BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Ny. I

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Ds. Karang mulya Pegambiran Cirebon

Tanggal masuk : 25 Juli 2006

Tanggal pengkajian : 31 Juli 2006

No. register : 448322

Diagnosa Medik : Stroke hemoragik akibat Perdarahan Basal

Ganglia Dextra
 b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. K

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh bangunan

Agama : Islam

Alamat : Ds. Karang mulya Pegambiran Cirebon

Hubungan dengan pasien : Suami pasien

Sumber biaya : KS

2. Lingkup masalah keperawatan

Saat dikaji pasien mengeluh pusing, mual dan lemas pada tubuh bagian

kiri

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Gunung Jati Cirebon pada pukul

19.20 WIB dengan keluhan lemas pada bagian tubuh sebelah kiri,

keluhan ini dirasakan tiba – tiba. Selain itu pasien juga mengeluh

kepalanya pusing seperti berputar yang disertai mual dan muntah.

 Saat dikaji pasien mengeluh kepalanya pusing seperti berputar

disertai nyeri, keluhan ini dirasakan bertambah berat apabila pasien

duduk atau merubah posisi (beraktivitas) , dan berkurang pada satu

posisi yang pasien anggap nyaman serta setelah minum obat, dengan

skala nyeri 8. Keluhan ini disertai mual dan muntah, mual dirasakan

setiap kali kepalanya sakit sehingga menyebabkan napsu makan pasien

berkurang.

Selain itu pasien mengeluh lemas, sehingga semua aktifitasnya

di bantu keluarga, pasien juga mengeluh sering terbangun akibat nyeri

kepala, mual dan udara yang panas.. Menurut keluarga sejak pagi tadi

badan pasien teraba hangat.

b. Riwayat Penyakit dahulu

Menurut keluarga, pasien mempunyai riwayat penyakit darah

tinggi. Sebelum suaminya pensiun dari pabrik, pasien mengaku rutin

kontrol di dokter tempat suaminya bekerja. Setelah suaminya pensiun

pasien rutin kontrol ke Puskesmas Larangan, tetapi karena merasa

sudah baikkan pasien jarang kontrol kembali. Menurut pasien ini

adalah pertama kali di rawat di RS.

c. Riwayat penyakit keluarga

Menurut suaminya, ibu pasien juga menderita penyakit darah

tinggi. Selain pasien kakak pasien juga merupakan penderita Stroke.

Riwayat penyakit menular dan turunan di sangkal.

 Bagan 3.1

Genogram Keluarga Ny. I

Keterangan : : Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

……. : Tinggal serumah

† : Meninggal

: Penderita Hipertensi

: Penderita Stroke
4. Riwayat Psikologi

a. Citra tubuh

Kilen mengatakan menyukai semua bagian tubuhya dari ujung

rambut sampai ujung kaki, menurutnya itu adalah anugrah yang

Allah beri dan patut untuk di syukuri.

b. Fungsi peran

Pasien adalah seorang ibu tangga, ibu dari 5 orang anak dan nenek

dari 2 orang cucu.

c. Identitas diri

Pasien biasa berdagang makanan di TK dekat tempat tinggalnya,

dengan keadaan sakitnya sekarang pasien tidak dapat berjualan lagi.

d. Ideal diri

Pasien berharap dapat segera sembuh dan dapat segera pulang.

e. Harga diri

Walaupun sakit pasien tidak merasa malu dengan keadaannya.

Pasien tetap merasa di hormati oleh seluruh keluarga dan kerabatnya.

5. Riwayat Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga baik, terbukti dengan banyaknya

sanak famili yang datang menjenguk sekaligus bergiliran untuk menjaga

pasien. Pasien juga mengenal dan akrab dengan teman sekamarnya, begitu

juga dengan tenaga kesehatan.

