PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

JL. BALONGSARI TAMA TANDES TELP. (031) 7412278 FAX. (031) 7412279
Website : bpsdm.jatimprov.go.id
SURABAYA (60186)

Surabaya, 19 April 2021

Nomor : 893.5/30961/205.2.3 /2021 Kepada
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : - dan Pengembangan Sumber Daya
Perihal : Peran, Kedudukan dan Tugas Mentor Manusia Kabupaten Bangkalan
( Atasan Langsung) Peserta Pelatihan di
Dasar Calon PNS. Golongan III BANGKALAN
Angkatan ke- 15, 16 dan 17 Th 2021.

Bersama ini diberitahukan dengan hormat, bahwa para peserta Pelatihan

Dasar Calon PNS Golongan III Angkatan Ke- 15, 16 dan 17 Tahun 2021, dalam
proses pembelajaran menyiapkan Evaluasi Rancangan Aktualisasi dan Evaluasi
Pelaksanaan Aktualisasi.

Sehubungan dengan perihal tersebut, dimohon kesediaan Saudara untuk

menugaskan mentor /atasan langsung dari Instansi Saudara untuk membimbing
peserta pelatihan dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Memberikan pengawasan berdasarkan sikap profesionalisme
2. Memberikan dukungan penuh dalam mempersiapkan Evaluasi Rancangan
Aktualisasi dan Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi yang akan dilakukan ;
3. Memberikan dukungan merumuskan / mengidentifikasi persoalan – persoalan
krusial Evaluasi Rancangan Aktualisasi dan Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi
yang akan dilakukan ;
4. Membantu dalam memetakan agenda habituasi dan merencanakan jadwal
pertemuan yang akan dilakukan ;
5. Menjelaskan kontrak penyelesaian tugas kepada peserta dan ;
6. Menjadi Inspirator.

Demikian untuk menjadi maklum dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA TIMUR

ARIES AGUNG PAEWAI

Pembina Tingkat I
NIP. 19760417 199511 1 001
Tembusan :
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Yth. 1. Bp. Kepala Lembaga Administrasi
NegaraBADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Republik Indonesia
JL. BALONGSARI
2. Ibu. Gubernur Jawa Timur TAMA TANDES TELP. (031) 7412278 FAX. (031) 7412279
Website : bpsdm.jatimprov.go.id
SURABAYA (60186)
 Surabaya, 19 April 2021

Nomor : 893.5/30962/205.2.3 /2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : - dan Pengembangan Sumber
Perihal : Undangan Seminar 1 dan Seminar 2 Daya Manusia Kabupaten
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III
20 Bangkalan
Angkatan ke- 15, 16 dan 17
Tahun 2021. di
BANGKALAN

Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa dalam rangka proses

pembelajaran Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III Angkatan ke- 15, 16, dan 17
Tahun 2021, peserta menyusun Rancangan Evaluasi Aktualisasi dan selanjutnya
akan di seminarkan untuk mendapat masukan dari berbagai pihak guna
penyempurnaan Evaluasi Aktualisasi lebih lanjut.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuannya menugaskan
Mentor ( atasan langsung ) peserta yang telah ditunjuk pada “Seminar
Rancangan Evaluasi Aktualisasi dan Seminar Evaluasi Aktualisasi“untuk
memberikan masukan terhadap peserta, yang akan dilaksanakan pada :
1. Seminar Evaluasi Rancangan Aktualisasi

Hari / Tanggal : Jumat, 23 April 2021

Tempat : di tempat masing - masing secara on line

2. Seminar Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi

Hari / Tanggal : Jumat, 11 Juni 2021

Pukul : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Pusdik sabhara Gasum Jl. Raya Porong No. 1, Kab. Sidoarjo.

Adapun nama peserta dari Instansi Saudara adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN / INSTANSI

Demikian untuk menjadi maklum dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA TIMUR

ARIES AGUNG PAEWAI

Pembina Tingkat I
NIP. 19760417 199511 1 001
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Tembusan : BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Yth. 1. Bp. Kepala Lembaga AdministrasiTAMA TANDES TELP. (031) 7412278 FAX. (031) 7412279
JL. BALONGSARI
Negara Republik Indonesia Website : bpsdm.jatimprov.go.id
2. Ibu. Gubernur Jawa Timur SURABAYA (60186)
 Surabaya, 16Juni 2020
Surabaya, 19 April 2021

