LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny N DENGAN ANEMIA

DI BANGSAL WIJAYA KUSUMA RSUD WONOSARI
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:
Nama : Elfinora purba
Nim : D3KP1800533

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
2021
A. Konsep
1. Definisi
Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar hemoglobin (Hb) atau
sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas
sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan BPOM, 2011).
Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan
kadar hemoglobin (Hb) atau hematokrit (Ht) dibawah normal. Anemia
menunjukkan suatu status penyakit atau perubahan fungsi tubuh.
Anemia merupakan keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa
hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk
menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratoris, anemia
dijabarkan sebagai penurunan kadar hemoglobin serta hitung eritrosit
dan hematokrit dibawah normal (Handayani.,Haribowo. 2008).

2. Etiologi
Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008).penyebab anemia dapat
dikelompokan sebagai berikut:
a. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:
1) Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi
difisiensi Fe, Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.
2) Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat
menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat.
3) Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat
menimbulkan anemia aplastik dan leukemia.
4) Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma.

b. Kehilangan darah
1) Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang
terjadi secara mendadak.
2) Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.
 c. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis) Hemolisis dapat
terjadi karena:
1) Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk
mencegah kerusakan eritrosit.
2) Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak
eritrosit misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal
atau penggunaan obat acetosal.
d. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada
Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat,
vitamin B12, dan mineral Fe. Sebagian besar anemia anak
disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi esensial (zat
besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel
darah merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi lain seperti
penyakit malaria, infeksi cacing tambang
3. Klasifikasi
Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008)., klasifikasi anemia adalah:
a) Anemia Aplastik
Anemia aplastik (hipoproliferatif) disebabkan oleh
penurunan pada prekusor sel-sel sumsum tulang dan penggantian
sumsum dengan lemak. Anemia ini dapat disebabkan oleh
kongenital atau didapat, idiopati akibat dari infeksi tertentu, obat-
obatan dan zat kimia, serta kerusakan akibat radiasi. Penyembuhan
sempurna dan cepat mungkin dapat diantisipasi jika pemajanan
pada pasien dihentikan secara dini.Jika pemajanan tetap
berlangsung setelah terjadi tanda-tanda hipoplasi, depresi sumsum
tulang hampir dapat berkembang menjadi gagal sumsum tulang
dan irreversible.
b) Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi adalah kondisi dimana kandungan
besi dalam tubuh menurun dibawah kadar normal. Zat besi yang
tidak adekuat menyebabkan berkurangnya sintesis Hb sehingga
 menghambat proses pematangan eritrosit. Ini merupakan tipe
anemia yang paling umum.Anemia ini dapat ditemukan pada pria
dan wanita pasca menopause karena perdarahan (misal, ulkus,
gastritis, tumor gastrointestinal), malabsopsi atau diit sangat tinggi
serat (mencegah absorpsi besi). Alkoholisme kronis juga dapat
menyebabkan masukan besi yang tidak adekuat dan kehilangan
besi melalui darah dari saluran gastrointestinal.
c) Anemia Megaloblastik (Defisiensi Vitamin B12 dan Defisiensi
Asam Folat)
Anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan
defisiensi asam folat memperlihatkan perubahan-perubahan
sumsum tulang dan darah perifer yang identik.Defisiensi vitamin
B12 sangat jarang terjadi tetapi dapat terjadi akibat
ketidakadekuatan masukan pada vegetarian yang ketat, kegagalan
absorpsi saluran gantrointestinal, penyakit yang melibatkan ilium
atau pankreas yang dapat merusak absorpsi vitamin B12. Tanpa
pengobatan pasien akan meninggal setelah beberapa tahun,
biasanya akibat gagal jantung kongesti sekunder akibat dari
anemia. Sedangkan defisiensi asam folat terjadi karena asupan
makanan yang kurang gizi asam folat, terutama dapat ditemukan
pada orang tua, individu yang jarang makan sayuran dan
buah,alkoholisme, anoreksia nervosa, pasien hemodialisis.
d) Anemia Sel Sabit
Anemia sel sabit adalah anemia hemolitik berat yang
diakibatkan oleh defek molekul Hb dan berkenaan dengan
serangan nyeri.Anemia ini ditemukan terutama pada orang
Mediterania dan populasi di Afrika, serta terutama pada orang-
orang kulit hitam.Anemia sel sabit merupaka gangguan resesif
otosom yang disebabkan oleh pewarisan dua salinan gen
hemoglobin defektis, satu buah dari masing-masing orang
tua.Hemoglobin yang cacat itu disebut hemoglobin S (HbS),
 menjadi kaku dan membentuk konfigurasi seperti sabit apabila
terpajan oksigen berkadar rendah.
e) Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh
proses hemolysis, yaitu pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah
sebelum waktunya. Anemia hemolitik adalah jenis yang tidak
sering dijumpai, tetapi bila dijumpai memerlukan pendekatan
diagnostik yang tepat. Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh
anemia sel sabit, malaria, penyakit hemolitik pada bayi baru lahir,
dan reaksi transfuse.

4. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum
tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau
keduanya.Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan
nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau akibat penyebab yang tidak
diketahui.Lisis sel darah merah terjadi dalam sel fagositik atau dalam
sistem retikulo endothelial, terutama dalam hati dan limpa. Sebagai
hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang terbentuk dalam
fagositi akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah
mengalami penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan
muncul dalam plasma. Apabila konsentrasi plasmanya melebihi
kapasitas hemoglobin plasma, makan hemoglobin akan berdifusi
dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala
anemia timbul karena dua hal, yaitu anoksia organ target karena
berkurangnya jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke
jaringan dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia.
Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala yang disebut
sindrom anemia (Handayani, 2008).
Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat
digolongkan pada tiga kelompok (Handayani.,Haribowo. 2008) :
a) Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal
Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang
terlalu sedikit atau sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi
dengan baik.Hal ini terjadi akibat adanya abnormalitas sel darah
merah atau kekurangan mineral dan vitamin yang dibutuhkan agar
produksi dan kerja dari eritrosit berjalan normal. Kondisi kondisi
yang mengakibatkan anemia ini antara lain sickle cell anemia,
gangguan sumsum tulang dan stem cell, anemia defisiensi zat besi,
vitamin B12, dan Folat, serta gangguan kesehatan lain yang
mengakibatkan penurunan hormon yang diperlukan untuk proses
eritropoesis.
b) Anemia akibat penghancuran sel darah merah
Bila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak
mampu bertahan terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah
akan hancur lebih cepat sehingga menimbulkan anemia hemolitik.
Penyebab anemia hemolitik yang diketahui atara lain:
1) Keturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia.
2) Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa hewan, atau
beberapa jenis makanan.
3) Toksin dari penyakit liver dan ginjal kronis.
4) Autoimun.
5) Pemasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka
bakar, paparan kimiawi, hipertensi berat, dan gangguan
thrombosis.
c) Anemia akibat kehilangan darah
Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat
ataupun pada perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis.
Perdarahan kronis umumnya muncul akibat gangguan
gastrointestinal (misal ulkus, hemoroid, gastritis, atau kanker
saluran pencernaan), penggunaan obat obatan yang mengakibatkan
 ulkus atau gastritis (misal OAINS), menstruasi, dan proses
kelahiran.

5. Tanda dan Gejala

Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008), tanda dan gejala dari
anemia, meliputi:
a. Lemah, Letih, Lesu, Lelah, Lunglai (5L).
b. Sering mengeluhkan pusing dan mata berkunang-kunang.
c. Gejala lebih lanjut, adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan
telapak tangan menjadi pucat.

Sedangkan menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala

anemia dibagi menjadi tiga golongan besar, yaitu sebagai berikut:

a. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia atau dapat disebur juga sindrom
anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada
kadar Hb yang sudah menurun di bawah titik tertentu. Gejala-
gejala tersebut dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena,
yaitu:
1) Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi,
sesak nafas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal
jantung.
2) Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata
berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta
perasaan dingin pada ekstremitas.
3) Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
4) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit
menurun, serta rambut tipis dan halus.
b. Gejala khas masing-masing anemia
 Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis
anemia adalah sebagai berikut:
1) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis
angularis, keletihan, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
2) Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).
3) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
4) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-
tanda infeksi.
c. Gejala akibat penyakit yang mendasari
Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari
anemia tersbut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan
oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti
pembesaran parotis dan telapak tangan berwatna kuning seperti
jerami

