PKKD Dasar

LAPORAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA SEMESTER III
PRODI D-III KEPERAWATAN FIK UNISSULA
TANGGAL :
GELOMBANG 1 : 20 SEPTEMBER 2021 – 9 OKTOBER 2021
DISUSUN OLEH:
ALIFIA NOOR AISYAH RANNA
40902000005
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, spikospiritual, lingkungan dan sosial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
Asuhan keperawatan masalah aktual terhadap nyeri merupakan gangguan rasa nyaman
nyeri dimana The International association for The Study of Pain (IASP) mendefinisikan
nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan atau ancam kerusakan jaringan. Berdasarkan definisi tersebut nyeri
merupakan suatu gabungan dari komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis)
(Wiarto, 2017). Akibat yang ditimbulkan adalah mual, kebingungan, kelelahan, sulit tidur.
Apabila tidak segera diatasi maka akan menyebabkan terhambatnya jaringan sel otak.
(Maria, 2017).
Nyeri adalah pengalaman subjektif yang umum terjadi pada anak-anak, baik karena ada
kerusakan jaringan aktual maupun tidak. Nyeri pada anak-anak sulit untuk diidentifikasi
secara akurat. Hal ini tentu berakibat pemberian manajemen nyeri tidak efektif sehingga
menimbulkan dampak negatif berupa peningkatan intensitas, frekuensi, durasi nyeri atau
derajat terkait kerusakan pada tubuh anak-anak (Trube & Hoyle, 2014). Nyeri juga dapat
menstimulasi gejala aspek fisiologis berupa tanda-tanda vital, seperti tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, dan suhu (El-Gawad & elsayed,2015; Karakaya &
Gozen, 2015).
Nyeri yang dirasakan oleh setiap anak-anak akan berbeda-beda karena beberapa alasan.
Anak-anak yang usianya lebih muda biasanya akan merasakan nyeri yang lebih hebat dari
pada anak-anak yang usianya lebih tua. (Sikorova & Hrazdilova, 2011)
Salah satu yang menjadi sumber utama nyeri yang sering dilakukan pada anak-anak
adalah Prosedur medis invasif (El-Gawad & Elsayed, 2014; Silva, Pinto, Gomes, &
Barbosa, 2011). Sejalan dengan penelitian Harrison,et al (2014), yang menyatakan bahwa
anak-anak mengalami nyeri sedang sampai berat sekitar 82% saat menjalani perawatan
akibat prosedur invasif. Maka dari itu, anak-anak sangat khawatir dan merasa terganggu
dengan prosedur medis invasif. (Caprili, Vagnoli, Bastiani, & Messeri, 2012).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui hubungan tingkat pengetahuan mahasiswa tentang nyeri dengan perilaku
pengkajian nyeri pada an. D di Baitunnisa 2 RSISA Semarang.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui gambaran tingkat pengetahuan mahasiswa tentang nyeri di Baitunnisa
2 RSISA Semarang.
b. Mengetahui gambaran tindakan mahasiwa dalam melakukan pengkajian nyeri an.
D di RSISA Semarang.
c. Mengetahui hubungan antara tingkat pengetahuan dengan tindakan keperawatan
dalam pengkajian nyeri an. D.
BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kenyamanan dipandang secara holistik yang mencakup 4 aspek :
1. Fisik b.d sensasi tubuh.
2. Sosial b.d hubungan interpersonal, keluarga, sosial.
3. Psikospiritual (kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri,
seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan (latar belakang pengalaman eksternal manusia : cahaya, bunyi, temperatur,

warna dan unsur alamiah lainnya).
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, spikospritual, lingkungan dan sosial. Akibat yang ditimbulkan adalah mual,
kebingungan, kelelahan, sulit tidur. Apabila tidak segera diatasi maka akan menyebabkan
terhambatnya jaringan sel otak. (Maria,2017).
Nyeri adalah sebuah pengalaman sensori serta emosional yang rasanya sangat tidak
enak atau menyenangkan akibat terjadinya sebuah kerusakan jaringan di bagian tubuh
manusia.
B. Klasifikasi/jenis/macam
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
a. Nyeri akut
Nyeri akut yaitu pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onsetmendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan.
b. Nyeri kronis
Nyeri kronis yaitu pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari tiga bulan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
C. Fisiologi
Menurut Masjoer (2000) untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu
mempelajari 3 komponen fisiologi nyeri, antara lain:
1. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.

2. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan
subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. Bahkan struktur otak yang
menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena
nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif yang dialami
seseorang sehingga sangat sulit untuk memahaminya.
3. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
D. Gangguan/masalah
Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman.
1. Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi
di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia.
2. Oksigen Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigenakan
mempengaruhi keamanan pasien.
3. Pencahayaan Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat
inap.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat,
diagnosa medis, tanggal dan jam masuk.
b. Identitas Penanggungjawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan,
alamat, hubungan dengan pasien.
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi,
factor yang memperberat
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit
sekarang).
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu)
d. Alergi (obat atau lainnya)
e. Imunisasi
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yang berhubungan
dengan penyakit pasien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan
penyakit pasien)
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola.
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan gizi /makanan yang
kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll )
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila
sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit)
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi rokok,
konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan, asuransi/
jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema,
adanya keluhan diare/konstipasi)
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
3. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
3) Berhajat (BAK/BAB)
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
5) Mudah merasa kelelahan
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan, pola minum, Diet khusus, nafsu makan, mual, muntah, stomatitis, BB naik
turun 6 bulan terakhir, kesulitan menelan.
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran)
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang
diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara)
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan
panas/dingin)
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T
P = paliatif/profokatif yaitu yang meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q = Qualitas/Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi

sifat nyeri
R = Regio/tempat yakni lokasi sumber dan penyebarannya
S = Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang nila
T = Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan berlangsung
7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah sakit)
b. Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non verbal sesuai
dengan perilaku verbalnya.
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap tubuhnya, adakah
pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi pasien tersebut.
2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelum dirawat, bagaimana
kepuasan pasien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan pasien
sebagai laki-laki dan perempuan.
3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien
dalamkeluarga/kelompok/masyarakat/, bagaimana kemampuan pasien dalam
melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalam
perubahan dalam peran.
4) Ideal diri: bagaimana harapan pasien terhadap tubuh/posisi/perannya,
bagaimana harapan pasien terhadap lingkungan, bagaimana harapan pasien
terhadap dirinya.
5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap dirinya,
apakah pasien merasa rendah diri dengan keadaanya.
8. Pola Mekanisme Koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)

b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah,
mencari pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam dll)
c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,
impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan
penyakit yang diderita.
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah tumor atau
keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga
kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan
tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan
dengan saudara, hubungan perkawinan)
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan.
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
b. Penampilan
Lemah, pucat, dll
c. Vital sign : Suhu Tubuh, Tekanan Darah, Respirasi (jumlah, irama, kekuatan), Nadi
(jumlah, irama, kekuatan)
d. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva
anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.
f. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas
cuping hidung, pemakaian oksigen.
g. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
h. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan
mengunyah/ menelan, posisi trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil, bagaimana
keadaan vena jugularis.
i. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
j. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
k. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila terpasang
kateter kaji kebersihan kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan
kateter, adanya hemoroid
l. Ekstremitas atas dan bawah
 Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
 Capilarry refill
 Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu
kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu.
 Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada
daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan
infus.
m. Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema. Bila terdapat luka
maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda
infeksi pada luka, keadaan balutan luka).
n. Data Penunjang
 . Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laborat
2) Pemeriksaan Radiologi
3) dll
 Diit yang diperoleh
 Therapy
B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut (D.0077)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab :
a. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
b. Ansietas (D.0080)
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman.
Penyabab :
1. Krisis situasional.
2. Kebutuhan tidak terpenuhi.
3. Krisis maturasional.
4. Ancaman terhadap konsep diri.
5. Ancaman terhadap kematian.
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan.
7. Disfungsi sistem keluarga.
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat.
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
12. Kurang terpapar informasi.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif.
1. Merasa bingung.
2. Merasa khawatir dengan akibat.
3. Sulit berkonsenstrasi.
Objektif.
1. Tampak gelisah.
2. Tampak tegang.
3. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif.
1. Mengeluh pusing.
2. Anoreksia.
3. Palpitasi.
4. Merasa tidak berdaya.
Objektif.
1. Frekuensi napas meningkat.
2. Frekuensi nadi meningkat.
3. Tekanan darah meningkat.
4. Diaforesis.
5. Tremos.
6. Muka tampak pucat.
7. Suara bergetar.
8. Kontak mata buruk.
9. Sering berkemih.
10. Berorientasi pada masa lalu.
Kondisi Klinis Terkait.
1. PenyakitKronis.
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana opersai
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
c. Resiko Infeksi (D.0142)
Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor Risiko
1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus)
2. Efek prosedur invasi
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
 Gangguan peristaltik
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Merokok
 statis cairan tubuh
6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :

 Penurunan homolobin
 Imununosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasi
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopedia
14. Gangguan fungsi hati
C. Intervensi Keperawatan
Nyeri Akut
Manajemen nyeri (I. 08238)
Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Ansietas
Reduksi ansietas (i.09314)
Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat anxietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
Risiko Infeksi
Pencegahan infeksi (i.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

LUARAN KEPERAWATAN (SLKI)
Tingkat nyeri (L.08066)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan onsetmendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan.
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun skala 5
 Meringis menurun skala 5
 Sikap protektif menurun skala 5
 Kesulitan tidur menurun skala 5
 Mual menurun skala 5
 Muntah menurun skala 5
Tingkat Ansietas ( L.09093)

Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Kriteria hasil :
 Verbalisasi kebingungan menurun skala 5

 Verbalisasi khawatir kondisi yang di hadapi menurun skala 5
 Perilaku gelisah menurun skala 5
 Perilaku tegang menurun skala 5
 Konsentrasi membaik skala 5
 Pola tidur membaik skala 5
Tingkat Infeksi
Definisi : Drajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi
Kriteria hasil :
 Demam menurun skala 5
 Kemerahan menurun skala 5
 Nyeri menurun skala 5
 Bengkak menurun skala 5
 Kadar sel darah putih membaik skala 5
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan suatu proses keperawatan yang dilakukan setelah
perencanaan keperawatan. Implementasi keperawatan adalah langkah keempat dari proses
keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk membantu pasien yang bertujuan
mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak ataupun respon yang dapat
ditimbulkan oleh adanya masalah keperawatan serta kesehatan. Implementasi keperawatan
membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat (Debora, 2013).
E. Evaluasi Keperawatan
SOAP
▪ Subjective.
Data Subjektif: berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kehawatiran dan keluhannya
▪ Objective
Data objektif: Pendokumentasian dari hasil observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium. Catatan medis dapat dimasukkan dalan data objektif sebagai data
penunjang
▪ Analysis/ Assessment
Kesimpulan dari data subjektif dan data Objektif. Data ini diselaraskan dengan tujuan
dan kriteria hasil yang ditetapkan / luaran yang ditetapkan. Analisa data juga mencakup
diagnosis/ masalah keperawatan.
▪ Planning
Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana disusun berdasarkan
analisis dan interpretasi dataa. Rencana bertujuan mengusahakan tercapainya kondisi
optimal dan kesejahteraan pasien, Rencana harus bias mencapai tujuan dan kriteria tujuan
uyang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. DFS
Usia : 10 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLB
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku/ bangsa : Jawa
Alamat : Ds Rejosari Rt 03 Rw 03, Kec Kangkung, Kendal
Diagnosa Medis : UDT Kanan
Tanggal Masuk : 30 September 2021
Jam Masuk : 13:30 WIB
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Usia : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds Rejosari Rt 03 Rw 03, Kec Kangkung, Kendal
Hubungan dengan pasien : Ibu