6. Riwayat Spiritual

Pasien adalah seorang muslimah, sebelum sakit pasien selalu

mengerjakan kewajibannya, setiap minggu pasien mengikuti pengajian di

sekitar tempat tinggalnya. Dengan keadaan sakitnya sekarang, pasien tidak

dapat melakukan kewaajibannya sebagai seorang muslim, pasien hanya

berdoa untuk kesembuhannya.

7. Kebiasaan sehari-hari

No Kebiasaan Di Rumah Di RS
1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, lauk, sayur, Bubur, lauk, sayur,
buah buah
Frekuensi 3 x / hari 3 x / hari
Jumlah 1 porsi 2-3 sendok
Gangguan Tidak ada Mual
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 6 - 8 x / hari 4-6 x / hari
( @ 200 ml) (@ 200 ml )
Jumlah 1600 ml 1200 ml
2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4-6 x / hari 4 – 6 x / hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
1 2 3 4
 b. BAB
Frekuensi 1 x / hari 2 x selama di RS
Warna kuning Kuning
c. Konsistensi lembek Lembek
3 Istirahat Dan
Tidur
a. Tidur Siang 1 – 2 jam sehari, 1 – 2 jam sehari,
nyenyak sering terbangun
b. Tidur Malam 5 – 6 jam sehari, 4 – 5 jam sehari,
nyenyak sering terbangun
c. Gangguan Tidak ada Sakit kepala, Mual,
dalam tidur udara panas
4 Personal Hygiene
a. Mandi 1 – 2 x sehari 1 x sehari di seka
b. Gosok Gigi 2 – 3 kali sehari Tidak pernah, hanya
berkumur
c. Keramas 1 minggu sekali Belum
d. Potong Kuku 1 minggu sekali Kuku terlihat pendek
dan bersih
Ketergantungan
5 a. Alkohol Tidak Tidak
b. Obat-obatan Tidak Tidak
c. Kopi Ya tidak
8. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan

1) Keadaan umum : Pasien tampak lemah

2) Kesadaran : Compos mentis

3) GCS : 15 ( E4V5M6)

4) Tanda – tanda Vital :

Tekanan darah : 230 / 120 mmHg

Nadi : 104 x / menit

Respirasi : 28 x / menit

Suhu : 38,6 0 C

5) Berat badan

Berat badan sebelum sakit : 65 Kg

Berat badan setelah sakit : 60 Kg

b. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, tidak terdapat nyeri tekan,

bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak tampak

penggunaan otot –otot pernafasan tambahan, frekuensi 28 x / menit,

irama regular, tidak terdengar bunyi ronkhi maupun whizzing.

c. Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva ananemis, mukosa bibir kering, tidak ada pembengkakan

pada gusi, bunyi jantung reguler, tidak terdengar bunyi jantung

tambahan, capilay reffil time < 3 detik , tidak tampak sianosis.

d. Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, lidah tampak kotor, lidah terasa pahit, gigi

lengkap, tidak terdapat caries gigi, replek mengunyah dan menelan

baik, tidak terdapat nyeri saat menelan, bentuk abdomen simetris,

tidak terdapat jaringan parut, pada palpasi tidak teraba pembesaran

limpa maupun hati, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas

abdomen, bising usus 6 x / menit.

e. Sistem perkemihan dan genitalia

Tidak terpasang dower kateter (DC), tidak terdapat distensi pada

kandung kemih, pasien buang air kecil 4 – 6 x / hari, tidak teraba

pembesaran ginjal kanan maupun kiri.

f. Sistem persarafan

GCS : 15 (E4;V5;M6), tidak terdapat kaku kuduk, reflek patella ,

pasien dapat berorientasi dengan baik terhadap orang, tempat dan

waktu, tampak gelisah, pasien dapat mengatakan alasan masuk rumah

sakit.

