LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :
Siti Khodijah S (1102014252)

Dokter Pembimbing :
Dr. Hj Prasila Darwin, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
Periode 01 Februari – 21 Februari 2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Oktober 1998
Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Matraman Jakarta Pusat
Datang ke Rumah Sakit : 05 Februari 2021

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 08 februari 2021 dan
alloanamnesis 06 Februari 2021 pada ibu dan kakak pasien dibangsal RSJIK

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh ibu dan kakak pasien karena mengeluh
seluruh badan kaku dan tidak bisa tidur sejak 2 hari SMRS setelah
mendengar bisikan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak Februari 2020 satu tahun SMRS, pasien mendengar bisikan
berupa ancaman, fitnah, menyuruh bunuh diri dan mengomentari aktifitas
pasien. Pasien mengaku pernah melihat sosok jin, pocong dan siluman.
Sejak saat itu, pasien dibawa ke jawa timur untuk melakukan pengobatan
ruqiyah, Pasien dan keluarga meyakini bahwa pasien disantet dari sejak
SMP oleh tetangga pasien yang memiliki konflik tanah dengan orang tua

2
 pasien. Menurut keluarga pasien, semenjak gagal masuk perguruan tinggi
yang diinginkan pasien menjadi murung,pendiam dan pernah terlihat
tertawa sendiri dikamar. Keluhan pasien membaik namun hanya sebentar.

Pada bulan Juli 2020, Pasien dibawa ke puskesmas karena keluhan yang
memberat yaitu pasien mengaku melihat bendera kuning , keris,
darah,tanah kuburan,binatang,mencium bau menyan dan merasa
punggungnya ditusuk karena kalsium nya diambil oleh jin yang membuat
badan pasien menjadi kurus. Pada bulan agustus hingga oktober keluhan
pasien membaik.

Pada November 2020, Pasien dibawa ke psikiater kembali karena

mengeluh susah tidur dan selalu terbangun tengah malam sekitar jam
01.00 sampai jam 03.00 pagi yang diakibatkan oleh bisikan tersebut, selain
itu pasien juga sering berjalan tidak mau berhenti mengelilingi rumah
terutama pada malam hari. Pasien di berikan resep obat berupa risperidone
2x1 dan lorazepam 2x1 dan pasien teratur minum obat, Namun karena
tidak ada perubahan, pasien dirujuk ke RSJI Klender.

Kemudian pada bulan Februari 2021, 2 Hari SMRS pasien yang

sebelumnya diresepkan obat lorazepam 2x1 sesuai anjuran dokter namun
pasien mengalami kaku seluruh badan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pertama kali menunujukkan gejala seperti saat ini pada
Februari 2020. Pada saat itu, pasien mendengar bisikan berupa
ancaman,fitnah, mengomentari aktifitas yang dilakukan pasien dan
menyuruh untuk bunuh diri. Pasien mengaku melihat jin, pocong dan
siluman. pasien mengaku melihat bendera kuning,tanah kuburan,mencium
bau menyan dan punggung terasa ditusuk karena kalsium nya diambil oleh
jin yang menyebabkan badan pasien menjadi kurus. Pasien diresepkan

3
 obat oleh psikiater dan rutin meminum obat namun setelah membaik
pasien tidak lagi datang ke psikiater.

b. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir. Pasien pernah
menderita sakit DBD hingga dirawat di rumah sakit. Pasien didiagnosis
GERD . Tidak ada riwayat cedera kepala atau epilepsi.

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza

Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan
terlarang. Merokok juga disangkal.

