Permohonan Izin Bejalar EDIT

Sungai Penuh, April 2021
Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Bapak Bupati Kerinci
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Sumber daya Manusia
Daerah Kab. Kerinci
Di –
Sungai Penuh
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SONA AGUSTIO PUTRA, S.T
NIP : 19900830 201903 1 004
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Jabatan : Fungsional Umum
Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Kerinci
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan SK izin belajar pada

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Kabupaten
Kerinci.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil yang telah dilegalisir
2. Foto Copy SK Terakhir yang telah dilegalisir
3. Foto Copy SKP 2 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan tidak mengganggu jam kedinasan
5. Surat Pernyataan Kesediaan menanggung biaya sendiri
6. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
7. Surat rekomendasi/ persetujuan dari atasan, dan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenaannya diucapkan

terima kasih.
Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Yang Menyatakan
Rakyat Kabupaten Kerinci
MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Penata Tingkat I IV/b NIP. 19900830 201903 1 004
NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19900830 201903 1 004
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menanggung seluruh biaya

selama mengikuti pendidikan pada Program Magister Teknik Sipil Universitas Bung
Hatta Padang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :

NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU TUGAS POKOK KEDINASAN

NIP : 19900830 201903 1 004
Dengan ini menyatakan bahwa Pendidikan yang saya tempuh pada

program Magister Teknik Sipil Universitas Bung Hatta Padang tidak mengganggu
tugas kedinasan sehari-hari sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) di Pemerintah
Kabupaten Kerinci.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa
Mengetahui :

NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

NIP : 19900830 201903 1 004
Sehubungan pendidikan yang saya laksanakan dengan Izin Belajar pada

Program Magister Teknik Sipil Universitas Bung Hatta Padang, bersama ini saya
nyatakan bahwa tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah ke dalam pangkat yang
lebih tinggi kecuali terdapat formasi yang mengizinkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa

Mengetahui :

NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT PERSETUJUAN ATASAN
NOMOR : 620/ /IV/DPUPR/2021
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci,

menerangkan Bahwa :

NIP : 19900830 201903 1 004
Dengan ini menyetujui bahwa yang bersangkutan diatas untuk mengikuti perkuliahan
Magister Teknik Sipil Universitas Bung Hatta padang tahun Ajaran 2020/2021.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat
Kabupaten Kerinci
MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T

Penata Tingkat I IV/b
NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT KETERANGAN

menerangkan Bahwa :

NIP : 19900830 201903 1 004
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan masih aktif sebagai Aparatur Sipil
Negara di Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci, kemudian Tidak
sedang menjalani pemberhentian sebagai Aparatur Sipil Negara.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Kerinci

NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT KETERANGAN

menerangkan Bahwa :

NIP : 19900830 201903 1 004
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan masih aktif sebagai Aparatur Sipil
Negara di Bagian Tata Pemerintahan Setda Kabupaten Kerinci, dan Tidak Pernah Melanggar
Kode Etik Aparatur Sipil Negara Tingkat Sedang Atau Berat.
mestinya.

Kabupaten Kerinci

NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT KETERANGAN

menerangkan Bahwa :

NIP : 19900830 201903 1 004
Program Pendidikan yang ditempuh bersangkutan dapat mendukung pelaksanaan

tugas Jabatan dan sesuai kebutuhan pada Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Kabupaten Kerinci.
mestinya.

Kabupaten Kerinci

NIP. 19741120 200003 2 006
SURAT KETERANGAN

menerangkan Bahwa :

NIP : 19900830 201903 1 004
Yang bersangkutan merupakan Aparatur Sipil Negara pada Dinas Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci, dan telah memiliki masa kerja lebih dari 1 (satu)
tahun sebagai Aparatur Sipil Negara Pada Pemerintah Kabupaten Kerinci.
mestinya.

Kabupaten Kerinci

NIP. 19741120 200003 2 006

Permohonan Izin Bejalar EDIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Izin Bejalar EDIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sungai Penuh, April 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan SK izin belajar pada

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenaannya diucapkan

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menanggung seluruh biaya

Sungai Penuh, April 2021

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa Pendidikan yang saya tempuh pada

Sungai Penuh, April 2021

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sehubungan pendidikan yang saya laksanakan dengan Izin Belajar pada

Sungai Penuh, April 2021

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci,

Nama : SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci,

Nama : SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci,

Nama : SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci,

Nama : SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Program Pendidikan yang ditempuh bersangkutan dapat mendukung pelaksanaan

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Kerinci,

Nama : SONA AGUSTIO PUTRA, S.T

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

MAYA NOVERY HANDAYANI, S.T

Anda mungkin juga menyukai