INSTRUMEN

– PESERTA DIDIK–

Monitoring dan
Evaluasi
Kegiatan
Ekstrakurikuler

Nama Satuan Pendidikan : SMP NEGERI 10 TANGERANG

Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG

Provinsi : BANTEN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
2021
0
Selamat datang di instrumen Monitoring dan Evaluasi situasi kegiatan Ekstrakurikuler di sekolah.
Instrumen ini disusun oleh Direktorat SMP Kemendikbudristek untuk kepentingan program
ekstrakurikuler di lingkungan sekolah jenjang SMP.
Instrumen ini dikhususkan untuk diisi oleh sekolah!
A. Petunjuk Pengisian
1. Kami ingin mengetahui situasi dan pengalaman Bapak/Ibu sebagai Guru Pendamping di sekolah.
Jika Bapak/Ibu bersedia silahkan berpartisipasi dengan mengisi jawaban di survei ini;
2. Tidak ada jawaban yang salah atau benar. Isilah jawaban Bapak/Ibu dengan jujur;
3. Pilihah jawaban yang sesuai dengan cara memberi tanda cheklist (V)
a. Untuk tanda “ᴏ” pilih salah satu jawaban saja
b. Untuk tanda “□” dapat memilih lebih dari satu jawaban
c. Untuk tanda “…..” dapat diisi dengan format yang sesuai

B. Identitas Responden
1. Nama Satuan Pendidikan: SMP NEGERI 10 KOTA TANGERANG
(Isilah dengan format: SMPN (angka) (Nama Kecamatan) untuk SMP Negeri, contoh: SMPN 1
Karawang Barat, dan format: SMP (Nama sekolah) untuk SMP Swasta, contoh: SMP
Muhammadiyah 8 Malang)

2. NPSN Sekolah: 20606741

(terdiri dari 8 angka, contoh: 20217xxx)