2. Status Kesehatan saat ini
Ibu pasien mengatakan sejak lahir buah dzakar pasien berada di atas. Alasan masuk ke
rumah sakit yaitu pasien dan keluarga pasien ingin berupaya untuk membuat posisi
buah dzakar normal yaitu berada di bawah. Kemudian pasien di bawa ke RSI Sultan
Agung pada tanggal 30 September 2021, lalu pasien dibawa ke poli bedah untuk
pemeriksaan awal dengan hasil pasien akan menjalani program op orchidopexy testis
Dx. Selanjutnya pasien dipindahkan ke ruang Baitun Nisa 1 untuk mempersiapkan
pasien dalam program tersebut. Pasien mengalami masalah ini merupakan bawaan
sejak lahir.
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien memiliki penyakit bawaan sejak lahir berupa UDT Kanan, dari penuturan ibu
pasien setelah pasien dilahirkan kondisi usus keluar dari perut terbawa tali pusar,
sehingga pasien harus menjalani operasi untuk mengembalikan usus pada posisi
normal. Pada usia 3 tahun pasien sering sakit demam, batuk, dan filek lalu di periksa
ke RS Karyadi namun tidak ada diagnosa penyumbatan saluran kemih. Setelah
beberapa tahun gejala penyakit timbul seperti pasien sering demam dan terdapat
pembengkakan pada wajah. Setelah dilakukan pemeriksaan di RSI Sultan Agung pada
bulan Maret 2021 ternyata terjadi penyumbatan pada saluran kemih sehingga harus
menjalani operasi ureteroskopi.
Ibu pasien mengatakan tidak memiliki alergi dan riwayat imunisasi pasien tidak
lengkap, pasien hanya mendapatkan imunisasi Hep BI, DPT I, Boster I Polio I, HiB I,
dan Campak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ket :
Merah : pasien garis lurus : garis perkawinan
Abu-abu : meninggal garis ke bawah : garis keturunan
Biru : belum meninggal garis putus-putus : garis serumah
Kotak : laki-laki Lingkaran : perempuan
Anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan kondisi semua anggota
keluarga saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Keadaan rumah dan lingkungan pasien bersih tidak ada debu dan ada ventilasi disetiap
ruangan. Rumah pasien terdapat dua pintu,di depan dan di belakang dan tidak ada tanda
bahaya disekitar rumah dan lingkungannya serta jauh dari limbah pabrik.
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan tidak merasakan sakit dan ibu pasien mengetahui bahwa
anaknya memiliki kelainan di anggota tubuh pasien sejak lahir. Ibu pasien berupaya
untuk melakukan pengobatan ke Rumah Sakit ketika pasien sakit dan tidak
mengkonsumsi obat-obat warung, dan riwayat imunisasi pasien tidak lengkap, pasien
hanya mendapatkan imunisasi Hep BI, DPT I, Boster I Polio I, HiB I, dan Campak.
Pasien hanya berolahraga di sekolahnya.
Selama sakit
Pasien mengeluh sakit akibat luka post op orchidopexy testis dx dan ibu pasien
mengetahui kelainan yang diderita pasien sejak lahir, oleh karena itu ibu pasien
membawa pasien ke RSI Sultan Agung, untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Saat ini pasien meminum obat sesuai anjuran dari dokter. Untuk masalah keuangan
rumah sakit dibiayai dengan menggunakan BPJS.
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi Feses
Sebelum sakit :
Frekwensi berhajat 2 x sehari dipagi dan sore hari dengan konsistensi padat dan
tidak terdapat darah, serta pasien tidak meminum obat pencahar. Tidak memiliki
keluhan diare.
Selama sakit:
Frekuwensi berhajat dari tanggal 01 Okotber 2021 Pukul 14:00 pasca operasi pasien
belum BAB.
b. Eliminasi urin
Sebelum sakit :
Frekwensi minimal 7 x sehari ketika mandi dan sebelum berwudhu dengan warna
bening agak kekuningan kurang lebih 4.000 ml per hari sesuai intake ke dalam
tubuh.
Selama sakit :
Frekwensi minimal 5x sehari ketika rasa ingin BAK muncul dengan warna kuning
kurang lebih 3.500 ml perhari sesuai intake ke dalam tubuh. Pasien terpasang
kateter post op.
3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Pasien selalu menghabiskan harinya dirumah bermain bersama adiknya, dan pasien
jarang bermain bersama teman-temannya.
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Makan dan minum √ 0 : Mandiri
Mandi √ 1 : Alat bantu
Berpakaian √ 2 : Dibantu orang lain
Berhajat √ 3 : Dibantu orang lain dan alat.
Berpindah √ 4 : Tergantung total
Selama sakit :
Pasien hanya berbaring di bed rawat inap Baitun Nisa 1 dan hanya beraktivitas sebatas
dari bed ke toilet.
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Makan dan minum √ 0 : Mandiri
Mandi √ 1 : Alat bantu
Berpakaian √ 2 : Dibantu orang lain
Berhajat √ 3 : Dibantu orang lain dan alat.
Berpindah √ 4 : Tergantung total

4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan selalu tidur kurang lebih pukul 21:00 WIB - 04:00 WIB, dengan
lama tidur kurang lebih 8 jam setiap hari. Tidak ada keluhan kesulitan tidur.
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien sedikit gelisah karena akan melakukan operasi dan
tidurnya menjadi terganggu, pasien tidur kurang lebih selama 5 jam karena sering
terbangun oleh rasa sakit pasca operasinya. Ibu pasien mengatakan selalu mengelus-
elus pasien agar terlelap tidur.
5. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan selalu makan 3 x 1 porsi perrhari, pasien mengatakan selalu
menghabiskan porsi makannya dan minum kurang lebih 2.000 ml, nafsu makan baik
tidak ada rasa mual dan muntah. Pasien mengatakan tidak memiliki program diet
khusus sekitar 6 bulan lalu BB kurang lebih 30 Kg.
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan di RSI diberi diit nasi 3 x 1 porsi perhari, Ibu pasien mengatakan
makanannya tidak pernah habis karena nafsu makan berkurang. Dan minum kurang
lebih 1.500 ml. Pasien pasca operasi satu hari selanjutnya merasa mual dan muntah
sebanyak 2 kali.
6. Pola kognitif-perseptual sensori
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, tetapi untuk pendengaran,
mengingat, berkomunikasi dan menerima pesan belum bisa berfungsi dan menerima
dengan baik, serta tidak mampu mengambil keputusan sendiri, Pasien masih
bergantung pada keputusan orang tuanya.
Selama sakit
Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, tetapi untuk pendengaran,
mengingat, berkomunikasi dan menerima pesan belum bisa berfungsi dan menerima
dengan baik, serta tidak mampu mengambil keputusan sendiri, Pasien masih
bergantung pada keputusan orang tuanya. Pasien mengeluh nyeri. Persepsi terhadap
nyeri dengan pendekatan P, Q, R, S, T yaitu, P : nyeri ketika duduk dan nyaman saat
berbaring, Q : tajam, R : testis dan penis, S : 4, T: hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Ibu pasien mengatakan pasien ingin segera sehat dan dapat pulang agar bisa bermain
dengan adiknya dirumah dan bisa masuk sekolah lagi.
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien kurang percaya diri dengan tubuhnya, status sebagai
seorang anak laki-laki, menjalankan tugasnya dengan baik dibantu ibunya. Ibu pasien
berharap pasien,adiknya dan orangtuanya selalu sehat dan selalu menjadi keluarga yang
harmonis.
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien merasa cemas dan gelisah dan menerima dengan
keadaannya saat ini, pasien berharap segera pulang dan bisa bersekolah dan main
bersama adiknya di rumah. serta memiliki orang tua yang selalu menyayanginya.
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien belum mampu mengambil keputusan. Ketika ada
masalah pasien memberi tahu ibunya. Upaya jika pasien sakit langsung pergi ke layanan
kesehatan. Ibu pasien mengatakan perawat harus mengedukasi pasien agar tetap
semangat menjalani prosedur pengobatan yang ada.
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan bahwa hak dan keputusan pasien adalah hasil diskusi orangtua,
pasien tidak ikut dalam mencari keputusan. Jika ada masalah pasien selalu
memberitahu ibunya. Ibu pasien mengatakan perawat harus memberi semangat kepada
setiap pasien dan keluarganya
-
10. Pola Berhubungan dengan orang lain
Sebelum sakit :
Pasien belum mampu berkomunikasi, mengekspresikan dan memahami orang lain
dengan baik. Ibu merupakan orang terdekat dan sangat berpengaruh bagi pasien, pasien
selalu meminta bantuannya. Ibu pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam
berhubungan dengan keluarganya.
Selama sakit :
Pasien belum mampu berkomunikasi, mengekspresikan dan memahami orang lain
dengan baik. Ibu merupakan orang terdekat dan sangat berpengaruh bagi pasien, pasien
selalu meminta bantuannya. Ibu pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam
berhubungan dengan keluarganya.
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien belum mampu beraktivitas sepenuhnya sendiri dan masih
belajar dalam solat lima waktu dengan baik dan tidak ada pertentangan dengan
kesehatan dan keyakinannya.
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien belum mampu beraktivitas sepenuhnya sendiri dan masih
belajar dalam solat lima waktu dengan baik dan tidak ada pertentangan dengan
kesehatan dan keyakinannya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kesadaran : composmentis
GCS 15
2. Penampilan : cemas dan gelisah
3. Vital sign
TD : 123/87 mmHg
N : 100 x/ menit
RR : 24 x/ menit
Suhu : 36˚C
SpO2 : 99%
4. Kepala: kepala cepal, bentuk kepala lonjong, rambut berwarna hitam, dan bersih
5. Mata: mata bersih, dapat melihat dengan jelas, pupil isokor,tidak anamis dan tidak
menggunakan alat bantu
6. Hidung: bersih, tidak ada secret, tidak memakai oksigen
7. Telinga: bentuk simetris, berfungsi kurang baik, tidak menggunakan alat bantu, dan
tidak ada tanda gejala infeksi
8. Mulut & Tenggorokan: tidak ada kesulitan menelan, mukosa bibir tidak kering, tidak
ada sianosis, dan tidak ada pembengkakan tiroid.
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi normal S₁ , S₂
b. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris dan dinding dada sejajar dengan perut
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pengembangan dada
kanan dan kiri simetris
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : bentuk dada simetris, ada luka post op ureteroskopi bulan
Maret 2021, dan ada bekas luka di bawah pusar luka post op mengebalikan usus ke
posisi normal pasca dilahirkan, tidak ada lebam, jejas, benjolan, dan nanah. Suhunya
normal : 36˚C
Auskultasi : bising usus normal 12 x per menit

Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
11. Genetalia
Terdapat luka post op orchidopexy testis dx tanggal 01 oktober 2021, daerah genital
bersih, terpasang kateter dan tidak ada tanda atau gejala infeksi.
12. Ekstremitas atas dan bawah
Kekuatan otot menurun, tidak menggunakan alat bantu, tidak ada tanda atau gejala
infeksi di dareah tusukan infus, dan tidak ada nyyeri tekan berlebihan di daerah
tusukan.
Anggota Tubuh 1 2 3 4 5 keterangan
Tangan kanan √ 1. Tidak dapat bergerak

2. Dapat bergerak dengan bantuan alat
Tangan kiri √ 3. Dapat bergerak dengan bantuanorang
lain
Kaki kanan √ 4. Mampu bergerak, tetapi tidak mampu
menahan beban
Kaki kiri √ 5. Mampu bergerak dan mampu
menahan beban
13. Kulit
Pasien berkulit bersih kecoklatan, sedikit lembab, turgor cukup baik, dan tidak
terdapat edema.
14. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

30 HEMATOLOGI
Sept Darah Rutin 1
2021
Hemogoblin 12.0 10.8 – 15.6 g/dL
Hematokrit 40.3 33.0 – 45.0 %
Leukosit 7.64 4.50 – 13.50 ribu/µL
Trombosit 404 156 - 408 ribu/µL
Golongan Darah/Rh B/Positif
PPT
PT 10.3 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 11.3 9.3 – 12.7 detik
APTT
APTT H 30.5 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 25.1 21.2 – 28.6 detik
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu H 109 60 – 100 mg/dL
Ureum 20 10 – 50 mg/dL
Creatinin 0.75 0.50 – 1.20 mg/dL
Elektrolit (Na, K, Cl)

Natrium 136.0 135 – 147 mmol/L
Kalium 4.10 3.5 – 5.0 mmol/L
IMUNOLOGI
HbsAg (Kuantitatif) 0.02 Non Reaktif IU/mL Metode CLIA
<0.05 Metode CLIA
Reaktif >=0.05
2) Pemeriksaan Radiologi
Thorax besar (Non Kontras)
 Cor tak membesar
 Pulmo tak tampak kelainan saat ini
3) Diit yang diperoleh
Nasi 3 x sehari
4) Terapi
RL 18 Tpm, Ketorolax 15 mg/ 12 jam intravena, Tablet Paracetamol 3 x 200 mg,

