1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota
Mengetahui / Mengesahkan :
Nomor :…………………………….. Nomor :
……………………………..
Tanggal :…………………………….. Tanggal :
……………………………..
Ketua sekretaris
Ketua, Sekretaris,
Mengetahui,
Kepala SMAN 1 Cipeundeuy
Ketua, Sekretaris,
Mengetahui,
Kepala SMAN 1 Cipeundeuy