3. Alamat Sekolah

a. Jalan/Kelurahan/Desa : JL. KH. Hasyim Ashari KM.4

b. Kecamatan/Kapanewon : Cipondoh

c. Kabupaten/Kota : Kota Tangerang

d. Provinsi : Banten

e. No Telp/Fax : (021) 5543969

4. Kepala Sekolah

a. Nama : Dra. Hj. IIS PERMASIH, M.Pd

b. NIP/NIK/NRP : 196507221989032006

c. No. Handphone : 08561998306

d. No. terhubung WA : 08561998306

1
C. Penyelenggaraan kegiatan ekstrakurikuler wajib Pramuka
1. Sifat kegiatan Pramuka sebagai kegiatan ekstrakurikuler di sekolah adalah
o Wajib untuk seluruh peserta didik dari kelas VII – IX
o Wajib hanya untuk seluruh peserta didik dari kelas VII dan VIII saja
o Wajib hanya untuk seluruh peserta didik dari kelas VII saja
o Pilihan bagi seluruh peserta didik
o Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler Pramuka
2. Siapakah PEMBINA yang ditugaskan sekolah untuk mendampingi kegiatan ekstrakurikuler
pramuka?
o Kepala Sekolah
o Wakil Kepala Sekolah
o Guru yang berkompeten
o Tenaga Kependidikan
o Tidak menugaskan Pembina dari unsur pendidik maupun Tenaga kependidikan
o Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler Pramuka
3. Siapakah PELATIH yang ditugaskan sekolah untuk membantu mendampingi kegiatan
ekstrakurikuler pramuka?
o Pengurus/anggota Kwartir Daerah/Cabang Pramuka
o Pendidik dan atau Tenaga kependidikan honorer
o Alumni
o Peserta Didik yang lebih senior
o Tidak menyediakan pelatih khusus
o Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler Pramuka
4. Kapankah waktu kegiatan ekstrakurikuler pramuka dijadwalkan?
o Pada hari sekolah setelah jadwal pembelajaran rutin
o Pada hari sekolah sebelum jadwal pembelajaran rutin
o Pada hari sekolah saat jadwal pembelajaran rutin
o Di luar hari sekolah bersamaan dengan jadwal kegiatan ekstrakurikuler lainnya
o Di luar hari sekolah secara khusus di luar jadwal kegiatan ekstrakurikuler lainnya
o Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler Pramuka
5. Profil peserta didik yang mengikuti kegiatan ekstrakurikuler Pramuka pada tahun ajaran 2021-
2022
Jenjang Jumlah Peserta didik Jumlah Peserta didik yang mengikuti
Kelas seluruhnya ekstrakurikuler Pramuka
VII
VIII
IX
6. Rata-rata keterlibatan peserta didik dalam mengikuti kegiatan ekstrakurikuler Pramuka yang
diselenggarakan di sekolah dari jumlah anggota yang mengikuti
o Kurang dari 25%
o 26 – 50%
o 51 – 75%
o 75 – 100%
D. Penyelenggaraan kegiatan ekstrakurikuler pilihan lainnya
1. Jenis kegiatan ekstrakurikuler pilihan yang diselenggarakan sekolah (dapat memilih lebih dari
satu pilihan jawaban)
□ Palang Merah Remaja (PMR)
□ Paskibra
□ Patroli Keamanan Sekolah (PKS)
□ Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
□ Karya Ilmiah Remaja (KIR)/Sains
□ Komputer dan Teknologi
□ Olahraga/Beladiri
□ Otomotif/bengkel/bikers
□ Pencinta Alam
□ Seni Media, Jurnalistik, Fotografi
□ Seni Musik
□ Seni Tari dan Peran
□ Wirausaha/Koperasi/keterampilan produktif
□ Kerohanian
□ Bahasa
□ Tanggap Bencana
2. Jenis kegiatan ekstrakurikuler pilihan lainnya yang diselenggarakan sekolah namun tidak
termasuk dalam pilihan pada nomor 1:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Pola rekrutmen keanggotaan ekstrakurikuler pilihan yang dilakukan (dapat memilih lebih dari
satu pilihan jawaban)
□ Sesuai dengan pilihan minat peserta didik
□ Sesuai dengan bakat peserta didik
□ Hasil tes minat dan bakat peserta didik
□ Ditentukan oleh sekolah secara proporsional
□ Tidak ada pola rekrutmen khusus
4. Sifat kegiatan kegiatan ekstrakurikuler pilihan di sekolah adalah
o Terbuka untuk seluruh peserta didik dari kelas VII – IX
o Terbuka hanya untuk seluruh peserta didik dari kelas VII dan VIII saja
o Terbuka hanya untuk seluruh peserta didik dari kelas VII saja
o Terbuka hanya untuk seluruh peserta didik dari kelas VIII saja
o Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler pilihan
5. Siapakah PEMBINA yang ditugaskan sekolah untuk mendampingi kegiatan ekstrakurikuler
pilihan? (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
□ Kepala Sekolah
□ Wakil Kepala Sekolah
□ Guru yang berkompeten
□ Tenaga Kependidikan
□ Tidak menugaskan Pembina dari unsur pendidik maupun Tenaga kependidikan
□ Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler pilihan
6. Siapakah PELATIH yang ditugaskan atau ditetapkan sekolah untuk membantu mendampingi
kegiatan ekstrakurikuler pilihan? (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
□ Pengurus/anggota cabang yang berkaitan dengan kegiatan ekstrakurikuler pilihan
□ Pendidik dan atau Tenaga kependidikan honorer
□ Alumni
□ Peserta Didik yang lebih senior
□ Tidak menyediakan pelatih khusus
□ Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler pilihan
7. Kapankah waktu kegiatan ekstrakurikuler pilihan dijadwalkan?
o Pada hari sekolah setelah jadwal pembelajaran rutin
o Pada hari sekolah sebelum jadwal pembelajaran rutin
o Pada hari sekolah saat jadwal pembelajaran rutin
o Di luar hari sekolah bersamaan dengan jadwal kegiatan ekstrakurikuler Pramuka
o Di luar hari sekolah secara khusus di luar jadwal kegiatan ekstrakurikuler Pramuka
o Tidak menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler Pilihan
8. Profil peserta didik yang mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan pada tahun ajaran 2021-2022
Jenis Kegiatan Esktrakurikuler Jumlah Peserta didik yang mengikuti
No.
Pilihan Putra Putri
1 Palang Merah Remaja (PMR)
2 Paskibra
3 Patroli Keamanan Sekolah (PKS)
4 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
5 Karya Ilmiah Remaja (KIR)/Sains
6 Komputer dan Teknologi
7 Olahraga/Beladiri
8 Otomotif/bengkel/bikers
9 Pencinta Alam
10 Seni Media, Jurnalistik, Fotografi
11 Seni Musik
12 Seni Tari dan Peran
 13 Wirausaha/Koperasi/keterampilan
produktif
14 Kerohanian
15 Bahasa
16 Tanggap Bencana
…
…
…
9. Rata-rata keterlibatan peserta didik dalam mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan yang
diselenggarakan di sekolah dari jumlah anggota yang mengikuti
o Kurang dari 25%
o 26 – 50%
o 51 – 75%
o 75 – 100%