dan Obat ondansetron 4 mg diberikan pada saat pasien merasa mual.
B. Analisa Data
No Tanggal Data Problem Etiologi Ttd
1 1 DS : ibu Pasien sering Ansietas Kekhawatiran
oktober mengeluh anaknya tidak D.0080 mengalami
2021 nafsu makan, merasa kegagalan
cemas (Tindakan
DO : tampak tegang, operasi)
gelisah, sulit tidur
a. Suhu tubuh :
36oc
b. Tekanan darah :
123/87 mmHg
c. Respirasi : 24/menit,
irama reguler
d. Nadi :
100/menit, brakikardi
e. Spo2 : 99%
2 1 DS : pasien mengeluh Nyeri akut agen pencedera
oktober sakit pada penis dan testis D.0077 fisik (prosedur
2021 P : nyeri Ketika duduk operasi)
dan nyaman saat
berbaring
Q : tajam
R : area sekitar penis dan
testis
S:4
T : hilang timbul
DO : : tampak meringis,
gelisah, dan pasien
terpasang kateter
Suhu tubuh : 36oc
f. Tekanan darah :
123/87 mmHg
g. Respirasi : 24/menit,
irama reguler
h. Nadi :
100/menit, brakikardi
Spo2 : 99%
3 1 DS : pasien post op Resiko Perubahan tubuh
oktober orchidopexy dx infeksi primer yang tidak
2021 DO pasien tidak demam, D.0142 adekuat
tidak ada nanah, dan tidak
ada bengkak disekitar
luka
Leukosit : 7.64 ribu/µL
Suhu tubuh : 36,5oc
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b.d Kekhawatiran mengalami kegagalan (Tindakan operasi) d.d pasien
tampak tegang, gelisah, sulit tidur, merasa cemas
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d mengeluh nyeri dan tampak
meringis serta gelisah
3. Resiko infeksi d.d perubahan tubuh primer
D. Rencana Keperawatan
Tanggal Diagnose Tujuan dan kriteria Intervensi Paraf
dan waktu keperawatan hasil
1 oktober Ansietas Setelah diberikan Reduksi ansietas
2021, asuhan keperawatan Observasi :
pukul selama 3 x 24 jam maka 1. Monitor tanda – tanda
10.00 wib tingkat ansietas pada ansietas
pesien menurun dengan Terapeutik :
kriteria hasil : 1. Ciptakan suasana
1. Verbilisasi terapeutik untuk
khawatir akibat menumbuhkan
kondisi yang kepercayaan
dihadapi 2. Pahami situasi yang
menurun membuat ansietas
2. Perilaku gelisah 3. Dengarkan dengan
menurun penuh perhatian
3. Perilaku tegang Edukasi :
menurun 1. Jelaskan prosedur dan
4. Keluhan pusing konpensasi yang
menurun mungkin dialami
5. Anoreksia 2. Informasikan secara
menurun factual mengenai
6. Pola berkemih diagnosis, pengobatan,
membaik dan prognosis
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap Bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
5. Latih tekhik relaksasi
1 oktober Nyeri kronis Setelah diberikan Manajemen nyeri
2021, asuhan keperawatan Observasi
2. lokasi, karakteristik,
pukul selama 3 x 24 jam maka
durasi, frekuensi, kualitas,
10.00 wib tingkat nyeri pada intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
pesien menurun dengan
4. Identifikasi respon nyeri
kriteria hasil : non verbal
5. Identifikasi faktor yang
1. Keluhan nyeri
memperberat dan
menurun dengan memperingan nyeri
6. Identifikasi pengaruh
skala numeric 0-2
nyeri pada kualitas hidup
2. Meringis menurun 7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
3. Gelisah menurun
Terapeutik
4. Kemampuan  Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
menuntaskan
mengurangi rasa nyeri
aktivitas meningkat (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Perawatan kenyamanan
Observasi
1. Identifikasi gejala yg tdk
menyenangkan
Terapeutik
1. Berikan posisi
nyaman
2. Berikan pemijatan
Edukasi
1. Ajarkan terapi
relaksasi dan Latihan
pernafasan
1 oktober Resiko infeksi Setelah diberikan Pencegahan infeksi
2021, asuhan keperawatan Observasi :
selama 3 x 24 jam maka
pukul tingkat infeksi pada 1. Monitor tanda dan gejala
10.00 wib pesien menurun dengan infeksi
kriteria hasil : Terapeutik :
1. Kemerahan 1. Batasi jumlah
pengunjung
menurun
2. Berikan perawatan
2. Nyeri menurun kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum
menjadi skala 0-
dan sesudah kontak
2 dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Bengkak
4. Pertahankan teknik
menurun aseptik pada pasien
berisiko tinggi
4. Kultur area luka
Edukasi
membaik 1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5. Nafsu makan
2. Ajarkan cara mencuci
membaik tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasipemberian
imunisasi, jika perlu
E. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
1 Nyeri akut Mengidentifikasi lokasi, DS : Ibu pasien mengatakan nyeri

Oktober b.d agen karakteristik, durasi, pada P : nyeri post operasi , Q :
2021 pencedera frekuensi, kualitas, tajam, R : testis dan penis, S : 4, T:
09.00 fisik intensitas dan skala nyeri hilang timbul
(prosedur DO : Pasien tampak meringis, dan
operasi) gelisah TD : 123/87 mmHg, N :
100 x/ menit, RR : 24 x/ menit,
Suhu : 36˚C, SpO2 : 99%
1 Nyeri akut b.d Mengidentifikasi faktor DS : Ibu pasien mengatakan nyeri

Oktober agen yang memperberat dan pada saat duduk dan nyeri
2021 pencedera memperingan nyeri berkurang pada saat berbaring
09.15 DO : Pasien tampak gelisah
fisik (prosedur
operasi)
1 Nyeri akut b.d Memberikan dan DS : Pasien mengangguk paham
Oktober agen mengajarkan teknik terkait teknik non farmakologis
2021 pencedera nonfarmakologis untuk distraksi dan relaksasi
09.20 fisik (prosedur mengurangi rasa nyeri DO : Pasien tampak mengikuti
operasi) (mis. TENS, hypnosis, teknik relaksasi dan distraksi
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain
1 Nyeri akut b.d Memfasilitasi istirahat DS: Ibu pasien mengatakan tidur
Oktober agen dan tidur nyaman dengan berbaring
2021 pencedera DO : Pasien tampak tidur dengan
09.25 fisik (prosedur nyaman dan di elus sama ibunya
operasi
1 Nyeri akut b.d Berkolaborasi pemberian DS : -
Oktober agen analgetik DO : Ketorolax 15 mg/ 12 jam
2021 pencedera intravena, Tablet Paracetamol 3 x
09.30 fisik (prosedur 200 mg,
operasi)
1 Ansietas b.d Memonitor tanda-tanda DS : ibu pasien mengatakan
Oktober kekhawatiran ansietas anaknya merasa cemas karena
2021/ mengalami besok akan operasi orchidopexy
Pukul kegagalan testis dx.
09.40 (Tindakan DO : pasien tampak cemas dan
operasi) gelisah
1 Ansietas b.d Memahami situasi yang DS: ibu pasien mengatakan
Oktober
kekhawatiran membuat ansietas anaknya merasa cemas sebelum
2021
09.50 mengalami waktu operasi
kegagalan DO: pasien tampak gelisah dan sulit
(Tindakan tidur sebelum operasi
operasi
1 Ansietas b.d Menjelaskan prosedur DS: ibu pasien mengatakan
Oktober
kekhawatiran dan konpensasi yang mengerti akan prosedur operasi
2021
09.55 mengalami mungkin dialami yang akan dilakukan pada anaknya
kegagalan DO: ibu pasien dapat memahami
(Tindakan pejelasan dari perawat dengan baik
operasi
1 Ansietas b.d Menganjurkan keluarga DS: ibu pasien mengatakan pasien
Oktober
kekhawatiran untuk tetap Bersama selalu ditemani di ruang rawat
2021
10.00 mengalami pasien, jika perlu DO : pasien selalu di damping
kegagalan ibunya di dalam ruangan/selama
(Tindakan perawatan
operasi
1 Ansietas b.d Melatih tekhik relaksasi DS: ibu pasien mengatakan
Oktober
kekhawatiran anaknya bisa mempraktikan Teknik
2021
10.05 mengalami relaksasi
kegagalan DO: pasien melakukan Teknik
(Tindakan relaksasi Ketika nyerinya muncul
operasi
1 okt Risiko infeksi Memonitor luka Ds:
2021 dibuktikan P : luka post orchidopexy testis dx.
10.15 dengan Q : tajam
Perubahan R : testis dan penis
tubuh primer S : skala 4
yang tidak T: hilang timbul
adekuat.
Do:
Pasien tampak meringis
TD : 123/87 mmHg
N : 100 x / menit
RR : 24 x / menit
S : 36˚ C
SpO2 : 99%
1 okt Risiko infeksi Memonitor tanda-tanda Ds: -
2021 dibuktikan infeksi Do:
10.20 dengan Luka tertutup kasa, tidak merembes,
Perubahan tida berbau, tidak berdarah, dan
tubuh primer tidak ada nanah.
yang tidak TD : 123/87 mmHg
adekuat. N : 100 x / menit
RR : 24 x / menit
S : 36˚ C
SpO2 : 99%
1 okt Risiko infeksi Melepaskan balutan dan Ds:
2021 dibuktikan plester secara perlahan Pasien menyetujui tindakan ini
10.30 dengan Do:
Perubahan Balutan dan plester sudah terlepas
tubuh primer
yang tidak
adekuat.
1 okt Risiko infeksi Membersihkan dengan Ds:
2021 dibuktikan cairan NaCL Pasien mengatakan rasannya agak
10.40 dengan dingin ketika luka sedang
Perubahan dibersihkan dengan cairan NaCL
tubuh primer Do:
yang tidak Luka terlihat lebih bersih
adekuat.
1 okt Risiko infeksi Memasang balutan sesuai Ds:
2021 dibuktikan jenis luka Pasien menyetujui pemasangan
10.50 dengan balutan pada luka
Perubahan Ds:
tubuh primer Pasien dipasang balutan sesuai jenis
yang tidak luka
adekuat.
1 okt Risiko infeksi Mempertahankan teknik Ds:
2021 dibuktikan steril saat melakukan pasien mengikuti setiap arahan
10.55 dengan perawatan luka untuk menjaga luka agar tetap steril
Perubahan Do:
tubuh primer Alat yang digunakan selalu dalam
yang tidak kondisi steril
adekuat.
1 okt Risiko infeksi Mengganti balutan sesuai Ds:-
2021 dibuktikan jumlah eksudat dan Do:
10.57 dengan drainase Balutan diganti sesuai jumlah
Perubahan eksudat dan drainase
tubuh primer
yang tidak
adekuat.
1 okt Risiko infeksi Menjelaskan tanda dan Ds:
2021 dibuktikan gejala infeksi Pasien dan ibu pasien dapat mengisi
11.03 dengan form
Perubahan Do:
tubuh primer Tidak ada nanah, tidak panas, tidak
yang tidak bengkat, dan tidak ada bau di area
adekuat. post op. Jawaban 99 % benar
1 okt Risiko infeksi Mengajarkan prosedur Ds:
2021 dibuktikan perawatan luka secara Ibu pasien dapat menerapkan
11.07 dengan mandiri kembali prosedur perawatan luka
Perubahan Do:
tubuh primer Ibu pasien tampak menerapkan
yang tidak prosedur perawatan luka dengan
adekuat. benar
F. Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
1 okt Nyeri akut S : Pasien mengeluh nyeri. P : nyeri post operasi
2021, berhubungan dengan , Q : tajam, R : testis dan penis, S : 4, T: hilang
puul agen pencedera fisik timbul
12.00 O : pasien tampak gelisah dan meringis
TD : 123/87 mmHg, N : 100 x/ menit, RR : 24 x/
menit, Suhu : 36˚C, SpO2 : 99%
A : Tujuan belum tercapai, masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
-identifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
- berikan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (distraksi,relaksasi)
1 okt Ansietas b.d S : Ibu pasien mengatakan pasien merasa cemas
2021, kekhawatiran dan gelisah
puul mengalami O : pasien tampak cemas dan gelisah
12.15 kegagalan (Tindakan TD : 123/87 mmHg, N : 100 x/ menit, RR : 24 x/
operasi menit, Suhu : 36˚C, SpO2 : 99%
A : Tujuan belum tercapai, masalh belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan keluarga untuk tetap Bersama
pasien
1 okt Risiko infeksi S : Terdapat luka post op orchidopexy testis dx
2021, dibuktikan dengan O : Luka tampak bersih, tidak ada tanda atau
puul Perubahan tubuh gejala infeksi, luka tidak ada nanah dan tidak ada
12.30 primer yang tidak bengkak. TD : 123/87 mmHg, N : 100 x/ menit,
adekuat. RR : 24 x/ menit, Suhu : 36˚C, SpO2 :
99%
Leukosit : 7.64 Ribu/ µl
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum
teratasi
P : Pertahankan intervensi
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan pada pasien UDT dengan post operasi Orchidopexy testis hari ke-1,
dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian adalah ansietas dan nyeri pada luka post
operasi orchidopexy testis dan bertambah saat pasien bergerak dan duduk. Pasien belum
mampu mengontrol dirinya dan merasa gelisah dan cemas.
2. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
a. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan (Tindakan operasi)
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
c. Risiko infeksi dibuktikan dengan Perubahan tubuh primer yang tidak adekuat.
3. Tindakan yang dilakukann dan diaplikasikan secara mandiri dan kolaborasi sesuai
kebutuhan dan prioritas pasien.
4. Selama 3 hari dilakukan intervensi keperawatan, masalah pada pasien dapat teratasi
seperti masalah nyeri teratasi serta ansietas teratasi.
B. Saran
1. Bagi Perawat
Diharapkan kepada perawat untuk mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan
teknik relaksasi distraksi pada pasien dengan post operasi orchidopexy testis, selain itu
pasien dan juga keluarga pasien diinformasikan untuk dapat meredakan kecemasan.
2. Bagi Mahasiswa
Teruntuk mahasiswa melakukan praktik di rumah sakit mampu dan bisa melakukan asuhan
keperawatan secara holistik dengan melakukan pengkajian secara tepat dan mendalam
terkait kasus yang ditemui. Kemudian mahasiswa mampu menentukan masalah
keperawatan sesuai prioritas dan mampu menyusun rencana keperawatan terkait masalah
yang ditemui. Lalu mampu meimplementasikan rencana keperawatan yang telah disusun
dan mampu melakukan evaluasi terhadap masalah yang ditemui
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja.2016.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostic.

Edisi I. Jakarta:DPP PPNI
Tim Pokja.2016.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostic.

Tim Pokja.2016.Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostic.

