U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015
Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama Wisma : .................. Tanggal Pengkajian : 29 agustus 2021

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny.S
Umur : 78 tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun kidul sawah timur RT/RW 022/005 Kec Tamanan
Tanggal datang : - Lama Tinggal : 10 Tahun
2. DATA KELUARGA :
Nama : Ny.M
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun kidul sawah timur RT/RW 022/005 Kec Tamanan
Telp : 085856******
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
- Keluhan utama: Klien mengatakan mengidap hipertensi sejak 5 tahun yang lalu , klien
mengatakan mengeluh nyeri dan kaku pada tengkuk jika tekanan darahnya tinggi.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Klien mengatakan mengkonsumsi Captopril 25 mg 2x1 sehari untuk mengontrol tekanan darahnya
Obat-obatan:
Captopril 25 mg

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum Ya Tidak

Kelelahan
Perubahan BB
Perubahan nafsu makan
Masalah tidur
Kemampuan ADL
KETERANGAN -klien mengatakan sering mengalami kelelahan apabila berjalan
jauh
- klien mengatakan tidur kurang dari 6 jam dalam sehari
-klien mengatakan mampu atau mandiri dalam melakukan
aktifitasnya sehari hari
2. Integumen Ya Tidak

Lesi / luka
Pruritus
Perubahan pigmen
Memar
Pola penyembuhan lesi
KETERANGAN - tidak ada masalah pada sistem integumen

3. Hematopoetic Ya Tidak

Perdarahan abnormal
Pembengkakan kel. Limfe
Anemia
KETERANGAN - tidak ada masalah pada hematopoetic

4. Kepala Ya Tidak

Sakit kepala
Pusing
Gatal pada kulit kepala
KETERANGAN -klien mengatakan sakit kepala dan pusing jika tekanan darahnya
naik
P : tekanan darah tinggi
Q : tertekan benda berat
R : kepala
S:5
T : hilang timbul 10-15 menit

5. Mata Ya Tidak

Perubahan penglihatan
Pakai kacamata
Kekeringan mata
Nyeri
Gatal
Photobobia
Diplopia
Riwayat infeksi
KETERANGAN -klien mengatakan kabur saat melihat jarak jauh tetapi tidak
menggunakan kacamata
6. Telinga Ya Tidak

Penurunan pendengaran √
Discharge
Tinitus
Vertigo
Alat bantu dengar
Riwayat infeksi
Kebiasaan membersihkan telinga
Dampak pada ADL - Klien tidak mengalami perubahan pendengaran,
infeksi, vertigo, maupun tinitus
KETERANGAN -klien mengatakan membersihkan telinga menggunakan
katembat 1x dalam seminggu

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea
Discharge
Epistaksis
Obstruksi
Snoring
Alergi
Riwayat infeksi
KETERANGAN - tidak ada masalah pada hidung klien

8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak

Nyeri telan
Kesulitan menelan
Lesi
Perdarahan gusi
Caries √
Perubahan rasa
Gigi palsu √
Riwayat Infeksi
Pola sikat gigi -klien mengatakan rutin menggosok gigi 2x sehari
KETERANGAN - tidak ada masalah pada mulut dan tenggorokan klien
9. Leher Ya Tidak

Kekakuan
Nyeri tekan
Massa
KETERANGAN - tidak ada masalah pada leher

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk √
Nafas pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma
KETERANGAN - tidak ada masalah pada sistem pernafasan

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain
Palpitasi
Dipsnoe
Paroximal nocturnal
Orthopnea
Murmur
Edema
KETERANGAN - tidak ada masalah pada sistem kardiovaskular

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia
Nausea / vomiting
Hemateemesis
Perubahan nafsu makan
Massa
Jaundice
Perubahan pola BAB
Melena
Hemorrhoid
Pola BAB -klien mengatakan pola BAB tidak pernah berubah atau baik
setiap pagi,warna kuning agak kecoklat,BAB di sungai
KETERANGAN
- tidak ada masalah pada sistem gastrointestinal
13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria
Frekuensi
Hesitancy
Urgency
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nocturia
Inkontinensia
Nyeri berkemih
Pola BAK -klien mengatakan pola BAK tidak pernah berubah warna kuning
jernih,dengan cara duduk
KETERANGAN - tidak ada masalah pada sistem perkemihan

