adaro Indonesia.
Skenario pengawalan:
1. P5M bersama driver dengan menerapkan sosial distancing sesuai
4 dengan protokol covid-19
2. Checklist unit
3. Pengawalan masuk dari simpang Wara KM 67 menuju Trakindo km
68 PL
4. Proses loading / unloading cargo
5. Mengawal keluar dari Trakindo km 68 PL menuju POP Paringin

Tabalong, 26 November 2021

Pelaksana Kegiatan

Martyohn Pinayungan