D. Riwayat Hidup
a. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang
anak yang diharapkan. Pasien adalah anak terakhir dari Sembilan
bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi sehat baik fisik
maupun psikis. Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal
dibantu oleh dokter. Pada saat lahir bayi langsung menangis.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien dirawat oleh ibu dan kakak kandung pasien dan mendapatkan
ASI sampai usia 2 tahun. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain
sesuai dengan usianya. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala
ataupun penyakit lainnya, dan tidak ada masalah pertumbuhan maupun
perkembangan pada saat itu.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya, hubungan
dengan orang tua dan kakak pasien baik. Pasien mulai masuk sekolah
dasar pada usia 7 tahun. Pasien memiliki banyak teman dan tidak

4
mempunyai kendala dalam bermain dengan teman-temannya. Pasien juga
tidak pernah dikucilkan selama masa kanak-kanak.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Kemudian
saat usia 12-17 tahun, pasien berlanjut ke Sekolah Menengah Pertama
sampai Sekolah Menengah Atas (SMA). Pasien merupakan anak yang
santun, berkelakuan baik dan penurut, mempunyai banyak teman dan bisa
bersosialisasi dengan baik. Pasien tidak pernah bolos atau bertengkar
disekolah.

e. Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja tetap, namun pasien pernah mengajar selama 3
bulan di tempat bimbingan les milik kakak pasien

2. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan formal di tingkat SD,SMP dan SMA.

4. Agama
Pasien memiliki latar belakang yang berasal dari keluarga
beragama Islam. Keluarga pasien rutin mengadakan pengajian dan pasien
juga mengaku bahwa dirinya sering mengaji dan melakukan sholat
berjamaah dirumah.

5. Aktivitas Sosial
Pasien merupakan siswa yang aktif di SMP/SMA. Saat masa SMP,
pasien mengikuti ekstrakulikuler basket dan OSIS. Saat masa SMA, pasien

5
mengikuti ekstrakulikuler pramuka. Di rumah, pasien mengaku lebih dekat
dengan Ibu.

6. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah dihukum karena perbuatan yang melanggar
hukum

7. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas pada saat usia 13 tahun. Pasien memiliki
ketertarikan dengan lawan jenis, belum pernah pacaran dan pasien tidak
pernah mendapatkan pelecehan seksual.

8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari 9 bersaudara.Hubungan
pasien dengan keluarga baik. Dikeluarga pasien ada yang memiliki
gangguan kejiwaan yaitu kakak perempuan ke 8 .

6
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (08 februari 2021)

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 21 tahun tampak sesuai usianya,
postur tubuh pasien tinggi, berat badan tampak kurus. Saat dilakukan
wawancara, pasien memakai baju rs,kerudung dan celana training
berwarna hitam. Pasien terlihat bersih dan rapih menggunakan alas kaki
dan masker didagu.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Saat diwawancara, pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa
dan melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien tampak bisa

7
 mengikuti wawancara tersebut, selalu menjawab pertanyaan dari
pemeriksa. Pasien tidak menunjukkan gerakan-gerakan involunter saat
diperiksa.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif saat diajak bicara dan menanggapi pertanyaan
pemeriksa dengan baik.

B. Mood dan Afek

a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian Afek : Serasi

C. Pembicaraan
a. Volume : sedang
b. Intonasi : teratur
c. Kuantitas : cukup
d. Kualitas : artikulasi jelas
e. Irama : normal
D. Persepsi
a. Halusinasi
a. Auditorik : Ada ( Ancaman, mengomentari dan menyuruh
bunuh diri)
b. Visual : Ada ( Melihat siluman, jin dan pocong, tanah
kuburan, darah)
c. Taktil : Ada ( Punggung tertusuk karena kalsiumnya
diambil oleh jin)
d. Olfaktorik : Ada ( Bau menyan)
e. Gustatorik : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Derealisasi : tidak ada

8
 d. Depersonalisasi : tidak ada

E. Pikiran
a. Proses dan Bentuk Pikir
1. Produktivitas : Produktif
2. Kontinuitas : tidak ada
3. Hendaya Bahasa : tidak ada

b. Isi Pikir
1. Waham
Waham bizzare : tidak ada
Waham sistematik : tidak ada
Waham kebesaran : tidak ada
Waham nihilistik : tidak ada
Waham kejar : Ada ( Pasien menyakini bahwa disantet
oleh tetangganya )
Waham cemburu : tidak ada
Waham rujukan : tidak ada
Waham dikendalikan : Ada
Thought echo : tidak ada
Thought broadcasting : tidak ada
Thought withdrawal : tidak ada
Thought insertion : Ada ( Pasien meyakini bahwa
pikiran nya selalu dimasuki hal-hal buruk)
Delusion of control : Ada ( pasien menyakini bahwa
dikendalikan melalui santet )
Delusion of influence : tidak ada