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN NYERI AKUT PADA Nn.L
BAITUSSALAM 2
Disusun Oleh:
Alifia Noor Aisyah Ranna
40902000005
2021
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
A. Pengkajian Keperawatan
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama: Ny. L
Umur: 25 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Suku: Jawa
Pendidikan terakhir: D3
Pekerjaan: Swasta
Alamat: Jl. Purwoyoso 2 Ngaliyan
Diagnosa medis: Anal Fissura
Tanggal & jam masuk: 20-09-2021; Jam: 14.00
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Ny. P
Umur: 51
Agama: Islam
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Jl. Purwoyoso 2 Ngaliyan
Hubungan dengan Pasien: Ibu Kandung
2. Status Kesehatan Saat Ini

Saat ini pasien mengalami keluhan utama nyeri. Alasan pasien masuk rumah
sakit adalah nyeri pada saat BAB, nyerinya ada saat mau BAB, nyerinya terus-
terusan, upaya yang dilakukan pasien untuk mengatasi nyeri meminum obat .
3. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit ambien
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dengan riwayat penyakit ambien
d. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
e. Imunisasi
Pasien mengatakan imunisasi lengkap
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan kesehatan keluarga
Laki- laki
Perempuan
Pasien Nn.L
b. Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga
Anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan riwayat yang diderita oleh pasien
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga
Anggota keluarga pasien saat ini tidak menderita penyakit lainnya
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Kebersihan rumah dan lingkungan bersih
Tidak ada kemungkinan terjadinya bahaya di lingkungan pasien
II. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Keesehatan
Pasien mengatakan kalau kesehatan itu sangatlah penting
b. Pengetahuan dan persepsi
Pasien mengatakan sudah mengetahui diagnosa penyakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Pasien mengatakan memakan makanan yang bergizi, berserat dan minum
vitamin
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
Pasien mengatakan apabila sakit mengonsumsi obat pereda nyeri
e. Kebiasaan hidup
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol, tidak merokok, tidak
mengonsumsi kopi, tetapi jarang berolahraga
f. Faktor sosioekonomi
Pasien mengatakan terdaftar di BPJS dan keadaan lingkungan rumah pasien
bersih
2. Pola Eliminasi
a. Pola BAB
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAB pasien lancar 1 kali sehari
Saat dirawat: Pasien mengatakan BAB pasien lancar
b. Pola BAK :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAK lancar
Saat dirawat: Pasien mengatakan BAK juga lancar
3. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan: Ringan
b. Olahraga yang dilakukan
Sebelum sakit: Sering dan olahraga
Saat sakit: Berolahraga ringan seperti jongging dihari libur kerja
c. Kesulitan beraktifitas
Kemampuan 1
0 2
perawatan diri 3 4
Makan dan minum √
Mandi, BAB, BAK √

Berpakaian √
Berpindahan √
Keterangan :
0: Dibantu sebagian
1: Alat bantu
2: Dibantu sebagian
3: Tergantung/Tidakkmampu
4: Sendiri/ Mandiri
d. Keluhan sesak nafas
Sebelum sakit: Pasien mengatakan sesak nafas
Saat dirawat: Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
4. Pola Istirahat Tidur

a. Kebiasaan tidur
Pasien mengatakan tidur cukup dari jam 10 malam sampai jam 5 pagi
b. Kesulitan Tidur
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur
5. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pola makan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan pola makan normal 3x1 habis 1 porsi
tambah cemilan
Saat sakit: Pasien mengatakan pola makan kurang 3x1 habis ½ porsi
b. Pola minum
Sebelum sakit: Pasien mengatakan minum air 1,5 - 2 liter
Saat sakit: Pasien mengatakan minum air 1,5 - 2 liter
c. Diet khusus
Pasien mengatakan sempat diet sebelum sakit
d. Nafsu makan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan nafsu makan pasien normal 3x1 porsi
Saat sakit: Pasien mengatakan nafsu makan berkurang 3x1/2 porsi
e. Muntah
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada muntah
Saat sakit: Pasien mengatakan tidak ada muntah
f. BB naik turun
Sebelum sakit: Pasien mengatakan bb 64kg dengan Tinggi badan 160cm
Saat sakit: Pasien mengatakan bb turun sekitar 63kg selama 2 bulan
g. Kesulitan menelan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
Saat sakit: Pasien mengatakan ada kesulitan menelan
6. Pola Kognitif-Perseptual Sensori
Sebelum maupun saat sakit, pasien mengatakan bahwa dirinya dalam keadaan
sadar penuh, berkomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan pendengaran,
penglihatan, penciuman, pengecapan, kemampuan pasien dalam mengingat pun
masih baik.
7. Pola Persepsi diri dan Lingkungan
a. Persepsi diri
Pasien mengatakan pasien terlihat ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas
seperti biasanya, dan bersyukur dengan nikmat yang sudah diberikan
b. Status emosi
Pasien terlihat santai / Normal
c. Konsep diri
1). Citra diri/body image: pasien mengatakan optimis dengan kondisinya
sekarang dan ingin cepat bisa pulang kerumah
2) Identitas: Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga dan lingkungan
masyarakat pasien memiliki identitas dan dihargai layaknya orang pada
umumnya.
3) Peran: Pasien mengatakan bahwa pasien bisa menjalankan perannya
sebagai suami dan juga bapak untuk menafkahi keluarganya.
4) Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan yakin
akan segera baik.
5) Harga diri: Pasien merasa percaya diri dengan kondisinya
Pasien tidak memiliki masalah selama dirawat di rumah sakit termasuk
pembiayaan, pasien percaya bahwa sakit yang dialaminya akan segera sembuh.
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting.
Pasien mengatakan apabila masalahnya bisa diatasi sendiri maka pasien akan
mengambil putusan sendiri, sedangkan dalam pekerjaan biasanya
bermusyawarah
Pasien mengatakan belum menikah, sirkulasi menstruasinya lancar, tetapi saat
menstruasi biasanya merasakan nyeri pada bagian bawah perut
10. Pola Peran- Berhubungan dengan Orang lain
Pasien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain dengan baik
11. Pola Nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan masih bisa melaksanakan ibadah dengan cara duduk, tidak
ada pertentangan nilai/budaya terhdapat pemeriksaan atau pengobatan yang
dialami.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran: Composmentins
2. Penampilan : Rapi dan Bersih
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh:36°C
b. Tekanan Darah:130/70 mmHg
c. Respirasi rate: 20x/menit
d. Nadi: 78x/menit
e. Antropometri: TB: 160cm BB: 61kg
4. Kepala: Bulat normal, warna rambut hitam, bersih, agak keriting, agak rontok
5. Mata: Dapat melihat dengan jelas, tidak ada secret, ukuran pupil normal, tidak ada
alat bantu
6. Hidung: Simetris, tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak ada secret, fungsi
penciuman normal dan baik
7. Telinga: SImetris, telinga bersih, pendengaran normal tidak ada alat bantu untuk
mendengar, dan tidak ada infeksi
8. Mulut dan tenggorokan
Tidak ada kesulitan/gangguan bicara, gigi kurang lengkap, warna agak kuning,
tidak ada nyeri telan, tidak ada kesulitan mengunyah/menelan, trakhea di tengah
simetris, tidak ada benjolan di leher, cara berbicara pasien jelas dapat diterima
oleh pendengar
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pulsasi
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi: suara jantung terdengar baik
b. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, warna kulit sama
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi: bunyi nafas vasikuler
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus normal 18x/menit
11. Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak ada kelainan, dan tidak ada bekas luka
12. Ekstermitas atas dan bawah
a. Ekstermitas atas :Tangan kanan pasien bergerak normal, dan tangan kiri
pasien terdapat infus RL 10 Tpm
b. Ekstermitas bawah : Kaki kanan dan kiri normal bersih
c. Capillary refill : Normal dan kembali ke kondisi semula dalam 1 detik
d. Kemampuan berfungsi untuk semua ektermitas : Organ ekstremitas berfungsi
dengan baik
13. Kulit
Kulit bersih berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada edema, turgor kulit
kembali di <2 detik
14. Data Penunjang:
a. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 12.4 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 38.0 33.0-45.0 %
Leukosit 7.79 3.80-10.60 ribu/uL
Trombosit 194 150-440 ribu/uL
b. Diit: Nasi
c. Theraphy:
- RL 20 Tpm
- Rendam PK 5-10 Menit Pagi dan Sore
- Krim Nitrogliserin
B. ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
Senin,21 Ds: Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera Alifia
September nyeri saat mau BAB (D.0005) fisiologis
2021 P: Nyeri di Anus
14.00 Q:Nnyerinya tajam
R: Dibagian Anus
S: Skala nyerinya 5
T: Pasien mengatakan
nyerinya ada tapi tidak
sering bersifat
intermitten
Do: Pasien terlihat
kesakitan karena nyeri
Suhu: 36°C TD:130/70
mmHg RR: 20x/menit
N: 78x/menit
Senin, 21 Ds: Pasien mengatakan Defisit Nutrisi Ketidaknyamanan Alifia
September nafsu makan menurun (D.0019) menelan makanan
2021 Do: Berat badan pasien
16.00 menurun 3 kg
BB sebelum sakit: 64kg
BB saat sakit: 61kg
Senin, 21 Ds: Pasien mengatakan Kesiapan Mengikuti standar Alifia
September memepunyai keinginan Peningkatan asupan nutrisi
2021 untuk meningkatkan Nutrisi
nutrisi (D.0026)
Do: Pasien makan
3x1porsi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD
Senin,21 Nyeri Akut berhubungan dengan Agenda pencedera fisiologis Alifia
September
2021
14.00
Senin, 21 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidaknyamanan Alifia
September menelan makanan
2021
16.00
Senin, 21 Kesiapan Peningkatan Nutrisi dibuktikan dengan Mengikuti Alifia
September standar asupan nutrisi
2021
20.00
D. PLANNING / INTERVENSI
Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Planning TTD
Keperawatan
Senin,21 Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Alifia
September agenda tindakan keperawatan Observasi:
2021 pencedera selama 3x24 jam di - Identifikasi
14.00 fisiologis harapkan tingkat nyeri lokasi,
dengan kriteria hasil: 1. karakteristik,
Keluhan Nyeri durasi,
Skala nyeri 5 frekuensi,
2. Gelisah internsitas
3. Nafsu makan menurun nyeri
- Identifikasi
skala nyeri
Tarapeutik::
- Pertimbangan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
neredakan
nyeri
Edukasi:
- Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
Senin, 21 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Alifia
September b.d tindakan keperawatan Observasi:
2021 ketidaknyamanan selama 3x24 jam di - Identifikasi
16.00 menelan harapkan status nutrisi status nutrisi
makanan membaik dengan kriteria Tarapeutik:
hasil: - Berikan
1. Porsi makanan makanan
yang dihabiskan tinggi serat
meningkat hingga untuk
3x1 porsi mencegah
2. Nafsu makan konstipasi
membaik dengan Edukasi:
Target BB kembali - Ajarkan diet
64kg yang
diprogramkan
Kolaborsi:
- Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan
Senin, 21 Kesiapan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Alifia
September Peningkatan tindakan keperawatan Observasi:
2021 Nutrisi d.d. selama 3x24 jam di - Monitor berat
20.00 mengikuti harapkan status nutrisi badan
standar asupan membaik dengan kriteria Tarapeutik:
nutrisi hasil: - Fasilitasi
1. Pengetahuan menentukan
tentang standar pedoman diet
asupan nutrisi Edukasi:
yang tepat - Ajarkan diet
2. Sikap terhadap berprogram
makanan/minuman Kolaborasi:
sesuai dengan - Kolaborasi
tujuan kesehatan dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yan
di butuhkan
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
Senin,21 Nyeri Akut - Mengidentifikasi S: Pasien Alifia
September frekuensi, mengatakan
2021 14.00 intensits nyeri nyeri
P: Nyeri saat
mau BAB
Q: Tajam
R: Nyerinya
ada tapi tidak
sering bersifat
intermitten
S: Skala nyeri 5
T:Nyerinya
muncul terus-
menerus
O: Suhu: 36°C
TD:130/70
mmHg
RR: 20x/menit
N: 78x/menit
- Mengidentifikasi S: Pasien
skala nyeri mengatakan
Nyeri saat
BAB
O: Pasien
tampak
gelisah
Senin, 21 Defisit - Mengidentifikasi S: Pasien Alifia

September Nutrisi status nutrisi mengatakan
16.00 tidak nafsu
makan
O: Terlihat
makan ½ porsi
Senin, 21 Kesiapan - Memonitor berat S: Pasien Alifia
September peningkatan badan mengatakan
20.00 nutrisi ingin
mengembalikan
berat badan
O: Pasien
terlihat
bersemangat
untuk
menaikkan
badannya lagi
- Memberikan S: Pasien
pengetahuan mengatakan
cara diet dengan sempat diet
ahli gizi untuk O:Memberitahu
menentukan ke pasien untuk
jumlah kalori diet yang sehat
dan jenis
nutrient yan di
butuhkan

Keperawatan
Selasa,22 Nyeri Akut - Mengidentifikasi S: Pasien Alifia
September frekuensi, mengatakan nyeri
2021 intensits nyeri P: Nyeri saat mau
08.00 BAB
Q: Tajam
R: Nyerinya tidak
sering muncul
S: Skala nyeri 4
T: Nyerinya
muncul
terkadang
O: Suhu: 36°C
TD:120/80
mmHg
RR: 20x/menit
N: 82x/menit
S: Pasien
mengatakan
- Mengidentifikasi Nyeri saat BAB
skala nyeri O: Pasien tampak
tenang
Selasa, 22 Defisit - Mengidentifikasi S:Pasien Alifia
September Nutrisi status nutrisi mengatakanmasih
2021 tidak nafsu
10.00 makan
O: Terlihat
makan ½ porsi
Selasa, 22 Kesiapan - Memonitor berat S: Pasien Alifia
September peningkatan badan mengatakan ingin
2021 nutrisi mengembalikan
12.00 berat badan
O: Pasien terlihat
bersemangat
untuk menaikkan
badannya lagi
dan jenis
nutrient yan di
butuhkan

