PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 11 BATAM
NPSN 11000376
Alamat : Perum. Bumi Sarana Indah Batu Aji, Kel. Buliang, Kec. Batu Aji, Kode Pos: 29438
Telp. 0778 – 332248, e-mail : smpn11batam@yahoo.com & smpn11batamok@gmail.com

Nomor : 155/421.5/SMPN11/IX/2021 Batam, 1 September 2021

Lampiran : 4 Lembar
Hal : Pelaksanaan Vaksinasi Anak Umur 12-17 Tahun
: Tahap I dan tahap II
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
Kelas VII, VIII, dan IX
di-
tempat

Dengan hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran virus covid-19, dan mempersiapkan Pembelajaran

Tatap Muka (PTM), diberitahukan kepada orang tua/wali siswa SMPN 11 Batam bahwa
seluruh siswa wajib mengikuti pemberian vaksin yang dilaksanakan pada hari Kamis, 02
September 2021 bertempat di SMPN 26 Batam. Khusus kelas VII pe mberian Vaksin tahap
I, Kelas VIII dan IX pe mberian Vaksin tahap II Untuk itu ada beberapa hal yang perlu
disampaikan sebagai berikut :
1. Pastikan siswa yang akan divaksin sudah sarapan/makan dari rumah dan
membawa air minum sendiri;
2. Membawa foto copy kartu keluarga (KK);
3. Siswa wajib hadir sesuai jadwal yang sudah ditentukan (Jadwal terlampir);
4. Mencetak dan mengisi Kartu Vaksinisasi Covid-19, Surat izin persetujuan
tindakan Vaksinasi Covid-19, dan Format Scrining sebelum Vaksinasi Covid-19
(terlampir khusus untuk kelas VII)
5. Untuk kelas VIII dan kelas IX, membawa bukti kartu Vaksin tahap I, mencetak dan
mengisi surat persetujuan tindakan Vaksinisasi dan Format Scrining (terlampir)
6. Membawa pena masing-masing;
7. Membawa HP dengan nomor yang aktif dan belum pernah didaftarkan untuk data
vaksinasi;
8. Memakai baju olah raga sekolah/olah raga SD bagi yang belum punya;
9. Wajib memakai masker dan tetap mentaati Protokol Kesehatan (Prokes).

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Batam, 1 September 2021

Kepla Sekolah,

Drs. H. Sargono, M.Pd.

NIP. 19660515 199704 1003
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 11 BATAM
NPSN 11000376
Alamat : Perum. Bumi Sarana Indah Batu Aji, Kel. Buliang, Kec. Batu Aji, Kode Pos: 29438
Telp. 0778 – 332248, e-mail : smpn11batam@yahoo.com & smpn11batamok@gmail.com

JADWAL PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

KELAS VII, VIII, IX DAN KELAS IX YANG SUDAH
LULUS
SMP NEGERI 11 BATAM

Hari Kelas Waktu Ruang Vaksin / Kelas

R1:7.1 R2:7.2 R3:7.3

7.1 – 7.7 10.30 – 11.15 R4:7.4 R5:7.5 R6:7.6
R7:7.7
R1:7.8 R2:7.9 R3:7.10
7.8 – 7.11 R4:7.11 R5:8.1 R6:8.2
11.15 – 12.00
8.1 – 8.3 R7:8.3
R1:8.4 R2:8.5 R3:8.6
Kamis R4:8.7 R5:8.8 R6:8.9
8.4 – 8.10 12.00 – 12.45
02 September R7:8.10
2021
R1:8.11
8.11 R2:9.1 R3:9.2 R4:9.3
12.45 – 13.30
9.1 – 9.6 R5:9.4 R6:9.5 R7:9.6
R1:9.7 R2:9.8 R3:9.9
9.7 – 9.9 13.30 – 14.15

KELAS 9 R4 – R7 / Menyesuaikan
YANG SUDAH
LULUS 13.30 – 14.15

Batam, 1 September 2021

Kepla Sekolah,

Drs. H. Sargono, M.Pd.

NIP. 19660515 199704 1003
 KARTU VAKSINASI
COVID-19
No. Registrasi : No. NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P

No. HP :
Lokasi Vaksinasi :

2021
 STATUS PEMBERIAN VAKSINASI
Merk Vaksin: ............................

DOSIS TANGGAL NOMOR BATCH NAMA KETERANGAN

VAKSIN VAKSINATOR

Rencana dosis ke-2

Tanggal :
Jam :

Pastikan Anda mendapatkan 2 dosis vaksin COVID-19

untuk memperoleh kekebalan maksimal.
Jika ada keluhan, hubungi Puskesmas/RS. ....................................
No. Kontak ....................................
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
Jl. Raja H. Sekupang No.7, Sungai Harapan, Kec. Sekupang
Kota Batam, Kepulauan Riau 29444
B AT AM

Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Fasyankes:

Nama :

Usia : th (Laki-laki/ Perempuan)*

Alamat :

NIK :

No HP :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis pertama/kedua)*

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,

dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang

diberikan.

Batam,

Petugas Yang membuat

kesehatan pernyataan

( ) ( )

* coret yang tidak perlu

 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Nama
NIK sasaran vaksinasi.
Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
No. HP lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Alamat vaksin tidak dapat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling
sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit
sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi,
darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)?
sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
Jika masih tinggi maka meter?
vaksinasi ditunda
Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir?
diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas:
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?