Anda di halaman 1dari 5

CONFIDENTIAL

HRD084-AKK

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN


(Application Form) Insert Your Photo
Here
(isilah Form ini dengan data yang benar dan Lengkap)
(Please fill out this form correctly and completely)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap No KTP


(Full Name) ISMAIL AJI (ID Number) 3305103010960002

Tempat lahir KEBUMEN Tanggal lahir 30-Oct-96


(Place of Birth) (Date of birth)

Jenis Kelamin Agama


(Gender) MALE (Religion) ISLAM

Kewarganegaraan INDONESIAN Status Pernikahan SINGLE


(Nationality) (Marital Status)

Telepon & HP Alamat E-mail


(Phone & Mobile) 085643711256 (E-mail Address)
ismailaji3001@gmail.com

Facebook Instagram

Twitter Linkedin

Alamat Sesuai KTP Kelurahan /Desa


(ID Card Address ) SUDAGARAN RT 004 RW 004 (Urban Vilage) KUTOWINANGUN

Kecamatan KUTOWINANGUN Provinsi JAWA TENGAH Kode Pos 54393


(Sub District) (Province) (Post Code)

Alamat Domisili Kelurahan /Desa


(Domicile Full Address)
SUDAGARAN RT 004 RW 004 (Urban Vilage) KUTOWINANGUN

Kecamatan KUTOWINANGUN Provinsi JAWA TENGAH Kode Pos 54393


(Sub District) (Province) (Post Code)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga termasuk anda


(please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone Number)

Ayah Sardju MALE Kebumen 14-Apr-35 S1 TIDAK BEKERJA


(Father)

Ibu
(Mother) Siti Umiyati FEMALE Kebumen 10-Oct-55 SMU TIDAK BEKERJA 082135276420

Anak ke 1 Ismail Aji MALE Kebumen 30-Oct-96 S2 PELAJAR 085643711256


(1st Sibling)

Anak ke 2
(2nd Sibling)

Anak ke 3
(3th Sibling)

Anak ke 4
(4th Sibling)

Anak ke 5
(5th Sibling)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/filled by HR)

Copy KTP Copy SIM .....….. Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian
Pas Foto Terbaru Copy ijazah dan Transkrip Nilai Copy Sertifikasi Copy Surat Referensi Kerja

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020


CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

Data Tanggungan (Suami/Istri/Anak)


(Dependent Data of Husband/Wife/Children) :

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone number)

Suami/Istri
(Husband/Wife)

Anak ke 1
(1st Child)

Anak ke 2
(2nd Child)

Anak ke 3
(3th Child)

Anak ke 4
(4th Child)

Anak ke 5
(5th Child)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Start Date) (End Date) (Major) (CGPA)

Sekolah Menengah Atas


(High School) SMAN 1 Kutowinangun 11-Jul-11 20-May-14 Social 7.7

D3/D4
(Diploma)

S1
(Bachelor Degree) Stikes Muhammadiyah Gombong 14-Sep-14 28-Oct-18 Keperawatan 3.79

S2 Universitas Gadjah Mada 28-Jul-19 9-Aug-21 Managemen 3


(Master Degree)

S3
(Doctorate Degree)

Jelaskan mengapa Anda memilih jurusan Anda


(Please describe why did you choose your major) :

Alasan saya memilih jurusan keperawatan karena saya tertarik dengan ilmu kesehatan dan ingin membantu banyak orang, namun seiring berjalannya waktu saya
berpikir dengan menjadi seorang leader saya dapat menjadikan suatu institusi menjadi lebih baik lagi sehingga saya melanjutkan S2 manajemen

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR


NO (Organization Name) (Title in Organization) (Start Date) (End Date)

1 Pramuka Bagian sarpras 18-Nov-12 7-Nov-13

2 Pusat Informasi dan Konseling Kepala bidang NAPZA 25-Feb-16 15-Mar-17

3 Forum Bahasa Anggota 16-Jan-15 23-Sep-17

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020


CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR PERINGKAT


(Training & Course) (Held by) (Start Date) (End Date) (Grade)

1 HRD Basic Platinum Skills 26-Apr-21 2-May-21 LULUS

VI. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(Please write down your experience from the most recent job) :

PENGALAMAN KERJA I

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)


(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung


(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini atau yang terakhir


(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020


CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

PENGALAMAN KERJA II

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)


(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung


(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PENGALAMAN KERJA III

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)


(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung


(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020


CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

VII. LAIN-LAIN (OTHERS)

PERTANYAAN JAWABAN
NO (QUESTION) (ANSWER)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? Belum pernah
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
2 (Do you apply for other jobs? Please mention the company & the position you applied for) Admin Gudang

3 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? Bersedia


(Are you willing to be assigned out of city?)

4 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? Bersedia
(Are you willing to be located throughout Indonesia?)

Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?
5 (Please describe any kind of jobs that suitable for you?) Administratif dan bisa membuat perubahan

Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
6 (Please describe any kind of jobs that not suitable for you?) Design, coding

7 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? Secepatnya


(When would you available to start work?)

8 Berapa besar gaji yang anda harapkan? 2.000.000 - 3.000.000


(Please mention your expected salary)

Jelaskan tentang diri Anda


(Please Describe yourself) :

Saya tipe learning by doing, bersemangat membuat perubahan sesuai dengan evidence based, suka mengkaji suatu peristiwa, suka berteman dan bisa bekerja sama
dengan tim. Suka berdiskusi memberikan masukan untuk perubahan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I
understand that I shall be fully held the responsible)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

Anda mungkin juga menyukai