Keperawatan
Rabu, 23 Nyeri Akut - Mengidentifikasi S: Pasien Alifia
September frekuensi, mengatakan nyeri
2021 intensits nyeri P: Nyeri saat mau
11.00 BAB
Q: Tajam
R: Nyerinya tidak
sering muncul
S: Skala nyeri 2
T: Nyerinya
muncul
terkadang
O: Suhu: 36°C
TD:110/80
mmHg
RR: 20x/menit
N: 86x/menit
S: Pasien
mengatakan
Nyeri berkurang
O: Pasien tampak
- Mengidentifikasi tenang
skala nyeri
Rabu, 23 Defisit - Mengidentifikasi S:Pasien Alifia
September Nutrisi status nutrisi mengatakanmasih
2021 tidak nafsu
13.00 makan
O: Terlihat
makan 1 Porsi
Rabu, 23 Kesiapan - Memonitor berat S: Pasien Alifia
September peningkatan badan mengatakan ingin
2021 nutrisi mengembalikan
15.00 berat badan
O: Pasien terlihat
bersemangat
untuk menaikkan
badannya lagi
dan jenis
nutrient yan di
butuhkan
F. EVALUASI
Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
Senin, 21 Nyeri Akut S; Pasien mengatakan Nyeri Alifia
September setelah operasi
2021 P: Nyeri saat mau BAB
14.00 Q: Tajam
R: Nyerinya ada tapi tidak sering
bersifat intermitten
S: Skala nyeri 5
T:Nyerinya muncul terus-menerus
O: Suhu: 36°C
TD:130/70 mmHg
RR: 20x/menit
N: 78x/menit
O: Kebutuhan umum cukup
A: Nyeri
P: Diharapkan nyeri berkurang
Senin, 21 Defisit nutrisi S: Pasien setelah operasi Alifia
September O: Kebutuan umum cukup, dengan
2021 makan 3x1/2 porsi
16.00 A: Asupan makan tidak berkaitan
dengan kondisi sekarangg
P: Diharapkan Nafsu makan
meningkat
Senin, 21 Kesiapan peningkatan S: Pasien status gizi baik Alifia
September nutrisi O: Kebutuhan umum cukup
2021 A: Perubahan konstitensi diet
20.00 P: Gizi seimbang
Keperawatan
Selasa, 22 Nyeri Akut S; Pasien mengatakan Nyeri Alifia
September setelah operasi berkurang
08.00 Q: Tajam
R: Nyerinya tidak sering muncul
S: Skala nyeri 4
T: Nyerinya muncul terkadang
O: Suhu: 36°C
TD:120/80 mmHg
RR: 20x/menit
N: 82x/menit
A: Nyeri saat mau BAB
P: Diharapkan bisa segara
membaik
Selasa, 22 Defisit nutrisi S: Pasien setelah operasi Alifia
September O: Kebutuan umum cukup, makan
2021 3x1/2 Porsi
10.00 A: Asupan makan tidak berkaitan
P: Nafsu makan meningkat
Selasa, 22 Kesiapan peningkatan S: Pasien status gizi baik Alifia

Keperawatan
Rabu, 23 Nyeri Akut S; Pasien mengatakan Nyeri Alifia
September setelah operasi sudah membaik
11.00 Q: Tajam
R: Nyerinya tidak sering muncul
S: Skala nyeri 2
T: Nyerinya muncul terkadang
O: Suhu: 36°C
TD:110/80 mmHg
RR: 20x/menit
N: 86x/menit
A: Nyeri
P: Diharapkan bisa cepat pulih
Rabu, 23 Defisit nutrisi S: Pasien setelah operasi Alifia
September O: Kebutuan umum cukup, makan
2021 3x1 Porsi dengan BB awal: 64kg
13.00 dan BB saat sakit 61kg
A: Asupan makan tidak berkaitan
P: Nafsu makan meningkat
Rabu, 23 Kesiapan peningkatan S: Pasien status gizi baik Alifia
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A USIA 11 BULAN
DENGAN DIARE
RUANG BAITUNNISA 1
Disusun Oleh:
40902000005
2021
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama: An. A
Umur: 11 Bulan
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Suku: Jawa
Pendidikan terakhir: Belum sekolah
Pekerjaan: -
Alamat: Jl Condrorejo 05/10 Muhktiharjo Kidul Pedurungan SM
Diagnosa medis:
Tanggal & jam masuk: 27-09-2021; Jam: 14.00
Nama: Ny. T
Umur: 23
Agama: Islam
Pendidikan terakhir: SMK
Pekerjaan: Swasta
Alamat: Jl Condrorejo 05/10 Muhktiharjo Kidul Pedurungan SM
c. Hubungan dengan Pasien: Ibu Kandung
Saat ini pasien mengalami keluhan utama diare sudah 3 hari kental, sedikit tapi
sering berwarna kuning dan ada sedikit merah,muntah,diserati demam, upaya
yang dilakukan ibu pasien adalah meminumkan obat demam
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit TB kelenjar dengan pengobatan 2
bulan
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat
d. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
e. Imunisasi
Pasien mengatakan imunisasi kurang lengkap

a. Status kesehatan keluarga
L aki-laki
Perempuan
P asien A


c. Kebersihan rumah dan lingkungan
Kebersihan rumah dan lingkungan bersih
d. Kemungkinan terjadinya bahaya
Tidak ada kemungkinan terjadinya bahaya di lingkungan pasien
Ibu pasien mengatakan kalau menjaga kesehatan itu sangatlah penting
Ibu pasien mengatakan belum mengetahui penyakitnya
Ibu pasien mengatakan memakan makanan yang bergizi, berserat
Ibu pasien mengatakan apabila sakit mengonsumsi obat pereda diare
e. Kebiasaan hidup
Ibu pasien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol, tidak merokok, tidak
mengonsumsi kopi
Ibu pasien mengatakan terdaftar di Asuransi dan keadaan lingkungan rumah
pasien bersih
2. Pola Eliminasi
a. Pola BAB
Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan BAB pasien lancar 1 kali sehari
Setelah sakit: Ibu pasien mengatakan BAB pasien sering tetapi sedikit dan
juga kental
b. Pola BAK : Pasien mengatakan BAK normal
Kemampuan 1
0 2
perawatan diri 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Berpindahan √
Keterangan :
0: Dibantu sebagian
1: Alat bantu
2: Dibantu sebagian
3: Dibantu orang lain
Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan si pasien dalam beraktivitas
seperti makan itu dibantu sebagian, jika mandi itu dimandikan, dan jika
berpakaian itu dipakaikan oleh si ibu.
Saat dirawat: Ibu pasien mengatakan si pasien ketika dirawat kebutuhan
nutrisinya dibantu oleh infus.
a. Kebiasaan tidur
Sebelum sakit: Ibu Pasien mengatakan tidur cukup
Saat sakit: Ibu pasien mengatakan pasien rewel
b. Kesulitan Tidur
Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan tidak ada kesulitan tidur
Saat sakit: Ibu pasien mengatakan sulit tidur dikarenakan rewel
a. Pola makan
- Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan kalau pasien mengonsumsi susu
formula dan juga makan nasi tim 3 kali sehari
- Saat sakit: Ibu pasien mengatakan kalau pasien tetap mengonsumsi susu
formula dan juga makan nasi tim dengan porsi yang kurang dari
biasanya
b. Pola minum
- Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan normal
- Saat sakit: Ibu pasien mengatakan normal
c. Diet khusus
Ibu pasien mengatakan tidak ada diet khusus
d. Nafsu makan
- Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien normal
- Saat sakit: Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien sedikit menurun
tetapi susu formula normal
e. Muntah
- Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan tidak ada muntah
- Saat sakit: Ibu pasien mengatakan muntah
f. BB naik turun
- Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan bb 10kg
- Saat sakit: Ibu pasien mengatakan bb turun sekitar 9,4kg selama dirawat
g. Kasulitan menelan
Ibu pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
- Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien mampu berinterasksi dengan baik sesuai
umurnya, mampu melihat dan mendengar dengan baik,
- Saat dirawat
Ibu pasien mengatakan pasien ketika dirawat rewel
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
-Persepsi diri
Ibu pasien mengatakan pasien ingin anaknya cepat sembuh dan bisa kembali
beraktivitas seperti biasanya
-Status emosi
Pasien saat dirawat terlihat rewel dan aktif
Ibu pasien mengatakan pasien awalnya ketika dibawa ke RS masih belum tahu
karena masih dibawah umur
Pasien masih dibawah umur jadi tidak menunjukkan tanda-tanda seksual-
reproduksi yang spesifik
10. Pola Peran-Berhubungan dengan Orang lain
Pasien dapat bernteraksi dengan baik terhadap orang lain sesuai umurnya, pasien
terlihat sangat aktif
Pasien masih dibawah umur jadi masih belum mengerti pola nilai dan
kepercayaan
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh:38
b. Tekanan Darah:-
d. Nadi: 150
4. Kepala
Bentuk kepala normal, warna rambut hitam, rambut bersih
5. Mata
Kemampuan mata normal, tidak ada secret
6. Hidung
Tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak ada secret
7. Telinga
Telingabersih, pendengaran normal
Cara berbicara pasien normal dan dapat diterima oleh pendengar, mukosa bibir
agak kering
9. Dada
a. Jantung
Auskultasi : suara jantung terdengar baik
b. Paru-paru
Auskultasi : Bunyi nafas vasikuler
10. Abdomen
Inspeksi: Bentuk dada simetris
Perkusi : terdengar bunyi timpani
11. Genetalia
Daerah genetalia bersih dan tidak ada bekas luka
a. Ekstermitas atas: Tangan kiri pasien jari-jarinya tidak dapat diluruskan, dan
tangan kanan pasien terdapat infus RL 10 Tpm
b. Ekstermitas bawah : Kaki normal, bersih
d. Kemampuan berfungsi untuk semua ektermitas : Organ ekstremitas
berfungsi dengan baik
13. Kulit
Kulit bersih berwarna putih, tidak pucat, tidak ada edema, turgor kulit kembali
di <2detik
14. Data Penunjang:
a. Hasil pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laborat
- Hemoglobin: 12.3 g/dL
- Hematokrit: 35,7.%
- Leukosit: 11.34
- Eritrosit: 4.5
- Trombosit: 224
2. Pemeriksaan Radiologi
Thorax Kecil ( Non Kontras)
- Cor : Bentuk dan letak normal
- Pulmo: Corakan bronchovasculer meningkat.
Tampak bercak di perihiler paracardial kanan kiri.
Hilus tak menebal
Diafragma dan sinus costofrenicus tak tampak kelainan
b. Diit:
Bubur tim
BB sebelum sakit: 10kg
BB saat sakit: 9,4kg
c. Therapy:
- RL 10 Tpm
- PCT 125 mg
- Putrolit 10 Tpm
- Injeksi glybotic contributed 2x25 mg
- LBO 2x1 sachet
- Zinc 1x1 tablet
- Dehidralit, semaunya
B. ANALISA DATA
27/ 10.00 Ds: Ibu pasien Diare Malabsorpsi Alifia
mengatakan anaknya
BAB 3 kali dalam
sehari
Do: Pasien menangis
dan rewel
S: 38
N: 102x/menit
Skala nyeri: 3
RR: 26
27/ 14.00 Ds: Ibu pasien Hipertermia Dehidrasi Alifia
mengatakan kalau
pasien demam
Do: Pasien rewel
S: 38
SpO2: 99%
Skala Nyeri: 3
27/14.00 Ds: Ibu pasien Risiko Diare Alifia
mengatakan feses Ketidakseim-
keluar sering dalam bangan
jumlah yang sedikit Elektrolit
Do: Pasien menangis

27/10.00 Diare berhubungan dengan Malabsorpsi Alifia
27/14.00 Hipertermia berhubungan dengan Dehidrasi Alifia
27/14.00 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit dibuktikan dengan Alifia
Diare
Tanggal/Ja Diagnosa Tujuan & Kriteria Planning TTD
m Keperawatan hasil
Senin,27 Diare b.d Setelah dilakukan Manajemen Diare Alifi
september Malabsropsi tindakan Observasi: a
2021 keperawatan - Identifikasi
10.00 selama 3x24 jam penyebab diare
di harapkan - Monitor warna,
tingkat Diare volume,
dengan kriteria frekuensi, dan
hasil: konsistensi tinja
1. Keluhan diare - Monitor jumlah
pengeluaran
diare
- Monitor
keamanan
penyiapan
makanan
Tarapeutik::
- Berikan asupan
cairan oral
- Berikan cairan
intravena
Edukasi:
- Anjurkan
makanan porsi
kecil dan sering
secara bertahap
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/
spasmolitik
Senin, 27 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Alifi
september b.d tindakan Hipertermia a
2021 Dehidrasi keperawatan Observasi:
14.00 selama 3x24 jam - Identifikasi
di harapkan penyebab
demam menurun hipertermia
- Monitor suhu
tubuh
- Monitor kadar
elektrolit
Tarapeutik:
- Berikan cairan
oral
Edukasi:
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborsi:
- Kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena
Senin, 27 Risiko Setelah dilakukan Pemantauan Elektrolit Alifi
september Ketidakseim tindakan Observasi: a
2021 -bangan keperawatan - Identifikasi
14.00 Elektrolit d.d selama 3x24 jam kemungkinan
Diare di harapkan buang penyebab
air besar disertai ketidaksseim-
dengan: bangan
3. Pola BAB elektrolit
Normal - Monitor mual,
4. Feses yan muntah, diare
dikeluarka Tarapeutik:
n normal - Atur interval
waktu
pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasika
n hasil
pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil
pemantauan
E. IMPLEMETASI
Keperawatan
Senin,27 Diare b.d - Identifikasi S:Ibu pasien Alifia
September Malabsropsi penyebab mengatakan
2021 diare pasien rewel
10.00 dan menangis
O: Pasien
terlihat rewel
tetapi masih
aktif
- Monitor S: Ibu pasien
warna, mengatakan
volume, pasien diare
frekuensi, yang
dan dikeluarkan
konsistensi sedikit tetapi
tinja kental
O: Pasien
masih terlihat
rewel
Senin, 27 Hipertermia - Identifikasi S: Ibu pasien Alifia
September b.d Dehidrasi penyebab mengatakan
2021 hipertermia pasien
14.00 demam
O: Pasien
- Monitor suhu terlihat aktif
tubuh S: Ibu pasien
mengatakan
badan pasien
terasa panas
O: Suhu
tubuh pasien
meningkat
S: 38 ℃
N:
102x/menit
Skala Nyeri:
3
RR:
26x/menit
Senin,27 Risiko - Identifikasi S: Ibu pasien Alifia
September Ketidakseim- kemungkinan mengatakan
2021 bangan penyebab pasien rewel
14.00 Elektrolit d.d ketidaksseim- dan menangis
Diare bangan O: Pasien
elektrolit terlihat rewel
mual,muntah, mengatakan
diare pasien rewel
O: Pasien
terlihat rewel