Ide bunuh diri : tidak ada

2. Preokupasi : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada

9
 4. Ide Referensi : tidak ada
5. Fobia : tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : composmentis, GCS 15
b. Orientasi dan Daya Ingat
1. Orientasi
 Waktu : baik, pasien mengetahui jam, hari, pagi siang atau malam
saat dilakukan wawancara
 Tempat : baik, pasien mengetahui saat ini dirinya berada di RSJ
Islam Klender
 Orang : baik, pasien mengenal dan ingat nama pemeriksa

2. Daya Ingat
 Segera : baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan oleh
pemeriksa
 Jangka Pendek : baik, pasien dapat mengingat sarapan tadi pagi
 Jangka Sedang : baik, pasien dapat mengingat sekolahnya
 Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya

c. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi dan perhatian baik, pasien pasien dapat melakukan seven
serial test

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menuliskan
nama lengkap pasien dan membaca tulisan tersebut dengan baik

e. Kemampuan Visuospasial
Kemampuan visuospasial baik, pasien dapat menggambar arah jarum
jam sesuai dengan instruksi

10
 f. Pikiran Abstrak
Pikiran abstrak baik, pasien dapat mengatakan persamaan dari beberapa
benda misalnya, apel dan jeruk, motor dan mobil
g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Intelegensi baik, pasien mengetahui akan mekanisme tes masuk
perguruan tinggi, juga pandemi yang sedang terjadi

G. Pengendalian Impuls
Pasien mampu mengendalikan impuls dengan baik dan terkendali.

H. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial
Pasien mampu bersosialisasi dengan teman-teman di ruang perawatan
dengan baik
b. Uji Daya Nilai
Baik, saat diberikan ilustrasi menemukan sebuah dompet yang
dilakukan pasien adalah memberikan dompet tersebut ke petugas
keamanan.
I. Tilikan
Tilikan 3, karena pasien menyalahkan faktor lain sebagai penyebab dari
penyakitnya

J. Reliability Testing Ability (RTA)

Terganggu

K. Taraf dapat diperaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internis
Keadaan umum : Baik

11
 Tanda Vital : 110/70 TD:, HR: 67x/menit, RR:17 x/menit, Suhu

37,4OC

Kepala : Normocephal

Thorax : pergerakan dinding dada simetris statis dan

dinamis

Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema ataupun sianosis

B. Status Neurologis
Rangsang meningeal : Dalam batas normal
Mata : pupil bulat, isokor
Gerakan bola mata : normal, ke segala arah

Refleks pupil : RCL +/+ dan RCTL +/+

Motorik : dalam batas normal

Tonus otot : 5555 | 5555

Kekuatan : dalam batas normal

Koordinasi : dalam batas nomal

Sensorik : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Nn.B berusia 22 tahun datang ke RSIJ Klender Bersama ibu dan
kakak pasien dengan keluhan seluruh badan pasien kaku dan sulit tidur
setelah mendengar bisikan orang sejak februari 2020 berupa ancaman, fitnah,