Pengkajian nervus kranial :

1) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman baik, pasien dapat membedakan bau teh dan

kopi
2) Nervus II (Optikus)

Penglihatan baik, reflrk pupil terhadap cahaya cepat

3) Nervus III (Okulomotorius)

Pupil isokor, reflek terhadap cahaya cepat

4) Nervus IV (Trokhlearis)

Pasien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah

5) Nervus V (Trigeminus)

Pasien dapat mengatupkan mulutnya dan dapat mengunyah dengan

baik

6) Nervus VI (Abdusen)

Pasien dapat menggerakkan bola matanya ke kanan dan ke kiri

7) Nervus VII (Fasialis)

Wajah pasien tampak simetris saat tersenyum

8) Nervus VIII (Auditorius)

Fungsi pendengaran baik, terbukti pasien dapat berkomunikasi

dengan baik dalam jarak 1 meter

9) Nervus IX (Glosofaringeus)

Fungsi menelan baik, reflek muntah baik

10) Nervus X (Vagus)

Fungsi menelan baik

11) Nervus XI (Aksesorius)

Pasien dapat menahan dorongan pemeriksa pada otot trapezeus

 12) Nervus XII (Hipoglosus)

Pasien dapat menjulurkan lidah, lidah tampak simetris

pasien dapat membedakan rasa asin dan manis

g. Sistem penglihatan

Bentuk mata kanan dan kiri simetris, terdapat sekret pada sisi mata,

reflek pupil terhadap cahaya cepat, tidak terdapat strabismus, tampak

sembab pada kelopak mata, tekanan bola kanan dan kiri sama, fungsi

penglihatan baik, pasien dapat membaca papan nama pemeriksa dalam

jarak 1 meter.

h. Sistem pendengaran

Bentuk telinga simetris, tidak terdapat sekret, tidak terdapat nyeri

tekan pada tulang mastoid, fungsi pendengaran baik, pasien dapat

berkomunikasi dengan baik pada jarak 1 meter.

i. Sistem muskuloskeletal

Kedua ekstremitas tampak simetris, tidak terdapat fraktur, tonus otot

ekstremitas kiri melemah, tidak terdapat edema pada kedua

ekstremitas , reflek patella , ektremitas kanan atas terpasang infus

KaEn 3B 20 tetes / menit, kekuatan otot 5 3

5 3
 j. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit lembab, teraba

hangat, tidak edema, rambut warna hitam keabuan, kulit kepala basah,

distribusi merata, kuku jari tampak pendek dan bersih, capilari reffil

time < 3 detik.

k. Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, pasien tidak

mempunyai riwayat penyakit endokrin.

9. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 2 3
26 Juli 2006
Wbc 10,0 103 /mm 4,0/11,0 103/mm3
Rbc 6,05 106/mm3 4,0/6,2 103/mm3
Hgb 14,0 g/ dl 11,0/18,0
Hct 43,9 % 35,0/55,0
MCV 73 l m3 80/100
MCH 23,1 l pq 26,0/34,0
MCHC 31,9 g/ dl 31,0/35,0
Rdw 14,8 10,0/20,0
Plt 332 103/mm3 150/400
Mpv 7,3 m3 6,0/10,0
Pct 0,242 % 0,200/0,500
Ddw 11,0% 8,0/18,0
Glukosa Normal 114 mg%
1 2 3
Glukosa 2 Jam PP 124 mg%
 Ureum 24,33 mg %
Kreatinin 0,90 mg% 10 – 50
SGOT 29 0,5 – 1,1
SGPT 27 P < 25 ; W < 21
K 3,23 mc g/ l P < 29 ; W < 22
Na 121,5 mc g/l 3,5 – 5,2
Cl 90,9 mc g/l 135 – 148
Ca 10,04 mg% 95 – 105
27 Juli 2006 8,1 - 10,1
WBC 9,2 103/mm3
HGB 13,9 g/dl 4,0/11,0 103/mm3
HCT 43,3 % 11,0/18,0103/mm3
PLT 367 103/mm3 35,0/55,0
Lym % 22,9 150/400 103/mm3
Mon 7,8 25,0/50,0
Eos 69,8 2,0/10,0
Bas 3,8 50,0/80,0
0,0/5,0