Keperawatan
Selasa, 28 Diare b.d - Identifikasi S:Ibu pasien Alifia
08.00 dan menangis
O: Pasien
terlihat rewel
tetapi masih
aktif
warna, mengatakan
frekuensi, yang
dan dikeluarkan
tinja kental
O: Pasien
masih terlihat
rewel
Selasa, 28 Hipertermia - Identifikasi S: Ibu pasien Alifia
Septemberr b.d Dehidrasi penyebab mengatakan
2021 hipertermia pasien demam
10.00 O: Pasien
terlihat aktif
- Monitor suhu S: Ibu pasien
tubuh mengatakan
badan pasien
terasa panas
O: Suhu tubuh
pasien
meningkat
S: 38 ℃
N: 102x/menit
Skala Nyeri: 3
RR:26x/menit
Selasa, 28 Risiko - Identifikasi S: Ibu pasien Alifia

mual, mengatakan
muntah, diare pasien rewel
O: Pasien
terlihat rewel

Keperawatan
Rabu,29 Diare b.d - Identifikasi S:Ibu pasien Alifia
09.00 dan menangis
O: Pasien
terlihat rewel
tetapi masih
aktif
warna, mengatakan
frekuensi, yang
dan dikeluarkan
tinja kental
O: Pasien
masih terlihat
rewel
Rabu, 29 Hipertermia - Identifikasi S: Ibu pasien Alifia
September b.d Dehidrasi penyebab mengatakan
2021 hipertermia pasien demam
14.00 O: Pasien
terlihat aktif
- Monitor suhu S: Ibu pasien
tubuh mengatakan
badan pasien
terasa panas
O: Suhu tubuh
pasien
meningkat
S: 38 ℃
N: 102x/menit
Skala Nyeri: 3
RR:26x/menit
Rabu,29 Risiko - Identifikasi S: Ibu pasien Alifia
mual, mengatakan
muntah, diare pasien rewel
O: Pasien
terlihat rewel
F. EVALUASI
Keperawatan
Senin,27 Diare b.d Malabsropsi S: Ibu pasien mengatakan diare Alifia
September O: Defekasi lebih dari tiga kali
2021 dalam 24 jam, dan feses kental
10.00 A: Tujuan belum tercapai, masalah
belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
Senin, 27 Hipertermia b.d S: Ibu pasien mengatakan demam Alifia
September Dehidrasi O: Suhu tubuh diatas nilai normal,
2021 kulit terasa hangat
14.00 S: 38.2℃
RR: 24 kali/menit
N: 100 kali/menit
A: Masalah belum teratasi.
Senin, 27 Risiko ketidakseim- S: Ibu pasien mengatakan anaknya Alifia
September bangan Elektrolit d.d rewel
2021 Diare O: Diare dengan feses yang kental
14.00 A: Sering buang air besar sedikit
dan kental
P: Diharapkan BAB normal

Keperawatan
Selasa,28 Daire b.d Malabsropsi S: Ibu pasien mengatakan diare Alifia
belum teratasi.
P: Diharapkan Diare berkurang
Selasa, 28 Hipertermia b.d S: Ibu pasien mengatakan demam Alifia
10.00 S: 38.2℃
RR: 22 kali/menit
N: 90xkali/menit
A: Masalah belum teratasi
Selasa, 28 Risiko ketidakseim- S: Ibu pasien mengatakan anaknya Alifia
September bangan Elektrolit rewel
2021 O: Diare dengan feses yang kental
dan kental

Keperawatan
Rabu, 29 Diare b.d Malabsropsi S: Ibu pasien mengatakan diare Alifia
belum teratasi.
P: Diharapkan Diare berkurang
Rabu, 29 Hipertermia b.d S: Ibu pasien mengatakan demam Alifia
10.00 S: 37,5℃
RR: 20 kali/menit
N: 85kali/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Diharapkan suhu normal
Rabu, 29 Risiko Ketidakseim- S: Ibu pasien mengatakan anaknya Alifia
September bangan Elektrolit rewel
2021 O: Diare dengan feses yang kental
dan kental
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S USIA 47 TAHUN
DENGAN NYERI AKUT
RUANG BAITU IZZAH 2
Disusun Oleh:
40902000005
2021
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama: Tn.S
Umur: 47 Tahun
Agama: Islam
Suku: Jawa
Pendidikan terakhir: SMP
Pekerjaan: Swasta
Alamat: Timbulsloko Sayung Demak Rt.03 rw.07
Diagnosa medis: Diabetes Melitus
Tanggal & jam masuk: 4 Oktober 2021
Nama: Ny. H
Umur: 44
Agama: Islam
Hubungan dengan Pasien: Istri

Awal mula pasien mengalami sesak nafas dan kontrol dengan dr.Anna,
kemudian disuruh dr.Anna rawat inap
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit Diabetes melitus
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat
d. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan obat
e. Imunisasi

Laki- Laki
Perempuan
Pasien yang dirawat


Kebersihan rumah dan lingkungan nyaman, ventilasi udara ada, pintu depan
dan belakang
Pasien mengatakan rumahnya dekat dengan pantai, banyak sampah di
lingkungan sekitar, sering terjadi banjir rob

Pasien mengatakan kalau menjaga kesehatan itu sangatlah penting
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya
Pasien mengatakan upaya yang dilakukan sering kontrol dengan dokter dan
memakan makanan yang bergizi dan seimbang
Pasien mengatakan sebelum makan diberikan suntikan insulin
e. Kebiasaan hidup
mengonsumsi kopi, dan untuk saat ini jarang berolahraga
Pasien mengatakan terdaftar di Asuransi dan keadaan lingkungan rumah
pasien
Dekat dengan pantai, banyak sampah disekitar, dan sering terjadi banjir rob
2. Pola Eliminasi
a. Pola BAB
b. Pola BAK :
Kemampuan 1
0 2
perawatan diri 3 4
Makan dan minum √
Mandi, BAB, BAK √

Berpakaian √
Berpindahan √
Keterangan :
0: Dibantu sebagian
1: Alat bantu
2: Dibantu sebagian
4: Sendiri/ Mandiri
- Kebiasaan tidur
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidur cukup dari jam 21.00-04.30 Saat
sakit: Pasien mengatakan pola tidur mengalami perubahan (dirumah
sakit)
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Diet khusus
Pasien mengatakan tidak ada diet khusus
d. Nafsu makan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan nafsu makan pasien normal
Saat sakit: Pasien mengatakan nafsu makan pasien sedikit menurun
(dirumah sakit)
e. Muntah
f. BB naik turun
Sebelum sakit: Pasien mengatakan bb 90kg
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan

masih baik.

a. Persepsi diri
b. Status emosi
c. Konsep diri
umumnya.
akan segera baik.
Pasien selalu mengatakan selalu tenang dalam menghadapi masalah. Pasien
mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karena
dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang dialaminya akan baik-baik
saja dan pasien selalu mendiskusinya setiap masalah yang dialaminya bersama
keluarga terutama istri.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah menikah dan dikaruniai 2 buah hati.
Pasien tidak mengalami gangguan pada alat genitalnya dan juga tidakmenderita
penyakit kelamin.

Pasien berperan sebagai suami dan bapak. Kemampuan pasien dalam
berkomunikasi dan berhubungan dengan keluarga sangat baik. Jika pasien
mempunyai masalah selalu membicarakan dengan istri maupun keluarga.

Pasien mengatakan tidak ada perbedaan keyakinan yang bertentangan dengan
kesehatan

3. Vital sign
f. Suhu Tubuh: 36,6 °C
g. Tekanan Darah:140/73 mmHg
h. Respirasi rate: 25x/menit
i. Nadi: 95x/menit
4. Kepala
Bentuk kepala bulat normal,warna rambut hitam dan bersih juga tidak ada
benjolan
5. Mata
Kemampuan mata sedikit terhambat dikarenakan pasien menggunakan kacamata
untuk membaca
6. Hidung
Simetris, tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak ada secret, fungsi
7. Telinga
SImetris, telinga bersih, pendengaran normal tidak ada alat bantu untuk

tidak ada nyeri telan, tidak ada kesulitan mengunyah/menelan, trakhea ditengah
simetris, tidak ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Cara
berbicara pasien jelas dan dapat diterima oleh pendengar
9. Dada
c. Jantung
d. Paru-paru
Perkusi : Sonor
10. Abdomen
11. Genetalia
dengan baik
13. Kulit
kembali di <2 detik
14. Data Penunjang:

1. Pemeriksaan laborat tanggal 04-10-2021
HEMATOLOGI
Hemoglobin L 7.1 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit L 26.3 33.0-45.0 %
Golongan O/Positif
Darah/Rh
KIMIA KLINIK

Ureum 13 10-50 mg/dL
Creatinin 1.09 0.70-1.30 mg/dL

Natrium (Na) L 132.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.30 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) H 110.0 95-105 mmol/L
Pemeriksaan laborat tanggal 05-10-2021

HEMATOLOGI
Hematokrit L 22.6 33.0-45.0 %
Leukosit L 2.99 3.80-10.60 ribu/uL
Trombosit L 131 150-440 ribu/uL
Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil % 1.7 1.0-3.0 %
Basofil % 0.3 0-1 %
Neutrofil % L 49.5 50-70 %
Limfosit % 35.1 25-40 %
Monosit % H 13.4 2-8 %
IG % 0.0 %
Netrofil 1.4
Limfosit
Ratio
Absolute 1050 /uL
Limfosit
Count
Index Eritrosit

MCV L 71.1 80.0-100.0 fL
MCH L 19.2 26.0-34.0 Pg
MCHC H 27.0 32.0-36.0 g/dL
LED

LED 1 H 48 0-10 mm/jam
RADIOLOGI TORAKS
Dibandingkan dengan foto tanggal 20/9/2021
Konfigurasi jantung masih sama, tak tampak kordiomegali
Corakan vasculer tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat
Fissura minor tebal
Efusi pleura kanan relatif masih sama
b. Diit:
Nasi tim
BB sebelum sakit: 90 kg
BB saat sakit: 70 kg
c. Therapy:
a. RL 10 Tpm
b. Levofloxacim 1x1 (iv)
c. Humalog 3x8 cc
d. Lantus 1x1
e. Azitromicin 1x500
f. Digoxin 2x1
g. Symbicort 3x2
h. Urinter 2x1
B. ANALISA DATA
Senin,04- Ds: Pasien mengatakan Pola nafas Kecemasan Alifia
10-2021 sesak nafas tidak efektif
14.00 Do: Pasien terlihat (D.0005)
cemas
S: 36
TD: 140/73 mmhg
N: 95x/menit
Skala nyeri: 5
RR: 25x/menit
Senin,04- Ds: Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera Alifia
10-2021 nyeri (D.0077) fisiologis
16.00 Do: Pasien terlihat
S: 36
SpO2: 96%
Skala Nyeri: 5
TD: 140/73
N: 96x/menit
Senin,04- Ds: Pasien mengatakan Gangguan Hambatan Alifia
10-2021 susah mengatur pola Pola Tidur lingkungan,
20.00 tidur (D.0055) Kurang privasi
Do: Pasien terlihat
kuurang nyaman
dengan lingkungan
S: 36
Skala Nyeri: 4
N: 95x/menit

Senin,04- 1.Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Kecemasan Alifia
10-2021
14.00
Senin,04- 2.Nyeri Akut behubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis Alifia
10-2021
16.00
Senin,04- 3.Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Hambatan Alifia
10-2021 lingkungan, kurang privasi
20.00
Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD
Keperawatan Kriteria hasil
Senin,04- Pola Napas Setelah Manajemen Jalan Napas Alifi
10-2021 Tidak Efektif dilakukan Observasi: a
14.00 b.d tindakan - Monitor pola napas
Kecemasan keperawatan - Monitor bunyi napas
selama 3x24 jam Tarapeutik::
di harapkan pola - Pertahankan
nafas dengan kepatenan jalan
kriteria hasil: napas
1. Sudah Edukasi:
tidak - Anjurkan asupan
sesak cairan 2000ml/hari
nafas Kolaborasi:
2. Cemas - Kolaborasi
berkurang pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Senin,04- Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri Alifi
10-2021 b.d Agen dilakukan Observasi: a
16.00 pencedera tindakan - Identifikasi skala
fisiologis keperawatan nyeri
selama 3x24 jam - Identifikasi factor
di harapkan nyeri yang memperberat
berkurang dan memperingan
nyeri
Tarapeutik:
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian
Senin,04- Gangguan Setelah Dukungan Tidur Alifi