E. Manajemen kegiatan ekstrakurikuler

1. Sekolah menyediakan surat keputusan untuk penunjukan Pembina Kegiatan Ekstrakurikuler bagi
guru pendamping dengan periode (harap dapat melampirkan contoh copy dokumennya)
o Setiap Semester
o Setiap Tahun Ajaran
o Satu kali sampai pengganti berikutnya
o Tidak menyediakan surat keputusan khusus
2. Bentuk bukti keikutsertaan peserta didik pernah mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang
dilaksanakan oleh sekolah adalah …
o Sertifikat
o Piagam Penghargaan
o Kartu keanggotaan
o Tercatat dalam raport
o Surat Keputusan Kepala Sekolah
o Lainnya
o Tidak disediakan bukti khusus
3. Apakah sekolah mempertimbangkan keikutsertaan calon peserta didik pada aktivitas
ekstrakurikuler di jenjang SD bagi yang akan mendaftar sebagai peserta didik di sekolah?
o Ya
o Tidak
o Tidak Tahu
4. Bentuk penggalangan dana yang diijinkan untuk mendukung kegiatan ekstrakurikuler yang
diizinkan oleh sekolah
o Kas kegiatan ekstrakurikuler
o Tabungan anggota
o Sumbangan sukarela anggota
o Sumbangan dari orang tua
 o Sumbangan dari pemangku kepentingan lain
o Mengumpulkan dari kegiatan anggota (wirausaha ekstrakurikuler, dll)
o Tidak diperkenankan melakukan penggalangan dana
5. Berapakah persentase dari dana operasional sekolah dianganggarkan untuk subsidi
penyelenggaraan kegiatan ekstrakurikuler?
o Lebih dari 10%
o 5% – 10%
o Kurang dari 5%
o Tidak menyediakan anggaran subsidi dari dana operasional sekolah
6. Bentuk pengembangan dan fasilitasi kompetensi yang pernah diberikan oleh sekolah untuk
Pembina kegiatan ekstrakurikuler (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
□ Memberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan seminar dan atau pelatihan di luar
□ Memberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan lomba Pembina kegiatan ekstrakurikuler
□ Memfasilitasi diseminasi kegiatan ekstrakurikuler antar Pembina ekstrakurikuler di sekolah
□ Memberikan tambahan insentif kinerja berupa honorarium Pembina ekstrakurikuler
□ lainnya
□ Tidak menyediakan bentuk pengembangan dan fasilitasi secara khusus
7. Bentuk pengembangan dan fasilitasi yang diberikan oleh sekolah untuk Peserta kegiatan
ekstrakurikuler yang memiliki prestasi (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban)
□ Memberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan temu anggota dan atau pelatihan di luar
□ Memberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan lomba kegiatan ekstrakurikuler
□ Memfasilitasi diseminasi kegiatan ekstrakurikuler antar anggota ekstrakurikuler di sekolah
□ lainnya
□ Tidak menyediakan bentuk pengembangan dan fasilitasi secara khusus
8. Apakah menurut Bapak/Ibu kegiatan ekstrakurikuler yang diselenggarakan sekolah memberikan
pengaruh positif dalam mengembangkan potensi, minat, dan bakat peserta didik di sekolah?
o Ya memberikan pengaruh positif
o Kurang memberikan pengaruh positif
o Tidak memberikan pengaruh positif
o Belum Pernah melaksanakan

Sampaikan masukan, ide, maupun saran Bapak/Ibu berkenaan dengan kegiatan ekstrakurikuler di
sekolah agar lebih baik lagi penyelenggaraannya:
 ..………………………., ……………………………. 2021
Kepala SMP ……………………………………………, Petugas Monitoring dan Evaluasi,

Stempel
Sekolah

(………………………………………………………………) (………………………………………………………………)
NIP/NIK/NRP. NIP.