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
diagnose anemia adalah (Handayani, 2008):
a. Pemeriksaan laboratorium hematologis
1) Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus
anemia.
Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen-
komponen, seperti kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV,
MCH, dan MCHC), asupan darah tepi.
2) Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem
leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi
laju endap darah (LED), hitung diferensial, dan hitung
retikulosit.
3) Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia
dengan diagnosis definitive meskipun ada beberapa kasus
diagnosisnya tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang.
 b. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis
1) Faal ginjal
2) Faal endokrin
3) Asam urat
4) Faat hati
5) Biakan kuman
c. Pemeriksaan penunjang lain
1) Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan
hispatologi.
2) Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.
3) Pemeriksaan sitogenetik.
4) Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain
reaction, FISH: fluorescence in situ hybridization).

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai
jenisnya, dapat dilakukan dengan (Handayani.,Haribowo. 2008) :
a. Anemia Aplastik
1) Transplantasi sumsum tulang.
2) Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit
(ATG).
3) Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.
4) Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-
sel darah merah dan trombosit.
5) Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak
dengan orang-orang yang menderita infeksi.
b. Anemia defisiensi besi
1) Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi
gastrointestinal, fibroid uteri, atau kanker yang dapat
disembuhkan.
 2) Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar.
3) Berikan preparat besi orang yang diresepkan.
4) Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan
buruk.
5) Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan
terkontrol.
c. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam
folat) Anemia defisiensi vitamin B12:
1) Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi
(pada vege tarian ketat).
2) Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau
tidak terdapatnya faktor-faktor instriksik.
3) Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk
pasien anemia pernisiosa atau malabsorpsi yang tidak dapat
diperbaiki.
4) Anemia defisiensi asam folat:
5) Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari.
6) Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi.
7) Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin
prenatal).
d. Anemia sel sabit
1) Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia.
2) Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari.
3) Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.
4) Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih
ringan.
5) Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak
responsive terhadap terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan
darah sabit, dan kadang-kadang setengah dari masa kehamilan
untuk mencegah krisis.
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan
secara menyeluru (Marrelli. 2008).
Pengkajian pasien dengan anemia (Marrelli. 2008) meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan
produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi
terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih
banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau
istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik
pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan.
Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan
lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI
kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung
berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi
(takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan
tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas
EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang
T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas
(warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva,
mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit
hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti
berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera
: biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat
(penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi)
kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB).
 Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara
premature (AP).
c. Integritas ego
Gejala: keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan
pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah.
Tanda : depresi.
d. Eleminasi
Gejala: riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom
malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena.
Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.
e. Makanan/cairan
Gejala: penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah,
kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia,
anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas
mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat,
tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam
folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor
kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB).
Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya
inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).
f. Neurosensori
Gejala: sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak
mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan
bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah
; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin
Tanda: peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis.
Mental: tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik :
hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-
 lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa
getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
h. Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan
aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
i. Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat
terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan.
Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan
panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan,
penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam,
limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
j. Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau
amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda
: serviks dan dinding vagina pucat.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi
Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
yang kurang, anoreksia
c. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
d. Risiko infeksi
e. Risiko gangguan integritas kulit b.d keterbatasan mobilitas
 Pathway

Kerusakan sumsum tulang

Jumlah Besi meningkat Faktor internal
Bahan kimia
Kebutuhanzatbesi Faktor Eksternal
Obat-obat
meningkat
Gangguan penyerapan Infeksi

Ketidakseimbangan
nutrisikurangdari
kebutuhan tubuh Anemi
a

Defisiensi Zat Besi Aplastik Hemolitik

GB 17 g/dl – curah jantung

meningkat:
Menurunnya retensi perifer
Menurunnya jumlah volume sel darah
Naiknya tekanan darah

Kronis Hipertropi Kardiomegal Cardiac output

jantung i menurun
 Pucat Infeksi sekunder Perfusi jaringan
menurun
Perdarahan Nyeri akut
Mobilitas fisik Kelelaha
menurun n
Defisit Volume
cairan Intoleransi
Aktivitas