12
 mengomentari dan menyuruh bunuh diri. Karena bisikan tersebut pasien tidak
bisa tidur dan selalu terbangun setiap malam pukul jam 01.00 sampai jam
03.00. Pasien merasa kalsium di punggungnya diambil oleh jin, selain itu
pasien melihat jin, pocong dan siluman. Pasien juga melihat tanah kuburan
dan bau menyan dirumah nya.
Dari status mental yang dilakukan pada tanggal 08 februari 2021
didapatkan penampilan pasien rapih dan tampak sesuai usianya. Sikap pasien
saat diwawancara kooperatif dan sopan serta dapat menjawab pertanyaan
dengan baik, mood pasien terlihat Eutimia. Pada persepsi pasien didapatkan
halusinasi audiotorik dan visual. Pada isi pikir di dapatkan waham pada
pasien, yaitu waham kejar dan dikendalikan. Pada pemeriksaan sensorium
dan kognisi, pengendalian impuls, dan daya nilai pasien dalam batas normal.
RTA pasien terganggu. Tilikan pasien derajat 3 dan pasien dapat di percaya.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Ada riwayat genetik gangguan kejiwaan dalam keluarga pasien yaitu
kakak pasien bipolar.
B. Psikologik
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), waham kejar (+), waham
dikendalikan (+)

C. Lingkungan dan Faktor Sosial

- Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dan ke 4 kakaknya.
- Pasien gagal masuk universitas indonesia
- Tetangga pasien dan orangtua pasien memiliki konfik tanah

VII. FORMULASI MULTIAKSIAL

AKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi yang menjadi fokus perhatian klinis)

13
Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) dalam
fungsi psikososial dan pekerjaan.Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan

Gangguan Medis Umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini sehingga Gangguan Mental
Organik dapat disingkirkan. Diagnosis Gangguan Mental dan Perilaku
akibat Penggunaan Zat Psikoaktif dapat disingkirkan karena pasien tidak
pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang, ganja, sabu – sabu, dan alkohol.

Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan pasien gelisah, tidak bisa tidur,.
Terdapat pula gejala psikotik yaitu halusinasi auditori dan visual serta terdapat
waham kejar dan dikendalikan pada pasien. Pada pasien kemungkinan dapat di
diagnosa dengan Gangguan skizpfrenia paranoid karena pasien menunjukan
gejala-gejala premorbid dari penyakit tersebut.

AKSIS II (Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental)

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental pada pasien.

AKSIS III (Kondisi medis umum)

Terdapat penyakit system pencernaan yaitu GERD

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)

Masalah berkaitan dengan psikososial dan lingkungan lain, Pasien gagal masuk
univeritas indonesia

AKSIS V (Penilaian fungsi secara umum )

GAF satu tahun terakhir : 90-81,

14
GAF saat pemeriksaan : 90-81,

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : tidak ada diganosis aksis II
AKSIS III : Sistem pencernaan (GERD)
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan psikososial dan lingkungan lain

AKSIS V :
• GAF Saat datang : 60-51
• GAF saat diperiksa : 90-81
• GAF terbaik satu tahun terakhir: 90-81

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Risperidon 2 mg tab 2x1
Lorazepam 2 mg 2x1

B. Psikoterapi
1. Psikoterapi suportif

▪ Pengenalan dan menerangkan penyakitnya, manfaat pengobatan,

dan cara pengobatan.
▪ Menanamkan pikiran positif kepada pasien dan membangkitkan
kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang jika
pasien minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran dokter.
▪ Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi
masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, hubungan
antar-manusia dan sebagainya.
▪ Membantu pasien untuk menerima realitas dan menghadapinya.

15
 2. Psikoterapi edukatif

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit

yang dialami oleh pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi,
rencana tatalaksana, pilihan pengobatan dan efek samping yang
mungkin terjadi juga pemeriksa menjelaskan mengenai
pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur ke dokter.

3. Terapi Relaksasi

 Relaksasi adalah serangkaian upaya untuk menegangkan dan

mengendurkan otot-otot tubuh untuk mencapai keadaan relaks
yang dalam agar tercapai netralisasi keadaan ansietas dan
ketegangan.

X. PROGNOSIS
● Faktor yang memperberat
1. Terdapat keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan
2. Awitan terjadi pada usia muda

● Faktor yang memperingan

1. Stresor yang mempresipitasi jelas
2. Tidak ada bukti gangguan susunan saraf pusat
3. Support lingkungannya baik
4. Status ekonomi cukup baik

5. Gejala positif

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

16