10-2021 Pola Tidur b.d dilakukan Observasi: a
20.00 Hambatan tindakan - Identifikasi pola
lingkungan keperawatan aktivitas dan tidur
di harapkan pola pengganggu tidur
tidur teratur Tarapeutik:
diserati dengan: - Tetapkan jadwal
5. Tidak ada rutin
keluhan - Lakukan prosedur
susah untuk meningkatkan
tidur kenyamanan
Edukasi:
- Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan
menghindari
makanan/ minuman
yang mengganggu
tidur
E. IMPLEMETASI
Keperawatan
Senin,04-10- Pola Napas -Monitor pola S: Pasien Alifia
2021 Tidak Efektif napas mengatakan
14.00 b.d Kecemasan sesak nafas
berkurang
O: Pasien
sudah mulai
tidak cemas
- Anjurkan S: Pasien Alifia
asupan cairan mengatakan
2000ml/hari minum air 1,5-
2 liter
O: Pasien
terlihat
meminum
asupan air
cukup
Senin,04-10- Nyeri Akut b.d - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Agen pencedea skala nyeri mengatakan
16.00 fisiologis nyeri
P: Nyeri di
kaki
Q: Tertekan
R: Dibagian
kaki
S: Skalanya 5
T: Bertahap
O: Pasien
- Jelaskan tampak gelisah
strategi S: Pasien
meredakan memahami
nyeri tekhnik
relaksasi
O: Pasien
melakukan
tekhnik napas
dalam saat
nyeri
Senin,04-10- Gangguan Pola - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Tidur b.d pola mengatakan
20.00 Hambatan aktivitas dan pola tidur
lingkungan tidur berubah
O: Pasien
tampak gelisah

Keperawatan
Selasa,05-10- Pola Napas -Monitor pola S: Pasien Alifia
14.00 b.d Kecemasan sudah tidak
sesak nafas
O: Pasien
sudah tidak
cemas
- Anjurkan S: Pasien
asupan mengatakan
cairan minum air 1,5-
2000ml/hari 2 liter
O: Pasien
terlihat
meminum air
Selasa, 05-10- Nyeri Akut b.d - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Agen skala nyeri mengatakan
17.00 pencedera nyeri
fisiologis P: Nyeri di
kaki
Q: Tertekan
R: Dibagian
kaki
S: Skalanya 4
T: Bertahap
O: Pasien
sudah tak
- Jelaskan
strategi tampak gelisah
meredakan S: Pasien
nyeri memahami
tekhnik
relaksasi
O: Pasien
melakukan
tekhnik napas
dalam saat
nyeri
Selasa, 05-10- Gangguan Pola - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Tidur b.d pola aktivitas mengatakan
19.00 Hambatan dan tidur pola tidur
lingkungan berubah
O: Pasien
tampak gelisah

Keperawatan
Rabu,06-10- Pola Napas -Monitor pola S: Pasien Alifia
sesak nafas
O: Pasien
sudah tidak
cemas
asupan mengatakan
2000ml/hari 2 liter
O: Pasien
terlihat
meminum air
Rabu,06-10- Nyeri Akut b.d - Identifikasi S: Pasien Alifia
kaki
Q: Tertekan
R: Dibagian
kaki
S: Skalanya 2
T: Bertahap
O: Pasien
sudah tak
- Jelaskan tampak gelisah
strategi S: Pasien
meredakan memahami
nyeri tekhnik
relaksasi
O: Pasien
melakukan
tekhnik napas
dalam saat
nyeri
Rabu,06-10- Gangguan pola - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 tidur b.d pola aktivitas mengatakan
17.00 hambatan dan tidur pola tidur
lingkungan berubah
O: Pasien
tampak gelisah
F. EVALUASI
Keperawatan
Senin,04- Pola Napas Tidak S: Pasien mengatakan sesak nafas Alifia
10-2021 Efektif b.d O: Kebutuhan Umum cukup
14.00 Kecemasan - TD: 119/83 mmHg
- RR: 25x/menit
- N: 113x/menit
- S: 36°C
A: Pola Nafas Tidak Efektif
Senin,04- Nyeri Akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri Alifia
10-2021 pencedera fisiologis berkurang
16.00 O: Kebutuhan Umum cukup
- TD: 110/83 mmHg
- RR: 23x/menit
- N: 100x/menit
- S: 36°C
A: Nyeri Akut
P: Lanjutkan
Senin,04- Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit Alifia

10-2021 b.d hambatan mengatur pola tidur
20.00 lingkungan O: Kebutuhan umum cukup
- TD: 120/65 mmHg
- RR: 22x/menit
- N: 93x/menit
- S: 36°C
A: Gangguan pola tidur
P: Berikan lingkungan yang
nyaman

Keperawatan
Selasa,05- Pola Napas Tidak S: Pasien mengatakan sesak nafas Alifia
10-2021 Efektif b.d berkurang
14.00 Kecemasan O: Kebutuhan Umum cukup
- TD: 119/83 mmHg
- RR: 21x/menit
- N: 93x/menit
- S: 36,7°C
P: Terapi tetap
Selasa,05- Nyeri Akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri Alifia
- TD: 120/65 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 93x/menit
- S: 36°C
A: Nyeri Akut
P: Diharapkan Nyeri hilang atau
berkurang
Selasa,05- Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit Alifia

- TD: 119/80 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,2°C
nyaman

Keperawatan
Rabu,06-10- Pola Napas Tidak S: Pasien mengatakan sesak nafas Alifia
2021 Efektif b.d hilang
- TD: 140/70 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,°C
P: Terapi lanjut
Rabu,06-10- Nyeri Akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri Alifia
2021 pencedera fisiologis berkurang
- TD: 140/73 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 96x/menit
- S: 36°C
A: Nyeri Akut
berkurang
Rabu, 06- Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit Alifia
- TD: 119/80 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,2°C
nyaman
LAPORAN
UJIAN KLINIK KEPERAWATAN DASAR
SEMESTER III PRODI D3 KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
ALIFIA NOOR AISYAH RANNA
(40902000005)
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
2021
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama: Tn.S
Umur: 47 Tahun
Agama: Islam
Suku: Jawa
Pendidikan terakhir: SMP
Pekerjaan: Swasta
Diagnosa medis: Diabetes Melitus
Tanggal & jam masuk: 4 Oktober 2021
Nama: Ny. H
Umur: 44
Agama: Islam
Hubungan dengan Pasien: Istri
Awal mula pasien mengalami sesak nafas dan kontrol dengan dr.Anna,
kemudian disuruh dr.Anna rawat inap
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit Diabetes melitus
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat
d. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan obat
e. Imunisasi

Laki- Laki
Perempuan
Pasien yang dirawat

Kebersihan rumah dan lingkungan nyaman, ventilasi udara ada, pintu depan
dan belakang
Pasien mengatakan rumahnya dekat dengan pantai, banyak sampah di
lingkungan sekitar, sering terjadi banjir rob
Pasien mengatakan kalau menjaga kesehatan itu sangatlah penting
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya
Pasien mengatakan upaya yang dilakukan sering kontrol dengan dokter dan
memakan makanan yang bergizi dan seimbang
Pasien mengatakan sebelum makan diberikan suntikan insulin
e. Kebiasaan hidup
mengonsumsi kopi, dan untuk saat ini jarang berolahraga
Pasien mengatakan terdaftar di Asuransi dan keadaan lingkungan rumah
pasien
Dekat dengan pantai, banyak sampah disekitar, dan sering terjadi banjir rob
2. Pola Eliminasi
a. Pola BAB
b. Pola BAK :
Kemampuan 1
0 2
perawatan diri 3 4
Makan dan minum √
Mandi, BAB, BAK √

Berpakaian √
Berpindahan √
Keterangan :
0: Dibantu sebagian
1: Alat bantu
2: Dibantu sebagian
4: Sendiri/ Mandiri
- Kebiasaan tidur
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidur cukup dari jam 21.00-04.30 Saat
sakit: Pasien mengatakan pola tidur mengalami perubahan (dirumah
sakit)
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Diet khusus
Pasien mengatakan tidak ada diet khusus
d. Nafsu makan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan nafsu makan pasien normal
Saat sakit: Pasien mengatakan nafsu makan pasien sedikit menurun
(dirumah sakit)
e. Muntah
f. BB naik turun
Sebelum sakit: Pasien mengatakan bb 90kg
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan

masih baik.

a. Persepsi diri
b. Status emosi
c. Konsep diri
umumnya.
akan segera baik.

Pasien selalu mengatakan selalu tenang dalam menghadapi masalah. Pasien
mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karena
dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang dialaminya akan baik-baik
saja dan pasien selalu mendiskusinya setiap masalah yang dialaminya bersama
keluarga terutama istri.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah menikah dan dikaruniai 2 buah hati.
Pasien tidak mengalami gangguan pada alat genitalnya dan juga tidakmenderita
penyakit kelamin.

Pasien berperan sebagai suami dan bapak. Kemampuan pasien dalam
berkomunikasi dan berhubungan dengan keluarga sangat baik. Jika pasien
mempunyai masalah selalu membicarakan dengan istri maupun keluarga.

Pasien mengatakan tidak ada perbedaan keyakinan yang bertentangan dengan
kesehatan.

3. Vital sign
a. Suhu Tubuh: 36,6 °C
b. Tekanan Darah:140/73 mmHg
d. Nadi: 95x/menit
4. Kepala
Bentuk kepala bulat normal,warna rambut hitam dan bersih juga tidak ada
benjolan
5. Mata
Kemampuan mata sedikit terhambat dikarenakan pasien menggunakan kacamata
untuk membaca
6. Hidung
Simetris, tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak ada secret, fungsi
7. Telinga
SImetris, telinga bersih, pendengaran normal tidak ada alat bantu untuk

tidak ada nyeri telan, tidak ada kesulitan mengunyah/menelan, trakhea ditengah
simetris, tidak ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Cara
berbicara pasien jelas dan dapat diterima oleh pendengar
9. Dada
a. Jantung
b. Paru-paru
Perkusi : Sonor
10. Abdomen
11. Genetalia
dengan baik
13. Kulit
kembali di <2 detik
14. Data Penunjang:

1. Pemeriksaan laborat tanggal 04-10-2021
HEMATOLOGI
Hematokrit L 26.3 33.0-45.0 %
Golongan O/Positif
Darah/Rh
KIMIA KLINIK

Ureum 13 10-50 mg/dL
Creatinin 1.09 0.70-1.30 mg/dL

Natrium (Na) L 132.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.30 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) H 110.0 95-105 mmol/L
Pemeriksaan laborat tanggal 05-10-2021
HEMATOLOGI
Hematokrit L 22.6 33.0-45.0 %
Leukosit L 2.99 3.80-10.60 ribu/uL
Trombosit L 131 150-440 ribu/uL
Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil % 1.7 1.0-3.0 %
Basofil % 0.3 0-1 %
Neutrofil % L 49.5 50-70 %
Limfosit % 35.1 25-40 %
Monosit % H 13.4 2-8 %
IG % 0.0 %
Netrofil 1.4
Limfosit
Ratio
Absolute 1050 /uL
Limfosit
Count
Index Eritrosit

MCV L 71.1 80.0-100.0 fL
MCH L 19.2 26.0-34.0 Pg
MCHC H 27.0 32.0-36.0 g/dL
LED

RADIOLOGI TORAKS
Dibandingkan dengan foto tanggal 20/9/2021
Konfigurasi jantung masih sama, tak tampak kordiomegali
Corakan vasculer tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat
Fissura minor tebal
Efusi pleura kanan relatif masih sama
b. Diit:
Nasi tim
BB sebelum sakit: 90 kg
BB saat sakit: 70 kg
c. Therapy:
a. RL 10 Tpm
b. Levofloxacim 1x1 (iv)
c. Humalog 3x8 cc
d. Lantus 1x1
e. Azitromicin 1x500
f. Digoxin 2x1
g. Symbicort 3x2
h. Urinter 2x1
B. ANALISA DATA
Senin,04- Ds: Pasien mengatakan Pola nafas Kecemasan Alifia
10-2021 sesak nafas tidak efektif
14.00 Do: Pasien terlihat (D.0005)
cemas
S: 36
TD: 140/73 mmhg
N: 95x/menit
Skala nyeri: 5
RR: 25x/menit
Senin,04- Ds: Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera Alifia
10-2021 nyeri (D.0077) fisiologis
16.00 Do: Pasien terlihat
S: 36
SpO2: 96%
Skala Nyeri: 5
TD: 140/73
N: 96x/menit
Senin,04- Ds: Pasien mengatakan Gangguan Hambatan Alifia
10-2021 susah mengatur pola Pola Tidur lingkungan,
20.00 tidur (D.0055) Kurang privasi
Do: Pasien terlihat
kuurang nyaman
dengan lingkungan
S: 36
Skala Nyeri: 4
N: 95x/menit