Nomor : 893.5/30963/205.2.3 /2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : - dan Pengembangan Sumber
Perihal : Pelaksanaan Evaluasi Peserta Pelatihan Daya Manusia Kabupaten
Dasar CPNS Golongan III Angkatan
Bangkalan
ke- 15, 16 dan 17 Tahun 2021 20
di
BANGKALAN
Bersama ini diberitahukan dengan hormat, bahwa dalam
Penyelenggaraan Evaluasi Peserta Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III
Angkatan ke- ke- 15, 16 dan 17 Tahun 2021 selain dilaksanakan oleh Instansi
Penyelenggara juga Instansi Pemerintah asal peserta melalui unit yang mengelola
pengembangan sumberdaya manusia aparatur Instansi. Adapun Instansi
Pemerintah asal peserta bertanggung jawab untuk memberikan :
1. Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas
a. Pelaksanaan sebelum Pelatihan Dasar Calon PNS, atau
b. Selama agenda Habituasi pada penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon PNS
c. Penguatan kompetensi dilaksanakan melalui pelatihan dasar klasikal dan atau
non klasikal
d. Instrumen penilaian Formulir 11 ( sebagaimana Terlampir )

2. Penilaian Sikap Perilaku, meliputi

a. Kedisiplinan
b. Kepemimpinan
c. Kerja Sama
d. Prakarsa

Demikian untuk menjadi maklum dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA TIMUR

ARIES AGUNG PAEWAI

Pembina Tingkat I
NIP. 19760417 199511 1 001
 DAFTAR KELOMPOK 3
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XVII TAHUN 2021

N
JAM NO ABS NAMA INSTANSI NAMA MENTOR PEMBIMBING PENGUJI
O

1 07.30 - 08.00 3 Bayu Sulistyono, S.Mn Pemerintah Kab. Bangkalan Amirul Yusuf, S.Kom, MT

2 08.00 - 08.30 4 Didit Wahyudi, S.H Pemerintah Kab. Bangkalan MOH. MARYADI, S.E

3 08.30 - 09.00 9 dr. Sandy Kurnia Permana Pemerintah Kab. Bangkalan dr. Ratna Erianti Nugroho Rini

4 09.00 - 09.30 15 Fuad Azhari, SH Pemerintah Kab. Bangkalan R SJARIF DIDI IRIYANTO

5 09.30 - 10.00 23 Madhe Rista Kamajaya, SH Pemerintah Kab. Bangkalan Indra Purnomo Kusuma Hasyim, S.IP
AGUS WAHYUDI, Dr. Fajar Supanto,
Moh. Hasan Basri, S.Kep., SH., M.Si M.Si
6 10.00 - 10.30 25 Pemerintah Kab. Bangkalan Yoyok Hadi Sasono, Amd. Kep.
Ns.
Mohammad Syaiful Bahri,
7 10.30 - 11.00 32 Riyanti, S.KM Pemerintah Kab. Bangkalan
S.KM.,M.AP
Indah Suci Kartikawati, BAMBANG SUHARIYANTO, S.Pd.,
8 11.00 - 11.30 18 Pemerintah Kab. Bangkalan
S.Pd M.Pd.

9 12.30 - 13.00 36 Siti Sumiati, S.Pd.I Pemerintah Kab. Bangkalan Drs. Achmad Huzaini, M.Si

Vinta Nurul Yuliastutik,

10 13.00 - 13.30 37 Pemerintah Kab. Bangkalan ST. MACHWIYAH UTAMI, S.Pd
S.Pd

Demikian untuk menjadi maklum dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

 DAFTAR KELOMPOK 4
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XVII TAHUN 2021

N
JAM NO ABS NAMA INSTANSI NAMA MENTOR PEMBIMBING PENGUJI
O

1 07.30 - 08.00 1 Abd. Basid, S.Pd.SD Pemerintah Kab. Bangkalan ADI SURYO, S.Pd

2 08.00 - 08.30 2 Abu Khalish, S.Pd Pemerintah Kab. Bangkalan Purwanti Rahayuningsih, S.Pd

3 08.30 - 09.00 17 Ika Purnamasari, S.Pd.SD Pemerintah Kab. Bangkalan MATTAHIR, S.Ag

4 09.00 - 09.30 19 Jamilah, S.Pd.SD Pemerintah Kab. Bangkalan EDY MULYONO, S.Pd

5 09.30 - 10.00 26 Moh. Rofie, S.Pd.I Pemerintah Kab. Bangkalan AKHMAD JUNAIDI, S.T., M. Pd.
Dr. ARIE CAHYONO, Dr. Riyadi Nugroho,
S.STP., M.Si MM
6 10.00 - 10.30 27 Muhlis, S.Pd Pemerintah Kab. Bangkalan Sulaiman, S.Pd

7 10.30 - 11.00 29 Nurul Azizah, S.Pd.I Pemerintah Kab. Bangkalan ACHMAD SUYONO, M.Pd

8 11.00 - 11.30 33 Sahrul Arif, S.Pd Pemerintah Kab. Bangkalan MOH. JAMALUDDIN IMRON, M.Pd.

9 12.30 - 13.00 35 Siti Aisya, S. Pd Pemerintah Kab. Bangkalan RITA SUGIHARTO, S.Pd. SD

10 13.00 - 13.30 40 Zainur Rofiq, S.Pd. Pemerintah Kab. Bangkalan MOHAMMAD MOSLEH, S.Pd

Demikian untuk menjadi maklum dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.