14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

Lesi
Disharge
Testiculer pain
Testiculer massa
Perubahan gairah sex
Impotensi

Reproduksi (perempuan)
Lesi
Discharge
Postcoital bleeding
Nyeri pelvis
Prolap
Riwayat menstruasi -klien mengatakan lupa
Aktifitas seksual
Pap smear
KETERANGAN - tidak ada masalah pada sistem reproduksi

15. Muskuloskeletal Ya Tidak

Nyeri Sendi
Bengkak
Kaku sendi
Deformitas
Spasme
 Kram
Kelemahan otot
Masalah gaya berjalan
Nyeri punggung
Pola latihan -klien mengatakan bahwa tidak ada akifitas fisik selain masak
di rumah
Dampak ADL -Tidak ada dampak pada musculoskeletal
KETERANGAN - tidak ada masalah pada sistem muskuloskeletal

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache √
Seizures
Syncope
Tic/tremor
Paralysis
Paresis
Masalah memori
KETERANGAN Tidak ada masalah pada persyarafan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas
Depresi
Ketakutan
Insomnia
Kesulitan dalam mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi
Mekanisme koping -klien mengatakan mampu mengatasi masalah yang
muncul
Persepsi tentang kematian:
-klien mengatakan mampu menerima apa yang memang sudah menjadi ketetapannya
Dampak pada ADL :- klien mengatakan tidak ada dampak pada aktivitas sehari-hari
Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien mengatakan melaksanakan ibadah solat 5 waktu
 Hambatan : tidak terdapat hambatan spiritual klien
KETERANGAN :
- klien mengatakan kesulitan untuk tidur pada malam hari , jika terbangun sulit untuk bisa tidur
kembali
6. LINGKUNGAN :

 Kamar : kamar minimalis hanya terdapat tempat tidur didalam kamar tidur, pencahayaan
disiang hari baik dan malam hari terdapat lampu yang tidak terlalu terang, lantai
keramik,ventilasi cukup terdapat jendela yang tiap hari dibuka, jarak kamar mandi 5 langkah
dari tempat tidur

 Kamar mandi : tidak terdapat pegangan dikamar mandi, terdapat bak mandi,tidak terdapat wc,
tidak terdapat keset,lantai tidak licin, terdapat pencahayaan pada siang hari dan ventilasi baik

 Dalam rumah : disetiap ruangan terdapat pencahayaan dari sinar matahari, didalam rumah
terdapat ruang tamu, kursi, meja, diruang tengah terdapat kamar tidur, lemari, dapur dan kamar
mandi, lantai rata serta tidak licin.
Peralatan didalam rumah terdapat alat dapur untuk klien memasak, keperluan diri klien

 Luar rumah :terdapat lantai datar, tidak terdapat tangga, tidak terdapat pegangan

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang Keterangan
Bantuan Didapat

1 Makan 5 10 10 Frekuensi : 3x sehari

Jumlah : satu porsi
Jenis : nasi dan lauk pauk
2 Minum 5 10 10 Frekuensi : 6-8x sehari
Jumlah : 1 gelas sekali minum
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15 Ny.s mampu ke tempat tidur
tempat tidur, atau sebaliknya secara mandiri

4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5 Frekuensi : 2x sehari

menyisir rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10 Ny.s mampu keluar masuk

pakaian, menyeka tubuh, toilet secara mandiri
menyiram)

6 Mandi 5 15 15 Frekuensi : 2-3x sehari

7 Berjalan di permukaan datar 0 5 5 Ny.s mampu berjalan

(jika tidak bisa, dengan kursi dipermukaan datar secara
roda ) mandiri

8 Naik turun tangga 5 10 10 Ny.s mampu naik turun tangga

secara mandiri

9 Mengenakan pakaian 5 10 10 Ny.s mampu mengenakan

pakaian secara mandiri

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi : 1x sehari

Konsistensi : lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : kuning jernih
Skor yang didapat : 110; kesimpulan: Ny.S mandiri