Gangguan Integritas
kulit
3. Intervensi
No Diagnoas Keperawatan
1 Risiko ketidakefektifan
Perfusi jaringan perifer b/d :
 Hipovolemia
 Aliran arteri terputus
 Exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
 Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
 Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
 Keracunan enzim
 Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
 Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
perfusi jaringan: perifer
adekuat :
1. Capilary refil dbn (5)
2. Denyut nadi perifer distal
adekuat (5)
3. Denyut nadi perifer
proksimal adekuat (5)
4. sensasi normal (5)
5. warna kulit normal (5)
6. temperatur ekstremitas
hangat (5)
7. tidak terdapat edema
perifer (5)
8. tidak terdapat nyeri pada
ekstremitas (5)
NOC
Setelah dilakukan tindakan
Intervensi
NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpu
l
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
6. Monitor adanya tromboplebitis
7. Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
Pengelolaan nutrisi (Nutrion
Management ) :
Faktor-faktor yang berhubungan
: Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan factor
biologis, psikologis, atau
ekonomi.
keperawatan Nutritional 1. Monitor catatan masukan
Status adekuat dengan kandungan nutrisi dan
kriteria hasil : kalori.
1. Intake nutrisi baik (5) 2. Anjurkan masukan kalori yang
2. Intake makanan baik (5) tepat sesui dengan tipe tubuh
3. Asupan cairan cukup (5) dan gaya hidup.
4. Peristaltic usus normal (5) 3. Berikan makanan pilihan.
5. Berat badan meningkat (5) 4. Anjurkan penyiapan dan penyajian
makanan dengan teknik yang
aman.
5. Berikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana cara
memperolehnya
6. Kaji adanya alergi makanan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
8. Yakinkan diet yang dimakan
mengandungtinggi serat untuk
mencegah konstipasi
9. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
10. Mo n i to r adan ya pen
ur un an BB dan gul a
darah
11. Monitor lingkungan selama
 makan
12. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidakselama jam
makan
13. Monitor turgor kulit
14. Monitor kekeringan,
rambut kusam,
totalprotein, Hb dan
kadar Ht
15. Monitor mual dan muntah
16. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
17. Monitor intake nuntrisi

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan

3 Defisit perawatan diri Faktor
yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan
neuromuscular / otot – otot
saraf
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawaratan : Self care :
Activity of Daily Living
(ADLs) terpenuhi dengan
kriteria hasil sebagai berikut :
1. Klien terbebas dari bau
badan (5)
2. Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.

4 Resiko Infeksi
Dengan faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari
paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan
dan peningkatan
paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
melakukan ADLs (5)
3. Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan (5)
NOC NIC :
Setelah dilakukan tindakan Infection Control (Kontrol
keperawatn risiko infeksi
terkontrol dengan kriteria
hasil :
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi (5)
2. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi (5)
3. Jumlah leukosit dalam
batas normal (5)
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Agen farmasi 4. Menunjukkan perilaku
(imunosupresan
) 7. Gunakan baju, sarung tangan
 Malnutrisi
 Peningkatan
paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan
imum buatan
 Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan
sekresi pH, perubahan
peristaltik)
 Penyakit kronik
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
hidup sehat (5) sesudah tindakan kperawtan
sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada

5 Resiko gangguan integritas
kulit
Dengan Faktor risiko
Eksternal :
 Hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
 Immobilitas fisik
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Tissue Integrity
: Skin and Mucous
Membranes adekuat dengan
kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (5)
2. Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan (5)
area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
Internal :
4. Mampumelindungi
 Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
3. Menunjukkan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dalam pasien
proses perbaikan kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya 9. Memandikan pasien dengan
sedera berulang (5) sabun dan air hangat
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami (5)
 DAFTAR PUSTAKA
Marelli,T.M. (2008). Buku saku dokumentasi keperawatan. Jakarta : EGC
Handayani, Nini. 2010. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Anemia Pada Remaja Putri di SMAN 1 Kijang Kecamatan
Bintan Timur, Kabupaten Bintan. Depok: FKM UI
Handayani, Wiwik, dan Andi Sulistyo Haribowo. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi.
Jakarta: Salemba Medika