NIM : 2017-03-03-028
JAKARTA
2020
Page 1 of 7
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA
A. Data Keluarga
1. Nama KK : Tn. Arisandi Nyelo
2. Usia : 32 Tahun
3. Pendidikan terakhir : SMA
4. Pekerjaan : Pekerja Swasta
5. Alamat : Perumahan taman manggis permai, RT 8, RW 7, Sukamaju,
……………………………….Cilodong, Depok
6. Agama : Kristen Protestan
7. Komposisi Keluarga
No Nama Usia L/P Hubungan Pendidikan Riwayat Kesehatan Pekerjaan Agama
dengan KK
8. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan meninggal
Page 2 of 7
: Tinggal dalam 1 rumah
: Hubungan keturunan
: Hubungan pernikahan
: Prioritas Intervensi
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik Rumah
Keluarga tinggal di rumah kontrakan per bulan yang dibayar 700 ribu/bulan. Rumah
kurang ventilasi udara, depan rumah sangat sempit berdempetan. Air berbau, suhu
ruaangan panas, dan cukup sempit. Jarak antara rumah dan tempat sampah yaitu 2
meter. Keluarga mengaku bahwa tidak nyaman tinggal di rumahnya karena sering
ada bau kotoran kuning. Secara kesehatan, keluarga mengaku rumah tidak cukup
sehat untuk ditinggali.
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
Tetangga tidak bersosialisasi dengan baik, tidak saling menyapa ataupun berbincang.
Keluarga tidak bergabung dalam komunitas apapun di lingkungan tempat tinggal
3. Mobilitas Georgafi Keluarga
Keluarga sudah berpindah rumah sebanyak 3 kali, yang pertama keluarga tinggal di
Jakarta. Kemudian karena suami berpindah pekerjaan, akhirnya keluarga pindah ke
depok RT 5, karena di RT 5 tidak tenang dan nyaman kemudian keluarga berpindah
ke rumah sekarang. Menurut istri, di RT 5 memang lebih bersih tetapi tidak tenang.
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Keluarga tidak pernah melakukan interaksi apapun dengan masyarakat, semenjak
pindah di Oktober 2019 keluarga tidak pernah menemui RT untuk melakukan
pendaftaran domisili
5. Sistem Pendukung Keluarga
Secara fisik keluarga memiliki alat penunjang kesehatan yaitu thermometer anak.
Secara psikologis keluarga didukung oleh teman dari istri dan ayah dari istri. Secara
sosial, keluarga didukung dengan adanya keluarga di daerah Cililitan
Page 4 of 7
D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
Pola komunikasi antar keluarga cukup baik dan tidak ada permasalahan
2. Struktur Kekuatan Keluarga
Keluarga memahami tentang pengaruh perilaku, terutama sedang marak ini yaitu
keluarga memiliki kekuatan untuk mencegah terjangkit covid-19 dengan perilaku
hidup sehat
3. Struktur Peran
Peran masing-masing anggota keluarga diperankan dengan baik, hanya memang
pekerjaan saja yang mempengaruhi ekonomi keluarga sehingga peran untuk
memenuhi kebutuhan hidup oleh suami menjadi tidak begitu maksimal
4. Nilai dan Norma Budaya
Nilai-nilai keluarga umumnya sama, namun ada beberapa budaya yang berkaitan
dengan pantangan makan seperti tidak boleh makan gurita, jantung pisang jika sedang
hami. Norma yang tegas dari keluarga yaitu keharusan bangun pagi dan membuka
pintu dan jendela.
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
Fungsi saling memiliki dan kasih saying antar keluarga dalam keadaan baik
2. Fungsi Sosialisasi
Hubungan sosial antar keluarga juga baik
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
Keluarga memahami beberapa masalah kesehatan yang umum seperti demam, batuk
pilek, sakit kepala, pusing, pingsan, ataupun sakit perut. Dalam menyikapi masalah
kesehatan, keluarga peduli dan mampu mengamil keputusan tindakan kesehatan.
Apabila demam atau batuk pilek, keluarga memahmi untuk merawat keluarga, istri
mengetahui cara mengukur suhu, memberikan air hangat, minum obat, kompres dan
kadang-kadang carany berhasil menyembukan anak. Keluarga mengetahui cara
memelihara lingkungan kesehatan, tapi terbatas pada lingkungan rumah yang sempit,
keluarga memelihara kesehatan dengan cara merokok di luar ruangan. Keluarga di
awal pernikahan merencanakan memiliki 2 anak. Keluarga memiliki masalah dengan
layanan kesehatan, keluarga memiliki jaminan kesehatan nasional tapi tidak lagi
Page 5 of 7
dibayar angsurannya karena beban ekonomi, jika sakit keluarga pergi ke bidan atau
puskesmas dan membayar (tidak menggunakan JKN).
Page 6 of 7
1 Ferby - Inspeksi: Pendek dan
bersih
Inspeksi: Bersih Inspeksi: Tidak ada masalah Inspeksi: Normal Inspeksi: Normal
Page 7 of 7