Senin,04- 1.Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Kecemasan Alifia
10-2021
14.00
Senin,04- 2.Nyeri Akut behubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis Alifia
10-2021
16.00
Senin,04- 3.Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Hambatan Alifia
10-2021 lingkungan, kurang privasi
20.00
Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD
Keperawatan Kriteria hasil
Senin,04- Pola Napas Setelah Manajemen Jalan Napas Alifi
10-2021 Tidak Efektif dilakukan Observasi: a
14.00 b.d tindakan - Monitor pola napas
Kecemasan keperawatan - Monitor bunyi napas
selama 3x24 jam Tarapeutik::
di harapkan pola - Pertahankan
nafas dengan kepatenan jalan
kriteria hasil: napas
3. Sudah Edukasi:
tidak - Anjurkan asupan
sesak cairan 2000ml/hari
nafas Kolaborasi:
4. Cemas - Kolaborasi
berkurang pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Senin,04- Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri Alifi
10-2021 b.d Agen dilakukan Observasi: a
16.00 pencedera tindakan - Identifikasi skala
fisiologis keperawatan nyeri
di harapkan nyeri yang memperberat
berkurang dan memperingan
nyeri
Tarapeutik:
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian
Senin,04- Gangguan Setelah Dukungan Tidur Alifi

10-2021 Pola Tidur b.d dilakukan Observasi: a
20.00 Hambatan tindakan - Identifikasi pola
lingkungan keperawatan aktivitas dan tidur
di harapkan pola pengganggu tidur
tidur teratur Tarapeutik:
diserati dengan: - Tetapkan jadwal
6. Tidak ada rutin
keluhan - Lakukan prosedur
susah untuk meningkatkan
tidur kenyamanan
Edukasi:
- Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan
menghindari
makanan/ minuman
yang mengganggu
tidur
E. IMPLEMETASI
Keperawatan
Senin,04-10- Pola Napas -Monitor pola S: Pasien Alifia
14.00 b.d Kecemasan sesak nafas
berkurang
O: Pasien
sudah mulai
tidak cemas
- Anjurkan S: Pasien Alifia
asupan cairan mengatakan
2000ml/hari minum air 1,5-
2 liter
O: Pasien
terlihat
meminum
asupan air
cukup
Senin,04-10- Nyeri Akut b.d - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Agen pencedea skala nyeri mengatakan
16.00 fisiologis nyeri
P: Nyeri di
kaki
Q: Tertekan
R: Dibagian
kaki
S: Skalanya 5
T: Bertahap
O: Pasien
tampak gelisah
- Jelaskan S: Pasien
strategi memahami
meredakan tekhnik
nyeri relaksasi
O: Pasien
melakukan
tekhnik napas
dalam saat
nyeri
Senin,04-10- Gangguan Pola - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Tidur b.d pola mengatakan
20.00 Hambatan aktivitas dan pola tidur
lingkungan tidur berubah
O: Pasien
tampak gelisah

Keperawatan
Selasa,05-10- Pola Napas -Monitor pola S: Pasien Alifia
sesak nafas
O: Pasien
sudah tidak
cemas
asupan mengatakan
2000ml/hari 2 liter
O: Pasien
terlihat
meminum air
Selasa, 05-10- Nyeri Akut b.d - Identifikasi S: Pasien Alifia
kaki
Q: Tertekan
R: Dibagian
kaki
S: Skalanya 4
T: Bertahap
O: Pasien
sudah tak
- Jelaskan
strategi tampak gelisah
meredakan S: Pasien
nyeri memahami
tekhnik
relaksasi
O: Pasien
melakukan
tekhnik napas
dalam saat
nyeri
Selasa, 05-10- Gangguan Pola - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 Tidur b.d pola aktivitas mengatakan
19.00 Hambatan dan tidur pola tidur
lingkungan berubah
O: Pasien
tampak gelisah
Keperawatan
Rabu,06-10- Pola Napas -Monitor pola S: Pasien Alifia
sesak nafas
O: Pasien
sudah tidak
cemas
asupan mengatakan
2000ml/hari 2 liter
O: Pasien
terlihat
meminum air
Rabu,06-10- Nyeri Akut b.d - Identifikasi S: Pasien Alifia
kaki
Q: Tertekan
R: Dibagian
kaki
S: Skalanya 2
T: Bertahap
O: Pasien
sudah tak
tampak gelisah
- Jelaskan S: Pasien
strategi memahami
meredakan tekhnik
nyeri relaksasi
O: Pasien
melakukan
tekhnik napas
dalam saat
nyeri
Rabu,06-10- Gangguan pola - Identifikasi S: Pasien Alifia
2021 tidur b.d pola aktivitas mengatakan
17.00 hambatan dan tidur pola tidur
lingkungan berubah
O: Pasien
tampak gelisah
F. EVALUASI
Keperawatan
Senin,04- Pola Napas Tidak S: Pasien mengatakan sesak nafas Alifia
10-2021 Efektif b.d O: Kebutuhan Umum cukup
14.00 Kecemasan - TD: 119/83 mmHg
- RR: 25x/menit
- N: 113x/menit
- S: 36°C
Senin,04- Nyeri Akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri Alifia
- TD: 110/83 mmHg
- RR: 23x/menit
- N: 100x/menit
- S: 36°C
A: Nyeri Akut
P: Lanjutkan
Senin,04- Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit Alifia

- TD: 120/65 mmHg
- RR: 22x/menit
- N: 93x/menit
- S: 36°C
nyaman

Keperawatan
Selasa,05- Pola Napas Tidak S: Pasien mengatakan sesak nafas Alifia
10-2021 Efektif b.d berkurang
- TD: 119/83 mmHg
- RR: 21x/menit
- N: 93x/menit
- S: 36,7°C
P: Terapi tetap
Selasa,05- Nyeri Akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri Alifia
- TD: 120/65 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 93x/menit
- S: 36°C
A: Nyeri Akut
berkurang
Selasa,05- Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit Alifia

- TD: 119/80 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,2°C
nyaman

Keperawatan
Rabu,06-10- Pola Napas Tidak S: Pasien mengatakan sesak nafas Alifia
2021 Efektif b.d hilang
- TD: 140/70 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,°C
P: Terapi lanjut
Rabu,06-10- Nyeri Akut b.d Agen S: Pasien mengatakan nyeri Alifia
2021 pencedera fisiologis berkurang
- TD: 140/73 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 96x/menit
- S: 36°C
A: Nyeri Akut
berkurang
Rabu, 06- Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit Alifia
- TD: 119/80 mmHg
- RR: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,2°C
nyaman
WIN
LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL
Disusun Oleh:
40902000005
2021
A
5M
pendidiW
2. Rwayst penyaklt seksrang
4. Diagnose Medls pade s•at MI+SdanPemedkrean panunJang Y•ng ”

aiiak«l +n jinfemaalun ‹entany p+r«erIksaan pe••N••s dan
keslmpulan hadlnys sarta tindakan ya'18 t*lah dilakukan dari M
same henpengambilan pasTgns T harus @IoI¥¥R}
Anelisa Dcts tMiiiinrsl * Ijiagnosa Kepers* u1•^)
Evalead
T*mg@
, ‹ue'•y".. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ’ ””””
w oro..:j...P.7.’.!’f"...
......’..*.!*....... ” ’
2. Piwayat penya kit seka M ng
men Ar.°.9 fi.°.?.°.,. ).°.*!*.?.S.°...*. .NJ.°.9..°...ñ.*.E..*..°... *

xoxiux o•u eaiaim•i z oi•sa°•• ^’e*""°*°!
oo: Bum'°°°""
Imp«m‹n‹*i :Membe Wpq
LAPORAN PENDAHULUAN
ELIMINASI
Disusun Oleh:
40902000005
2021
LAPORAN PENDAHULUAN
OKSIGENASI
Disusun Oleh:
40902000005
2021
.*.°.*.9. !° .i. ..?°L* *..
Y,yogi r»o#An
wdok hobr,
' Co +dan T›Wrohot tide
O’• @uflen nv@qy g (,’ oC,WNl"j'V.

cmm6pAr Por4‹er°xo › z,zoo ’9 cf«¿
F u bz1•m}*°'aR°'.
Tnrer«enoF
„s•,,=•: ,*° ! ' ' °/3°mmw
LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS
Disusun Oleh:
40902000005
2021
PATHWAY PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
Kerusakan sel α dan β pankreas Diabetes Melitus: Penyakit

yang ditandai dengan terjadinya
hiperglikemia dan gangguan
metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang
Kegagalan Produksi dihubungkan dengan
Produksi glukagon berlebih kekurangan secara absolut atau
relatif dari kerja atau sekresi
Risiko insulin
kekurangan Meningkatkan Produksi gula
volume cairan Gula darah dari lemak
dan protein
Osmolaritas
meningkat
Membuang
Fatique
Massa tubuh
Poliuri Polidipsi Poliphagi
Berat badan
turun ↓
BB turun Peningkatan gula darah
kronik
Risiko kekurangan
nutrisi
Small vessel disease Arterosklerosis

Diabetik Gangguan
fungsi imun
Hipertensi,
- Berkurang Peningkatan kadar
sensasi. LDL Infeksi, Gangguan
- neuropati penyembuhan luka
Suplai darah ↓
nekrosis Kerusakan
Gangguan perfusi integritas kulit
jaringan
Pembedahan: amputasi
Nyeri Intoleransi aktivitas

LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI
Disusun Oleh:
40902000005
2021
Elastisitas , arteriosklerosis
Hipertensi adalah suatu hipertens

kondisi ketika seseorang
mengalami peningkatan
tekanan darah di atas Kerusakan vaskuler pembuluh Perubahan status Krisis
normal atau kronis dalam kesehatan situasional
waktu yang lama
Perubahan struktur
(Saraswati,2009)
Ansietas
Koping
Penyumbatan pembuluh darah individu tidak
efektif
vasokonstriksi
Gangguan sirkulasi
otak ginjal Pembuluh darah

Retina
Resistensi Suplai O2 Vasokonstriksi sistemik

pembuluh otak pembuluh koroner Spasme
darah otak menurun darah ginjal arteriole
vasokonstriksi
Iskemi
Blood flow diplopia
Nyeri miocard
sinkop aliran darah
kepala Afterload
menurun meningkat
Nyeri dada Resti injuri

Gangguan
perfusi Respon RAA Fatique
Risiko
jaringan
tinggi
penurunan
Rangsang curah
Intoleransi
aldosteron jantung
aktifitas
Retensi Na Perubahan Dipsnea,ortop Paparan informasi
suplai darah ke nea,takikardi kurang ( mis
paru interpretasi)
edema
Pola nafas
tidak efektif Kurang
Kelebihan
pengetahuan
volume cairan
“ ’xepera+at.n, psi o natal j-raa ef**fir ° " ’” "
: p•g* mcnjohohon WA°* Nohaf **'*'w°"$

..?................--.’”””””””””
WTo*w
ADL BAITUSSALAM 2
***VAR *!^*AhSEHARbH ( ))
” "’ Cont’ Boros ‹navy
Oj.OO jo
'°’ °° io
’’'!’ O V/
* , ip &o^n co,m» +*yr
" ‹T•OO
" §.°" w°
U. m ronA o o• ^&r
D i .oo
Mengetahui Pemt,imbing j•;jiyiy

ADL BAITUNNISA 1
'To Moo' #sy^h |6•no
Tr.Mss
ADL BAITUL IZZAH 2
” ’” " ”!°"8 fvrvo'e#

PKKD Dasar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKKD Dasar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ALIFIA NOOR AISYAH RANNA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

Kenyamanan dipandang secara holistik yang mencakup 4 aspek :

1. Fisik b.d sensasi tubuh.

2. Sosial b.d hubungan interpersonal, keluarga, sosial.

4. Lingkungan (latar belakang pengalaman eksternal manusia : cahaya, bunyi, temperatur,

1. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

P = paliatif/profokatif yaitu yang meningkatkan atau mengurangi nyeri

Q = Qualitas/Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi

R = Regio/tempat yakni lokasi sumber dan penyebarannya

S = Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang nila

T = Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan berlangsung

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)

6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :

Kondisi Klinis Terkait

 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Tingkat Ansietas ( L.09093)

 Verbalisasi kebingungan menurun skala 5

Nama : An. DFS

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Belum bekerja

Suku/ bangsa : Jawa

Alamat : Ds Rejosari Rt 03 Rw 03, Kec Kangkung, Kendal

Diagnosa Medis : UDT Kanan

Tanggal Masuk : 30 September 2021

Jam Masuk : 13:30 WIB

b. Identitas Penanggung jawab

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ds Rejosari Rt 03 Rw 03, Kec Kangkung, Kendal

Hubungan dengan pasien : Ibu

3. Riwayat kesehatan lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga

Makan dan minum √ 0 : Mandiri

Mandi √ 1 : Alat bantu

Berpakaian √ 2 : Dibantu orang lain

Berhajat √ 3 : Dibantu orang lain dan alat.

Berpindah √ 4 : Tergantung total

Makan dan minum √ 0 : Mandiri

Mandi √ 1 : Alat bantu

Berpakaian √ 2 : Dibantu orang lain

Berhajat √ 3 : Dibantu orang lain dan alat.

Berpindah √ 4 : Tergantung total

Auskultasi : bising usus normal 12 x per menit

Tangan kanan √ 1. Tidak dapat bergerak

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Golongan Darah/Rh B/Positif

Elektrolit (Na, K, Cl)

RL 18 Tpm, Ketorolax 15 mg/ 12 jam intravena, Tablet Paracetamol 3 x 200 mg,

1 Nyeri akut Mengidentifikasi lokasi, DS : Ibu pasien mengatakan nyeri

1 Nyeri akut b.d Mengidentifikasi faktor DS : Ibu pasien mengatakan nyeri

2. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

a. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan (Tindakan operasi)

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

Tim Pokja.2016.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostic.

Tim Pokja.2016.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostic.

Tim Pokja.2016.Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostic.

DENGAN NYERI AKUT PADA Nn.L