b. CT Scan

26 Julli 2006

Dilakukan CT Scan kepala tanpa kontras, irisan 5 dan 10 mm, potongan

aksial

Tampak lesi hiperdens dengan area hipodens disekitar basal ganglia

kanan.
 Tidak tampak pergeseran garis tengah sistem ventrikuler dan sisterna tidak

melebar

Kortikal sulsi, Fisulla Sylvii gyribar

Intrateritoriial pons, CPA dan serebelum tidak tampak lesi

Pneumatisasi ke 2 mastoid baik

Kesimpulan : Perdarahan di basal ganglia kanan

10. Terapi

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian

1 2 3 4
31 Juli 2006
1 IUFD Kaen 3B 20 tetes / menit IV/ Infus
2 Fefiram 3x3 IV
3 Neulin 250 gr 2x1 IV
4 Rantin 3 ml 2x1 IV/IM
5 Manitol 3 x 125 ml IV
6 Captropil 25 mg 3x1 Oral
7 Mertigo 2x1 Oral
02 Juli 2006
8 Ethopil 1200 2x1 Oral
9 Grahabion Oral
2x 1
10 Tranexid 500 Oral
3x1
11 Captropil 25 Oral
3x1

11. Analisa Data

Nama : Ny. I No. Medrek : 448322
Umur : 59 Tahun
No Data Etiologi Masalah
1 2 3 4
1 DS : Perdarahan di Perubahan perfusi
 Pasien mengeluh basal ganglia jaringan serebral
pusing seperti kanan
berputar 
 Pasien mengeluh Peningkatan
mual tekanan intra
DO : kranial
 GCS:15 (E4M5V6) 
 TD:230/1120 mmHg Menekan sistem
 N: 104 x/ menit saraf pusat

 R: 28 x / menit 

 S: 38,6 0 c Perfusi jaringan

 Pasien tampak serebral

gelisah berkurang

 Muntah
 Hasil CT Scan :
Perdarahan basal
ganglia kanan
2 DS : Perdarahan di Nyeri
 Pasien mengeluh basal ganglia
nyeri kepala 
 Pasien mengeluh Peningkatan
pusing bertambah tekanan intra
saat berubah posisi kranial
1 2 3 4
DO : 
  Pasien tampak Menekan sistem
memegang saraf pusat
kepalanya 
 TD:230/120 mmHg Perfusi jaringan
 N : 104 x / menit serebral
 R : 28 x / menit berkurang

 S : 38,6 0 c 

 Keluar banyak Nyeri kepala

keringat / diaporesis
 Gelisah
 Skala nyeri 8
3 DS : Pecahnya arteri Hyperemia
 Keluarga pasien serebral
mengatakan badan 
pasien panas Depresi pusat
DO : pengaturan suhu
 S : 38,6 0 C tubuh
 R : 28 X / menit (hipotalamus)
 N : 104 x / menit 

 Badan teraba hangat Perubahan

 Mukosa bibir kering termoregulasi

 Diaporesis 
Peningkatan suhu
tubuh
1 2 3 4
4 DS : Perdarahan basal Perubahan nutrisi
 Pasien mengeluh ganglia kurang dari
mual  kebutuhan
 Pasien mengeluh Peningkatan
 lemas tekanan
 Pasien mengatakan intrakranial
lidahnya terasa pahit 
DO : Menekan pusat
 Muntah mual
 Pasien tampak lemah (Medula)
 Pasien makan 2 – 3 
sendok Mual
 Napsu makan 
menurun Perubahan nutrisi
 Kekuatan otot
5 3
5 3
5 DS : Penurunan perfusi Gangguan
 Pasien mengeluh jaringan serebral pemenuhan
lemas  kebutuhan ADL
 Pasien mengeluh peningkatan (Activity Diary
pusing tekanan Living)
 Pasien mengeluh inntrakranial
pusing bertambah 
saat beraktifitas
1 2 3 4
DO : menekan daerah
 TD:230/120 mmHg basal ganglia
 Kekuatan otot sebagai pusat
5 3 kontrol gerakan
5 3 halus dan kasar