Keterangan :
 130 : Mandiri

65 – 125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total
2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021 Hari : senin
Musim : kemarau Bulan : agustus
Tanggal : 30
(Ny.S mampu menyebutkan tahun, hari, musim, bulan dan
tanggal dengan benar)
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : dirumah
Propinsi: Jawa timur Rumah : Tamanan
Kabupaten/kota : Bondowoso
(Ny.S mampu menjawab Negara, Provinsi, Kabupaten,
Panti, dan rumah dengan benar)
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
( Ny.S mampu menyebutkan 3 objek tersebut)
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban : klien tidak bisa menjawab
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
(Ny.S tidak mampu berhitung)
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
3 (tiap poin nilai 1)
(Ny.S mampu mengulang ketiga objek yang ada pada poin
ke-3)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1) kursi
2) meja
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau, tetapi )
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika, atau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

(Ny.S mampu menjawab sampai dengan no 8, Ny.s tidak

bisa untuk menggambar)
Total nilai 30 24
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif pada klien

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 10
30 Agustus 2021
2 8
31 Agustus 2021
3 10
2 September 2021
Rata-rata Waktu TUG 28:3 = 9,3

Interpretasi hasil 9,3

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
 (Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 1
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 2
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
 7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKO

O RE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Umur : 78 tahun

DIAGNOSA
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan Nyeri Kronis (D.0078)
Ds:
neurotransmiter
- Klien mengatakan
mengidap hipertensi sejak
5 tahun yang lalu
- klien mengatakan
mengeluh nyeri dan kaku
pada tengkuk jika tekanan
darahnya tinggi
- klien mengatakan sakit
kepala dan pusing jika
tekanan darahnya naik
- P : tekanan darah tinggi
Q : tertekan benda berat
R : Kepala
T : Hilang timbul 10-15
menit
DO :
- Klien terlihat memijat
tengkuknya dengan
minyak kayu putih
- Skala nyeri 5

2. DS : Kurang kontrol tidur Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan tidur (D.0055)
kurang dari 6 jam dalam
sehari
- Klien mengatakan
kesulitan untuk tidur pada
malam hari, jika terbangun
sulit untuk bisa tidur
kembali
DO :
- Mata klien tampak merah
dan lelah
3. DS : Kelemahan Intoleransi Aktivitas
- klien mengatakan sering (D.0056)
mengalami kelelahan
apabila berjalan jauh
DO :
- klien tampak lesu saat
beraktivitas
- klien mudah lelah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

Nama Klien : Ny. S Umur : 78 tahun

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 1/09/2021 Nyeri kronis b.d Ketidakseimbangan neurotransmiter

2. 2/09/2021 Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur

3. 3/09/2021 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWA KRITERIA HASIL
TAN
1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
b.d keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
ketidakseimba masalah keperawatan dapat karakteristik, durasi, frekuensi,
ngan teratasi dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
Neurotransmitt Tingkat nyeri (L.08066) 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
er 1. Keluhan nyeri (5) 3. Jelaskan strategi meredakan
Menurun nyeri
2. Kesulitan Tidur (5) 4. Kolaborasi pemberian
Menurun analgetik, jika perlu
3. Gelisah (5) Menurun
2. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174)
tidur b.d keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan
Kurang kontrol masalah keperawatan dapat tidur
tidur teratasi dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor pengganggu
Pola Tidur (L.05045) tidur (fisik dan atau psikologis)
1. Kesulitan untuk tidur 3. Terapkan jadwal tidur rutin
(1) Menurun 4. Jelaskan pentingnya tidur
2. Keluhan sering terjaga cukup selama sakit
(1) Menurun 5. Anjurkan menepati kebiasaan
3. Keluhan istirahat tidak waktu tidur
cukup (1) Menurun
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)
aktivitas bd keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
kelemahan masalah keperawatan dapat tubuh yang mengakibatkan
teratasi dengan kriteria hasil: kelelahan
Toleransi Aktivitas (L.05047) 2. Monitor kelelahan fisik dan
1. Keluhan Lelah (5) emosional
Menurun 3. Berikan aktivitas distraksi yang
2. Kemudahan dalam menyenangkan
melakukan aktivitas 4. Anjurkan melakukan aktivitas
sehari-hari (5) secara bertahap
Meningkat 5. Ajarkan strategi koping untuk
3. Jarak berjalan (5) mengurangi kelelahan
Meningkat