 Diaforesis 

 Pasien mandi dengan Kelemahan

 di seka neuromuskuler
 Toileting di bantu 
ADL terganggu
6 DS : Perdarahan basal Gangguan pola
 Pasien mengeluh ganglia tidur
sakit kepala 
 Pasien mengatakan Peningkatan
tidur sering tekanan
terbangun intracranial
DO : 
 Pasien tampak Nyeri kepala
mengantuk 
 Pasien terlihat lemas Mengganggu
 Tidur malam sering waktu tidur
terbangun 
 Kelopak mata Gangguan pola
sembab tidur

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. I No. medrek : 448322

Umur : 59 tahun Diagnosa medis : Stroke hemoragik

akibat perdarahan basal
ganglia dextra
No Tanggal Diagnosa keperawatan Tanggal paraf
masalah masalah
 timbul teratasi
1 2 3 4 5
1 31 Juli Perubahan perfusi jaringan 04 Agustus
2006 serebral b.d peningkatan
2006
tekanan intrakranial, yang di
tandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh pusing
seperti berputar
 Pasien mengeluh mual
DO :
 GCS:15 (E4M5V6)
 TD:230/1120 mmHg
 N: 104 x/ menit
 R: 28 x / menit
 S: 38,6 0 c
 Pasien tampak gelisah
 Muntah
 Hasil CT Scan : Perdarahan
basal ganglia kanan
1 2 3 4 5
2 31 Juli Gangguan rasa nyaman nyeri 03 Agustus
2006 b.d peningkatan tekanan 2006
intrakranial,di tandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh nyeri
kepala
 Pasien mengeluh pusing
bertambah saat berubah
 posisi
DO :
 Pasien tampak memegang
kepalanya
 TD:230/120 mmHg
 N : 104 x / menit
 R : 28 x / menit
 S : 38,6 0 c
 Keluar banyak keringat /
diaporesis
 Gelisah
 Skala nyeri 8
3 31 Juli Hyperemia b.d perubahan 02 Agustus
2006 termoregulasi,ditandai dengan: 2006
DS :
Keluarga pasien mengatakan
badan pasien panas
1 2 3 4 5
DO :
 S : 38,6 0 C
 R : 28 X / menit
 N : 104 x / menit
 Badan teraba hangat
 Mukosa bibir kering
 Diaporesis
4 31 Juli Perubahan nutrisi kurang dari 03 Agustus
2006 kebutuhan tubuh b. d mual, 2006
muntah. Di tandai dengan :
DS :
  Pasien mengeluh mual
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengatakan lidahnya
terasa pahit
DO :
 Muntah
 Pasien tampak lemah
 Pasien makan 2 – 3 sendok
 Napsu makan menurun
 Kekuatan otot
5 3
5 3
1 2 3 4 5
5 31 Juli Gangguan pemenuhan 04 Agustus
2006 kebutuhan sehari – hari (ADL) 2006
b.d kelemahan neuromuskuler,
di tandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengeluh pusing
 Pasien mengeluh pusing
bertambah saat beraktifitas
DO :
 TD:230/120 mmHg
 Kekuatan otot
5 3
5 3
 Diaforesis
  Pasien mandi dengan di
seka
 Toileting di bantu
6 31 Juli Gangguan pola istirahat tidur 02 Agustus
2006 b.d nyeri kepala, di tandai 2006
dengan :
DS :
 Pasien mengeluh sakit
kepala
 Pasien mengatakan tidur
sering terbangun
DO :
 Pasien tampak mengantuk
 Pasien terlihat lemas
1 2 3 4 5
 Tidur malam sering
terbangun
 Kelopak mata sembab